Standardvalg ved alvorlig infektion med methicillinresistente stafylokokker, koagulasenegative stafylokokker på fremmedlegememateriale og ampicillinresistente enterokokker. Drabet af bakterierne er langsomt, og koncentrationsintervallet er snævert, hvilket gør, at behandlingen står og falder med dosering efter kropsvægt og med koncentrationsstyring — ikke med en fast dosis. Peroralt vancomycin optages ikke og anvendes derfor udelukkende ved Clostridioides difficile-infektion i tarmen.
Handelsnavne: Vancocin
KONCENTRATIONSBESTEMMELSESNÆVERT TERAPEUTISK INDEKSKRÆVER OVERVÅGNING
VIGTIGT
Nefrotoksiciteten er dosisafhængig og øges kraftigt ved samtidig behandling med piperacillin/tazobactam eller et aminoglykosid. Følg kreatinin dagligt hos kritisk syge; dalværdier over 20 mg/l er den stærkeste enkeltstående prædiktor for akut nyreskade.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Støddosis ved svær infektion | 25–30 mg/kg iv efter den aktuelle kropsvægt | reduceres aldrig, heller ikke ved anuri |
| Vedligehold, normal nyrefunktion | 15–20 mg/kg iv × 3 (eller 1 g × 3) | højst 1 g × 3, indtil det første koncentrationssvar foreligger |
| MRSA-sepsis og endokarditis | 15–20 mg/kg iv × 3 med koncentrationsstyring | målværdi i den øvre del af intervallet |
| Clostridioides difficile, peroralt | 125 mg × 4 po i 10 døgn | 500 mg × 4 ved fulminant forløb |
| Infusionshastighed | højst 10 mg/minut, mindst 60 minutter pr. gram | styrer risikoen for infusionsreaktion |
Nedsat nyrefunktion
Støddosis gives altid ureduceret. Vedligeholdelsesdosis styres af koncentrationsbestemmelse frem for af et fast skema — vejledende startinterval er 15–20 mg/kg × 3 ved eGFR over 90 ml/min, × 2–3 ved eGFR 50–90 ml/min, 15 mg/kg × 1–2 ved eGFR 30–50 ml/min og 15 mg/kg hver 24. til hver 48. time ved eGFR 10–30 ml/min. Ved eGFR under 10 ml/min og ved intermitterende hæmodialyse gives dosis alene efter koncentrationsværdi, oftest i tilslutning til dialyse; halveringstiden er da 100–200 timer. Ved CRRT 1 g × 2 eller 15–20 mg/kg × 2 med daglig koncentrationsbestemmelse.
Nedsat leverfunktion
Ingen dosisjustering ved leversvigt.
Børn
Børn over 1 måned: 10–15 mg/kg hver 6. time, med koncentrationsstyring som hos voksne. Neonatal dosering afhænger af alderen og skal hentes fra den neonatale instruks.
Faldgrube
Undgå at tolke rødme og kløe under infusionen som penicillin- eller vancomycinallergi — red man syndrome er en direkte histaminfrigørelse, der skyldes infusionshastigheden, ikke en IgE-medieret reaktion. Løsningen er at sænke hastigheden til højst 10 mg/minut og give antihistamin, ikke at mærke patienten som allergisk og skifte præparat. Undgå også peroralt vancomycin ved systemisk infektion; det optages ikke.
Farmakokinetik
| t½ | 4–6 timer ved normal nyrefunktion |
|---|---|
| BIOTILGÆNGEL. | Ubetydelig peroralt — tilsigtet |
| Vd | 0,4–1 l/kg |
| PROTEINBINDING | 30–55 % |
| METABOLISME | Praktisk taget ingen |
| UDSKILLELSE | Renal, cirka 80–90 % uomdannet |
| PK/PD | AUC₂₄/MIC 400–600 |
| MÅLDALVÆRDI | 15–20 mg/l |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Infusionsrelateret rødme og kløe på krop og ansigt, flebitis, smagsforandring |
|---|---|
| 1–10 % | Stigende kreatinin, kvalme, kulderystelser, lægemiddeludløst feber, eosinofili |
| < 1 % | Akut nyreskade, ototoksicitet, neutropeni, DRESS og lineær IgA-dermatose |
Opfølgningsplan
| Dalværdi af S-vancomycin | før 3. dosis, derefter dagligt |
|---|---|
| Kreatinin og eGFR | dagligt ved samtidig nefrotoksisk behandling |
| Blodstatus | to gange om ugen |
| Hørelse og tinnitus | ved behandling længere end 2 uger |
Interaktionsbyrde
12 klinisk betydningsfulde. 0 kontraindicerede · 4 alvorlige · 8 moderate.
Piperacillin/tazobactam giver klart øget risiko for akut nyreskade — den vigtigste kombination at undgå eller overvåge tæt. Additiv nefro- og ototoksicitet med aminoglykosider, amphotericin B, ciclosporin og NSAID. Forstærker effekten af ikke-depolariserende muskelrelaksantia.
Lægemiddelform og pris
| Pulver til infusionsvæske 500 mg og 1000 mg | fortyndes og gives langsomt |
|---|---|
| Kapsel 125 mg og 250 mg | kun til Clostridioides difficile |
| Begrænsning | koncentrationsbestemmelse er obligatorisk ved parenteral behandling |