Hæmmer K-vitamin-epoxidreduktase og dermed faktor II, VII, IX og X. Fortsat førstevalg ved mekanisk klapprotese og ved antifosfolipidsyndrom, hvor de direkte antikoagulantia har ringere eller uafprøvet effekt.
SNÆVERT TERAPEUTISK INDEKSINR-STYRET
VIGTIGT
Blødning er den dosisbegrænsende effekt. Risikoen er størst i de første behandlingsmåneder og ved INR over det terapeutiske interval.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Atrieflimren | Måldosis individuel, INR 2,0–3,0 | startdosis 5 mg, lavere hos ældre |
| Mekanisk aortaklap | INR 2,5–3,5 | skift ikke til DOAK |
| Venøs tromboemboli | INR 2,0–3,0 | overlap med LMWH i mindst 5 døgn |
| Antifosfolipidsyndrom | INR 2,0–3,0 (højere ved arteriel hændelse) | DOAK er ringere |
Nedsat nyrefunktion
Ingen dosisjustering, men blødningsrisikoen stiger ved nyresvigt.
Nedsat leverfunktion
Øget følsomhed — start lavt, og kontrollér INR tæt.
Børn
Sjældent; doseres af en pædiatrisk koagulationsenhed.
Faldgrube
Ved alvorlig blødning er K-vitamin ikke tilstrækkeligt — giv protrombinkomplekskoncentrat 25 E/kg sammen med K-vitamin 10 mg iv. Se [Lægemidler i den akutte situation](/procedures/lakemedel-i-akut-situation).
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | ~100 % |
|---|---|
| Vd | 0,14 l/kg |
| t½ | 20–60 t (S-warfarin 24–33 t) |
| PROTEINBINDING | 99 % |
| METABOLISME | CYP2C9, CYP3A4, CYP1A2 |
| UDSKILLELSE | Renalt som metabolitter |
| VIRKNINGSSTART | Fuld effekt efter 5–7 døgn |
| GENETIK | VKORC1 og CYP2C9 forklarer ~40 % af dosisvariationen |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Blå mærker, næseblødning, kraftig menstruation |
|---|---|
| 1–10 % | Gastrointestinal blødning, hæmaturi, hårtab |
| < 1 % | Intrakraniel blødning, kumarinnekrose, calcifylaksi |
Opfølgningsplan
| INR | hver 4. uge ved stabilt niveau |
|---|---|
| Blodstatus | ved blødningssymptomer |
| Medicingennemgang | ved hver ny ordination |
| Kostanamnese | ved uforklarede INR-udsving |
Interaktionsbyrde
107 klinisk betydningsfulde. 5 kontraindicerede · 48 alvorlige · 54 moderate.
Et af de mest interaktionstunge lægemidler overhovedet — antibiotika, amiodaron, NSAID og SSRI er de hyppigste.
Lægemiddelform og pris
| Kontrol (INR) | varetages i AK-ambulatorium |
|---|