Er blevet førstevalg efter benzodiazepin ved status epilepticus og et af de mest anvendte vedligeholdelsespræparater, af to grunde: det har praktisk talt ingen interaktioner via cytokrom P450 og kan gives som intravenøs støddosis uden blodtryksfald eller EKG-overvågning. Næsten hele dosis udskilles renalt i uomdannet form, og det gør nyrefunktionen til den eneste variabel, der styrer dosis. Det, som begrænser præparatet, er ikke effekten, men de psykiatriske bivirkninger.
Handelsnavne: Keppra
KRÆVER OVERVÅGNING
VIGTIGT
Irritabilitet, aggressivitet, angst og depression rammer op mod hver tiende patient og er den hyppigste årsag til seponering. Selvmordstanker forekommer. Spørg aktivt om adfærdsændringer ved hvert besøg, og spørg også de pårørende.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Status epilepticus, støddosis | 60 mg/kg iv, maksimalt 4 500 mg, over 10 minutter | gives efter benzodiazepin, støddosis justeres ikke efter nyrefunktion |
| Vedligeholdelse efter støddosis | 500–1 000 mg × 2 iv eller po | skift til peroral formulering, når patienten kan synke |
| Epilepsi, opstart hos voksne | 500 mg × 2 po fra dag 1 | ingen optitrering nødvendig, effekt inden for et døgn |
| Epilepsi, vedligeholdelse | 500–1 500 mg × 2 po | maksimalt 3 000 mg i døgnet |
| Skift mellem iv og po | Samme døgndosis, 1:1 | biotilgængeligheden er tæt på 100 % |
Nedsat nyrefunktion
Doseringen styres af kreatininclearance, og justeringen er obligatorisk. ≥ 80 ml/min: 500–1 500 mg × 2. 50–79 ml/min: 500–1 000 mg × 2. 30–49 ml/min: 250–750 mg × 2. < 30 ml/min: 250–500 mg × 2. Dialyse: 500–1 000 mg × 1, med 750 mg det første døgn og 250–500 mg ekstra efter hver dialyse.
Nedsat leverfunktion
Ingen justering ved let til moderat nedsat leverfunktion. Ved svært leversvigt er kreatininclearance ofte overvurderet — halvér vedligeholdelsesdosis, når beregnet clearance er under 60 ml/min/1,73 m².
Børn
Fra 1 måned: 10 mg/kg × 2 po som startdosis, optrapning til 30 mg/kg × 2. Børn under 50 kg doseres pr. kilo. Status epilepticus: 60 mg/kg iv, maksimalt 4 500 mg.
Faldgrube
Undgå det hos patienter med kendt depression, aggressionsproblemer eller neuropsykiatrisk komorbiditet, når et alternativ som lacosamid eller valproat er muligt — adfærdsbivirkningerne kommer ofte allerede i de første uger og overses let, fordi patienten sjældent selv kobler dem til lægemidlet. Overse heller ikke nyredoseringen hos ældre: et normalt kreatinin udelukker ikke en clearance på 40 ml/min, og akkumulation giver sedation, der forveksles med progression af sygdommen.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | tæt på 100 % oralt |
|---|---|
| VIRKNINGSSTART | minutter iv, makskoncentration efter 1 time po |
| t½ | 7 ± 1 timer hos voksne |
| PROTEINBINDING | < 10 % |
| METABOLISME | Enzymatisk hydrolyse af omkring 24 %, inaktiv metabolit, ingen involvering af CYP450 |
| UDSKILLELSE | Renal, omkring 95 %, hvoraf det meste er uomdannet |
| DIALYSE | Fjernes — omkring 50 % i løbet af 4 timer |
| STEADY STATE | efter 2 døgn |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Træthed og søvnighed, hovedpine, nasofaryngitis |
|---|---|
| 1–10 % | Irritabilitet, aggressivitet, angst, depression, svimmelhed, tremor, kvalme, vægtændring, trombocytopeni |
| < 1 % | Selvmordstanker og selvmordsadfærd, psykose og hallucinationer, agranulocytose, DRESS og toksisk epidermal nekrolyse, pankreatitis |
Opfølgningsplan
| Adfærd, stemningsleje og irritabilitet | ved hvert besøg, spørg også en pårørende |
|---|---|
| Kreatinin og beregnet clearance | ved opstart og derefter årligt |
| Blodstatus med differentialtælling | ved opstart og ved tegn på infektion |
| Anfaldsfrekvens og komplians | løbende via anfaldsdagbog |
Interaktionsbyrde
8 klinisk betydningsfulde. 0 kontraindicerede · 2 alvorlige · 6 moderate.
Usædvanlig fattig på interaktioner — ingen metabolisering via CYP450 og lav proteinbinding, hvilket er hele pointen ved akut behandling af en patient med ukendt medicinliste. Enzyminducerende antiepileptika som carbamazepin og phenytoin sænker koncentrationen med 20–30 %. Additiv sedation sammen med alkohol og benzodiazepiner. Methotrexat i høj dosis kan få nedsat clearance.
Lægemiddelform og pris
| Tablet 250, 500, 750 og 1 000 mg | peroral standardformulering |
|---|---|
| Koncentrat til infusionsvæske 100 mg/ml | 5 ml hætteglas, 500 mg |
| Begrænsning | ingen — godkendt i Danmark, flere generiske præparater |