Det eneste anæstetikum, der både bedøver og stabiliserer kredsløbet — den indirekte sympatikusstimulation gør ketamin til førstevalg ved induktion hos den blødende, septiske eller på anden måde preload-afhængige patient, og bronkodilatationen gør det værdifuldt ved livstruende astma. Respirationsdriften og svælgreflekserne er hovedsagelig bevaret, hvilket er en forklaring, men aldrig en garanti. Det afgørende i praksis er at holde de tre dosisniveauer adskilt: analgesi, proceduresedation og induktion er forskellige lægemidler i den samme ampul.
EUFORISERENDE STOFTRE FORSKELLIGE DOSISNIVEAUERANBEFALET VED SHOCK
VIGTIGT
Den analgetiske dosis og induktionsdosis adskiller sig tifold — en forveksling giver utilsigtet dissociation, apnø og en ubeskyttet luftvej. Giv altid ketamin, hvor udstyr til ventilation er umiddelbart inden for rækkevidde.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Analgesi, subdissociativ dosis | 0,1–0,3 mg/kg iv langsomt over 5–10 min | hurtig injektion giver dysfori — fortynd og giv på pumpe |
| Proceduresedation | 1 mg/kg iv, alternativt 4 mg/kg im | im-vejen, når der ikke er iv-adgang, hos børn og hos agiterede |
| Induktion ved RSI | 1–2 mg/kg iv, 1 mg/kg ved udtalt shock | hos den katekolamintømte kan trykket alligevel falde |
| Svær astma eller status asthmaticus | 0,5–1 mg/kg iv, derefter 0,5–1 mg/kg/time | bronkodilaterende, som tillæg når inhalationer ikke er nok |
| Kontinuerlig smerteinfusion | 0,1–0,3 mg/kg/time | opioidbesparende ved svære eller opioidtolerante smerter |
Nedsat nyrefunktion
Ingen etableret dosisjustering. Metabolitten norketamin udskilles renalt og kan ophobes ved langvarig infusion og udtalt nyresvigt.
Nedsat leverfunktion
Metaboliseres via CYP3A4 og CYP2B6. Reducér dosis, og forlæng intervallerne ved udtalt leversvigt.
Børn
Proceduresedation 1–1,5 mg/kg iv eller 4 mg/kg im. Børn får sjældnere opvågningsreaktioner end voksne; laryngospasme er ualmindeligt, men den alvorligste risiko.
Faldgrube
Den gamle kontraindikation ved forhøjet intrakranielt tryk holder ikke: ketamin sænker ikke det cerebrale perfusionstryk, og ved samtidig shock er det snarere blodtryksfaldet efter propofol, der skader hjernen. Den fortsatte forsigtighed gælder ubehandlet svær hypertension, nyligt myokardieinfarkt og aortadissektion, hvor sympatikusstigningen er uønsket.
Farmakokinetik
| VIRKNINGSSTART | 30–60 s iv · 3–5 min im |
|---|---|
| VARIGHED | 5–15 min iv · 15–30 min im |
| BIOTILGÆNGEL. | 93 % im · 20–25 % po |
| Vd | 2–3 l/kg |
| t½ | 2–3 t |
| PROTEINBINDING | 25 % |
| METABOLISME | CYP3A4 og CYP2B6 til aktivt norketamin |
| UDSKILLELSE | Renalt som metabolitter |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Stigning i blodtryk og puls, nystagmus, spytflåd, kvalme |
|---|---|
| 1–10 % | Opvågningsreaktioner med livagtige drømme og agitation, dysfori, dobbeltsyn, øget muskeltonus |
| < 1 % | Laryngospasme, apnø ved hurtig injektion, takyarytmi, ketaminudløst cystitis ved misbrug |
Opfølgningsplan
| Respirationsmønster og saturation | kontinuerligt under og efter dosis |
|---|---|
| Blodtryk og puls | før dosis og hvert 5. minut under sedation |
| Sekret i luftvejen | løbende — sug klar, antikolinergikum ved behov |
| Opvågningsforløb | roligt miljø, minimal stimulation indtil patienten er orienteret |
Interaktionsbyrde
14 klinisk betydningsfulde. 0 kontraindicerede · 5 alvorlige · 9 moderate.
Benzodiazepiner og opioider forstærker sedationen og kan ophæve den bevarede respirationsdrift. CYP3A4-hæmmere forlænger effekten. Midazolam 1–2 mg iv dæmper opvågningsreaktioner, men gives bedst først, når de opstår, ikke rutinemæssigt til alle.
Lægemiddelform og pris
| Injektionsvæske 10 mg/ml | til iv bolus og infusion |
|---|---|
| Injektionsvæske 50 mg/ml | til intramuskulær dosis, lille volumen |
| Esketamin (Ketanest) 5 og 25 mg/ml | omtrent dobbelt potens — halvér dosis |