Har to virkningsmekanismer: modersubstansen hæmmer genoptagelsen af serotonin og noradrenalin, mens den aktive metabolit O-desmethyltramadol står for næsten hele opioideffekten og binder μ-receptoren flere hundrede gange stærkere. Metabolitten dannes af CYP2D6, hvis aktivitet varierer kraftigt fra person til person — omtrent hver tiende nordeuropæer mangler et funktionelt enzym og får slet ingen opioideffekt, mens ultrahurtige metabolisatorer kan få uventet kraftig sedation og respirationsdepression af en standarddosis. Den uforudsigelighed gør sammen med den serotonerge komponent tramadol til et dårligere valg end en ren opioid i lav dosis.
Handelsnavne: Nobligan
EUFORISERENDE STOFCYP2D6-AFHÆNGIG EFFEKTUEGNET TIL ÆLDRE
VIGTIGT
Serotonergt syndrom ved kombination med SSRI, SNRI, triptaner eller andre serotonerge lægemidler. Sænker krampetærsklen, også i terapeutisk dosis, mest udtalt ved epilepsi, samtidig antidepressiv behandling og ved høje doser. Effekten er uforudsigelig på grund af CYP2D6-polymorfi.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Moderate akutte smerter, voksne | 50–100 mg hver 6. time, højst 400 mg/døgn | begynd med 50 mg — effekten er individuel |
| Langvarige smerter | Depottablet 100–200 mg × 2, højst 400 mg/døgn | revurdér tidligt; langtidsbrug har svag evidens |
| Ældre over 75 år | Undgå; hvis nødvendigt 50 mg med forlænget interval | konfusion, svimmelhed, faldrisiko og hyponatriæmi |
| Patient i behandling med SSRI eller SNRI | Bør undgås | risiko for serotonergt syndrom |
| Seponering efter længere tids brug | Trap gradvist ud | abstinens med angst og paræstesier er hyppig |
Nedsat nyrefunktion
eGFR < 30 ml/min: forlæng doseringsintervallet til 12 timer, og overskrid ikke 200 mg/døgn. Depotformulering bør undgås. Ved dialyse anbefales tramadol ikke.
Nedsat leverfunktion
Ved udtalt leversvigt 50 mg hver 12. time. Depotformulering bør ikke anvendes.
Børn
Kontraindiceret under 12-årsalderen og efter tonsillektomi eller adenoidektomi hos børn under 18 år på grund af risikoen for respirationsdepression hos ultrahurtige CYP2D6-metabolisatorer.
Faldgrube
Tramadol er ikke den milde mellemvej mellem paracetamol og morfin, som det ofte bruges som. Hos ældre giver det konfusion, svimmelhed, fald og hyponatriæmi hyppigere end en lav dosis af en ren opioid, og effekten kan ikke forudsiges, fordi den afhænger af patientens CYP2D6-genotype og af, hvilke andre lægemidler der hæmmer enzymet.
Farmakokinetik
| BIOTILGÆNGEL. | 70 % efter enkeltdosis, 90–100 % ved gentagen dosering |
|---|---|
| Vd | 2,6–2,9 l/kg |
| t½ | 6 h (O-desmethyltramadol 7–9 h) |
| PROTEINBINDING | 20 % |
| METABOLISME | CYP2D6 til aktiv metabolit, CYP3A4 og CYP2B6 til inaktive |
| UDSKILLELSE | Renalt, cirka 90 % |
| VIRKNINGSSTART | 30–60 min po |
| VARIGHED | 4–6 h (depot 12 h) |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Kvalme, svimmelhed, forstoppelse, mundtørhed, sedation |
|---|---|
| 1–10 % | Opkastning, hovedpine, svedtendens, konfusion, palpitationer, ortostatisme |
| < 1 % | Krampeanfald, serotonergt syndrom, respirationsdepression, hyponatriæmi via SIADH, afhængighed |
Opfølgningsplan
| Analgetisk effekt inden for nogle døgn | manglende effekt taler for langsom CYP2D6-metabolisme — skift præparat |
|---|---|
| Kognition, svimmelhed og faldtendens | ved hvert besøg hos ældre |
| Natrium | ved nyopstart hos ældre og ved symptomer |
| Samtidig serotonerg medicin | ved opstart og ved hver medicingennemgang |
Interaktionsbyrde
34 klinisk betydningsfulde. 3 kontraindicerede · 14 alvorlige · 17 moderate.
MAO-hæmmere er kontraindicerede og kræver to ugers pause. SSRI, SNRI, mirtazapin, triptaner og linezolid giver risiko for serotonergt syndrom. CYP2D6-hæmmere som paroxetin, fluoxetin og bupropion blokerer dannelsen af den aktive metabolit og slukker smertelindringen, samtidig med at den serotonerge effekt består. Carbamazepin sænker koncentrationen kraftigt. Benzodiazepiner giver additiv respirationsdepression.
Lægemiddelform og pris
| Tablet og kapsel | 50 mg |
|---|---|
| Depottablet | 100, 150 og 200 mg |
| Begrænsning | euforiserende stof; der kræves ingen særlig receptblanket, men ordinationen skal følges op |