Arbejdshesten blandt antikoagulantia i dansk hospitalsregi: subkutan dosering én gang dagligt, forudsigelig effekt og intet behov for rutinemæssig monitorering, hvilket gør, at den kan gives i hjemmet. Forskellen mellem profylaksedosis og behandlingsdosis er firdobbelt og udtrykkes i IE — en forveksling der er den hyppigste doseringsfejl. Til forskel fra ufraktioneret heparin udskilles dalteparin renalt, så ved eGFR under 30 ml/min akkumuleres effekten, og doseringen skal tilpasses eller præparatet skiftes.
Handelsnavne: Fragmin
RENALT AFHÆNGIGT
VIGTIGT
Spinal eller epidural punktur under igangværende behandling kan give spinalt hæmatom med varig lammelse — behandlingsdosis kræver mindst 24 timers pause før punktur eller fjernelse af kateter, profylaksedosis mindst 12 timer. Ved udtalt nyresvigt akkumuleres dalteparin, og blødningsrisikoen stiger, uden at det ses på APTT eller INR.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Tromboseprofylakse, medicinsk patient | 5 000 IE sc × 1 | 2 500 IE × 1 ved lav risiko eller vægt under 50 kg |
| Tromboseprofylakse, ortopædkirurgi | 5 000 IE sc aftenen før operationen, derefter 5 000 IE × 1 | alternativt 2 500 IE 1–2 t præoperativt og 2 500 IE 12 t senere |
| Venøs tromboemboli, behandling | 200 IE/kg sc × 1, maks. 18 000 IE/døgn | 100 IE/kg × 2 ved øget blødningsrisiko eller vægt over 90 kg |
| Cancerassocieret venøs tromboemboli | 200 IE/kg sc × 1 i 30 døgn, derefter 150 IE/kg × 1 måned 2–6 | dokumenteret bedre end warfarin ved aktiv cancer |
| Ustabil koronarsygdom | 120 IE/kg sc × 2, maks. 10 000 IE pr. dosis | kombineret med ASA, op til 8 døgn mens patienten afventer intervention |
Nedsat nyrefunktion
eGFR ≥ 30 ml/min: ingen justering. eGFR < 30 ml/min: behandlingsdosis bør reduceres, gives to gange dagligt af hensyn til en jævnere eksponering og styres efter anti-faktor Xa; ved eGFR < 20 ml/min eller dialyse er ufraktioneret heparin ofte det sikreste valg. Profylaksedosis kan kræve reduktion ved P-kreatinin over 150 μmol/l. Målniveau for anti-Xa ved behandlingsdosis: 0,5–1,5 IE/ml, målt 4 timer efter injektionen.
Nedsat leverfunktion
Ingen fastlagt dosisjustering. Leversvigt med koagulopati, trombocytopeni eller esofagusvaricer betyder øget blødningsrisiko og taler for lavere dosis samt hyppigere kontrol af blodstatus.
Børn
Anvendes til børn med vægtbaseret dosering og trinvis justering i spring på 25 IE/kg, indtil anti-Xa 0,5–1,0 IE/ml nås i prøve taget 4 timer efter injektionen. De mindste børn kræver højere dosis pr. kilo. Opstartes af børnekoagulationsenhed.
Faldgrube
Protamin giver kun delvis reversering af dalteparin — anti-Xa-aktiviteten ophæves med 25–50 % — så hos en patient, der kan få brug for hurtig og fuldstændig ophævelse af antikoagulationen, er ufraktioneret heparin det rigtige valg fra begyndelsen. Forveksl ikke profylaksedosis med behandlingsdosis: 5 000 IE til en patient på 80 kg med lungeemboli er en fjerdedel af det nødvendige, og den underbehandling opdages først ved recidiv. Giv ikke dalteparin til en patient med tidligere heparininduceret trombocytopeni — krydsreaktiviteten med ufraktioneret heparin er høj.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | ~90 % subkutant |
|---|---|
| Vd | 40–60 ml/kg |
| t½ | 3–4 t sc, 2 t iv — forlænget ved uræmi |
| MIDDELMOLVÆGT | ~6 000 dalton |
| ANTI-Xa/ANTI-IIa | ~2,7:1 |
| METABOLISME | Depolymerisering, ingen CYP-metabolisme |
| UDSKILLELSE | Renal |
| MAKSEFFEKT | 3–4 t efter subkutan injektion |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Blå mærker og hæmatom på injektionsstedet, smerte ved injektionen |
|---|---|
| 1–10 % | Blødning fra slimhinder, let trombocytopeni, forhøjede transaminaser, hyperkaliæmi |
| < 1 % | Heparininduceret trombocytopeni type II med trombose, spinalt eller epiduralt hæmatom, retroperitoneal blødning, hudnekrose, osteoporose ved langtidsbehandling, allergisk reaktion |
Opfølgningsplan
| Trombocytter | før opstart og derefter regelmæssigt ved behandlingsdosis — HIT dag 5–14 |
|---|---|
| Kreatinin og eGFR | før opstart og hver gang almentilstanden ændrer sig |
| Anti-faktor Xa 4 t efter dosis | ved eGFR < 30, svær overvægt, vægt under 45 kg, graviditet og hos børn |
| Hb og kliniske blødningstegn | ved hvert besøg under igangværende behandling |
Interaktionsbyrde
16 klinisk betydningsfulde. 2 kontraindicerede · 7 alvorlige · 7 moderate.
Additiv blødningsrisiko med trombocythæmmere, NSAID, trombolytika, DOAK, warfarin og højdosis dextran. Kaliumbesparende midler og ACE-hæmmere forstærker den aldosteronmedierede hyperkaliæmi. Ingen CYP-medierede interaktioner.
Lægemiddelform og pris
| Fyldt sprøjte | 2 500 / 5 000 / 7 500 / 10 000 / 12 500 / 15 000 / 18 000 IE |
|---|---|
| Hætteglas | 10 000 IE/ml og 25 000 IE/ml til vægtbaseret dosering |
| Antidot: protaminsulfat | 1 mg hæmmer 100 anti-Xa IE, men ophæver kun anti-Xa-aktiviteten med 25–50 % |