Den svageste, men mest tilgivende af P2Y12-hæmmerne: dosering én gang dagligt, lavest blødningsrisiko og fri anvendelse efter tidligere stroke, hvor prasugrel er absolut kontraindiceret, og ticagrelor ikke må gives efter intrakraniel blødning. Prisen er, at det er et prodrug, som skal aktiveres i to trin via CYP2C19 — omkring en fjerdedel af patienterne er intermediære og et par procent langsomme metabolisatorer med tydeligt dårligere trombocythæmning. Ved akut koronart syndrom, hvor ticagrelor eller prasugrel kan gives, er clopidogrel andetvalg; ved høj blødningsrisiko, indikation for antikoagulantia eller tidligere stroke er det førstevalg.
Handelsnavne: Plavix
CYP2C19-AFHÆNGIGT
VIGTIGT
Den irreversible binding bliver siddende i trombocyttens fulde levetid. Ved akut blødning eller uplanlagt kirurgi hjælper hverken seponering eller antidot — kun trombocyttransfusion, og først når den aktive metabolit er ude af kroppen, omkring fire timer efter seneste dosis.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Akut koronart syndrom med planlagt PCI | 600 mg po som støddosis | hurtigere og kraftigere hæmning; fuld effekt inden for 2 timer |
| Akut koronart syndrom uden planlagt PCI | 300 mg po som støddosis | derefter 75 mg dagligt |
| STEMI med trombolyse | 300 mg po, ingen støddosis ved alder ≥ 75 år | begynd direkte med 75 mg hos de ældste |
| Vedligeholdelse efter AKS eller stent | 75 mg × 1 po i 12 måneder | sammen med ASA 75 mg |
| Forud for kirurgi | Seponér 7 døgn før ifølge produktresuméet | 5 døgn er nok forud for CABG ifølge ESC |
Nedsat nyrefunktion
Ingen dosisjustering. Begrænset erfaring ved svært nyresvigt, hvor trombocythæmningen er noget svagere, og blødningsrisikoen samtidig er højere.
Nedsat leverfunktion
Ingen formel dosisjustering, men vær forsigtig ved moderat til svært leversvigt på grund af blødningstendens og nedsat bioaktivering.
Børn
Ikke indiceret; effekt og sikkerhed hos børn er ikke fastlagt.
Faldgrube
Fortsæt ikke med omeprazol, når clopidogrel sættes i gang efter et infarkt. Kombinationen er hyppig, fordi protonpumpehæmmeren ofte allerede står på medicinlisten, og den svækker netop den effekt, stenten er afhængig af. Skift til pantoprazol, som ikke hæmmer CYP2C19.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | ≥ 50 % |
|---|---|
| t½ | 6 h (aktiv metabolit omkring 30 min) |
| PROTEINBINDING | 98 % |
| METABOLISME | Prodrug: to trin via CYP2C19, desuden 1A2, 2B6 og 3A4 |
| UDSKILLELSE | Renal 50 %, fækal 46 % |
| BINDING | Irreversibel til P2Y12-receptoren |
| VIRKNINGSSTART | 2 h efter 600 mg, 6 h efter 300 mg |
| VIRKNINGSVARIGHED | 7–10 døgn — trombocyttens levetid |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Blå mærker, forlænget blødningstid, mindre blødninger ved indstiksteder |
|---|---|
| 1–10 % | Næseblødning, gastrointestinal blødning, dyspepsi, diarré, hæmatom, udslæt |
| < 1 % | Trombotisk trombocytopenisk purpura, intrakraniel blødning, neutropeni og agranulocytose, angioødem |
Opfølgningsplan
| Blodstatus med trombocytter | ved blødningssymptomer og ved uforklaret anæmi |
|---|---|
| Hb og tegn på gastrointestinal blødning | kontinuerligt, især ved tripelbehandling |
| Behandlingsvarighed | revurderes ved 6 og 12 måneder efter AKS |
| Samtidig protonpumpehæmmer | kontrollér præparatvalget ved hver medicingennemgang |
Interaktionsbyrde
22 klinisk betydningsfulde. 1 kontraindicerede · 9 alvorlige · 12 moderate.
Omeprazol og esomeprazol hæmmer CYP2C19 og sænker eksponeringen for den aktive metabolit med omkring 40 %; kombinationen bør undgås — vælg pantoprazol, når der er behov for en protonpumpehæmmer. Også fluconazol, fluoxetin og flere antiepileptika hæmmer aktiveringen. Kombination med antikoagulantia, NSAID og SSRI øger blødningsrisikoen.
Lægemiddelform og pris
| Filmovertrukken tablet | 75 mg og 300 mg |
|---|---|
| Tilskud | tilskudsberettiget; findes generisk og er lavt prissat |
| Begrænsning | 300 mg-tabletten er beregnet til støddosis, ikke til vedligeholdelsesbehandling |