Potent NSAID med god effekt ved muskuloskeletale og postoperative smerter, men med den mest ugunstige kardiovaskulære profil i klassen — den øgede risiko for myokardieinfarkt, apopleksi og hjertesvigt svarer til den, man ser ved selektive COX-2-hæmmere, og optræder allerede ved doser under 100 mg/døgn og efter kort behandlingsvarighed. Peroralt diclofenac er derfor receptpligtigt efter skærpelsen 1. juni 2020, mens de kutane formuleringer fortsat er i håndkøb, fordi den systemiske eksponering er lav.
Handelsnavne: Voltaren
HØJEST KARDIOVASKULÆR RISIKO BLANDT NSAIDRECEPTPLIGTIGT SIDEN 2020
VIGTIGT
Kontraindiceret ved kendt iskæmisk hjertesygdom, cerebrovaskulær sygdom, perifer arteriesygdom og hjertesvigt NYHA II–IV. Dertil kommer hele NSAID-problematikken: ulcusblødning, akut nyresvigt hos den dehydrerede eller RAAS-behandlede patient, og kontraindikation fra graviditetsuge 20.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Akutte muskuloskeletale smerter, voksne | 50 mg × 2–3, højst 150 mg/døgn | kortest mulige behandlingsvarighed |
| Vedligeholdelsesbehandling ved artrose eller artritis | 75–100 mg/døgn fordelt på 2–3 doser | kun når et andet NSAID ikke har virket |
| Nyrestensanfald | 50 mg po eller 75 mg im | effektivt, men giv det ikke til den anuriske eller hypovolæme patient |
| Lokale smerter i overfladisk led eller muskel | Gel 1–2 % påført 3–4 gange dagligt | systemisk eksponering under 10 % — førstevalg, når det er nok |
| Patient med hjerte-kar-sygdom | Bør ikke gives | vælg naproxen eller ibuprofen i lav dosis, hvis et NSAID er nødvendigt |
Nedsat nyrefunktion
eGFR 30–60 ml/min: undgå det; er det nødvendigt, da laveste dosis med kontrol af kreatinin. eGFR < 30 ml/min: kontraindiceret.
Nedsat leverfunktion
Diclofenac giver oftere forhøjede transaminaser end andre NSAID. Kontrollér ALAT inden for 4–8 uger ved længere behandling. Kontraindiceret ved udtalt leversvigt.
Børn
Ved juvenil idiopatisk artritis fra 1-årsalderen 1–3 mg/kg/døgn fordelt på 2–3 doser. Bruges ikke som almindeligt smertestillende eller febernedsættende middel til børn.
Faldgrube
Diclofenac er ikke længere et rimeligt førstevalg blandt NSAID. Vælger man alligevel et NSAID til en patient med hjerte-kar-sygdom, er det naproxen eller ibuprofen i lav dosis, der gælder — diclofenac er netop det præparat, hvor risikoøgningen er størst, og den ses allerede efter nogle få dages behandling.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | 50 % po (udtalt first pass-metabolisme) |
|---|---|
| Vd | 0,12–0,17 l/kg |
| t½ | 1–2 t |
| PROTEINBINDING | > 99 % |
| METABOLISME | Hepatisk, hovedsagelig CYP2C9 |
| UDSKILLELSE | Renalt omtrent 65 %, biliært omtrent 35 % |
| VIRKNINGSSTART | 30 min po · 15–30 min im |
| VARIGHED | 6–8 t |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Dyspepsi, mavesmerter, kvalme, hovedpine |
|---|---|
| 1–10 % | Forhøjede transaminaser, svimmelhed, ødem, blodtryksstigning, hududslæt, kreatininstigning |
| < 1 % | Myokardieinfarkt og apopleksi, dekompenseret hjertesvigt, ulcus med blødning eller perforation, akut nyresvigt, hepatitis, Stevens-Johnsons syndrom |
Opfølgningsplan
| Kardiovaskulær anamnese og risikoprofil | før hver opstart — afgør, om præparatet må gives |
|---|---|
| ALAT | inden for 4–8 uger ved behandling ud over nogle få uger |
| Kreatinin og blodtryk | før opstart og efter 1–2 uger |
| Gastrointestinale symptomer og hæmoglobin | ved længere behandling |
Interaktionsbyrde
28 klinisk betydningsfulde. 3 kontraindicerede · 11 alvorlige · 14 moderate.
Triple whammy med ACE-hæmmer eller ARB og et diuretikum giver akut nyreskade. CYP2C9-hæmmere som fluconazol og voriconazol øger eksponeringen. Additiv blødningsrisiko med warfarin, DOAK, trombocythæmmere og SSRI. Kombination med et andet NSAID eller med acetylsalicylsyre i smertestillende dosis skal helt undgås.
Lægemiddelform og pris
| Enterotablet og depottablet | 25, 50, 75 og 100 mg |
|---|---|
| Gel til udvortes brug | 1 % og 2 % |
| Begrænsning | peroralt diclofenac er receptpligtigt efter skærpelsen 1. juni 2020; kutane formuleringer er fortsat i håndkøb |