Wernickes encefalopati behandles parenteralt og i doser, der ligger langt over substitutionsniveau — 500 mg tre gange dagligt mod de 200 mg, der ofte gives i praksis, og den forskel er hele forskellen mellem reversibel konfusion og blivende Korsakoffs syndrom. Den klassiske triade med øjenmotorikforstyrrelse, ataksi og konfusion er komplet hos langt under en tredjedel, så mistanken skal være lav, og behandlingen skal gives på indikation, ikke på et fuldstændigt symptombillede. Thiamin er billigt, praktisk taget ufarligt og kan ikke overdoseres på nogen klinisk relevant måde — der findes ingen forsvarlig grund til at vente.
UNDERDOSERES OFTE
VIGTIGT
Glukose uden thiamin kan udløse eller forværre Wernickes encefalopati hos underernærede og alkoholafhængige patienter: thiaminafhængige enzymtrin bruger de sidste depoter op, når kulhydratstofskiftet sættes i gang. Giv thiamin før eller samtidig med glukoseinfusionen — men udsæt aldrig behandlingen af dokumenteret hypoglykæmi for at afvente thiamin.
Dosering til voksne
| Indikation | Regime | Kommentar |
|---|---|---|
| Mistænkt eller manifest Wernickes encefalopati | 500 mg iv (10 ml Betabion 50 mg/ml) fortyndet i 100 ml natriumchlorid 9 mg/ml over 30 min, tre gange dagligt i 2–3 døgn | behandl på mistanke — den komplette triade mangler hos de fleste |
| Fortsættelse efter den akutte fase | 250–500 mg iv eller im én gang dagligt i yderligere 3–5 døgn, derefter peroralt vedligehold | trap ned efter klinisk effekt, ikke efter en laboratorieværdi |
| Alkoholabstinens og profylakse hos risikopatient | 200 mg iv eller im dagligt i 3–5 døgn, derefter peroralt 100 mg dagligt, så længe risikoforbruget varer | giv parenteralt i starten — den enterale optagelse er usikker ved alkoholafhængighed |
| Før glukosetilførsel hos underernæret eller alkoholafhængig patient | mindst 200 mg iv umiddelbart før eller samtidig med glukoseinfusionen | gælder også parenteral ernæring og refeeding |
| Refeedingsyndrom og langvarig parenteral ernæring | 200–300 mg iv dagligt de første døgn, derefter efter vitaminpræparat | kombineres med kontrol af fosfat, kalium og magnesium |
Nedsat nyrefunktion
Ingen dosisjustering ved akut behandling — overskuddet udskilles renalt, og ophobning har ingen klinisk betydning. Hæmodialysepatienter mister derimod thiamin ved hver behandling og har brug for regelmæssig substitution.
Nedsat leverfunktion
Ingen dosisjustering. Ved leversvigt er omdannelsen til den aktive form thiaminpyrofosfat nedsat, hvilket taler for at holde sig i den høje ende af dosisintervallet frem for at reducere.
Børn
Wernickes encefalopati og svær thiaminmangel: 25–100 mg iv én til tre gange dagligt afhængigt af alder og vægt. Ved thiaminafhængige metaboliske sygdomme anvendes betydeligt højere doser efter konference med metabolisk specialist.
Faldgrube
Undgå at nøjes med 100–200 mg i døgnet eller med peroral behandling ved mistanke om Wernickes encefalopati — det er den hyppigste og alvorligste underbehandling på danske akutmodtagelser, og optagelsen hos alkoholafhængige er desuden uforudsigelig. Undgå også at afvente MR-skanning eller bekræftende blodprøver: billedet er normalt hos mange, og thiamin har ingen relevant toksicitet, så behandlingen skal begynde, før diagnosen er sikker.
Farmakokinetik
| VIRKNINGSSTART | øjenmotoriksymptomer vender ofte inden for timer, konfusion inden for døgn |
|---|---|
| AKTIV FORM | thiaminpyrofosfat, koenzym for pyruvatdehydrogenase og transketolase |
| BIOTILGÆNGEL. | aktiv optagelse i tyndtarmen, mættes ved cirka 5 mg pr. dosis |
| DEPOT | cirka 30 mg i kroppen — rækker 2–3 uger uden tilførsel |
| t½ | cirka 10–20 dage for det samlede kropsforråd, timer i plasma |
| UDSKILLELSE | Renal, overskud udskilles uomdannet |
| PASSAGE | passerer blod-hjerne-barrieren dosisafhængigt — begrunder høje parenterale doser |
| DAGSBEHOV | 1–1,5 mg i døgnet hos en rask voksen |
Bivirkninger efter hyppighed
| ≥ 10 % | Forbigående varmefornemmelse, kvalme og lokal irritation på injektionsstedet |
|---|---|
| 1–10 % | Kløe, urticaria, svedtendens, smerte ved intramuskulær injektion, forbigående blodtryksfald ved hurtig iv-tilførsel |
| < 1 % | Anafylaktisk reaktion, især ved hurtig intravenøs injektion af ufortyndet opløsning |
Opfølgningsplan
| Øjenmotorik, ataksi og bevidsthedsniveau | dagligt under behandlingen |
|---|---|
| Klinisk observation efter iv-dosis | de første 15–30 minutter med tanke på anafylaksi |
| Magnesium, kalium og fosfat | dagligt de første døgn ved risiko for refeeding |
| Ernæringsstatus og fortsat risikoforbrug | før udskrivelse og ved opfølgning |
Interaktionsbyrde
6 klinisk betydningsfulde. 0 kontraindicerede · 1 alvorlige · 5 moderate.
Klinisk få interaktioner. Den vigtigste er rækkefølgen i forhold til glukose: kulhydrattilførsel før thiamin kan udløse Wernickes encefalopati hos den mangelfulde patient. Loopdiuretika i høje doser øger det renale thiamintab og kan bidrage til mangel ved hjertesvigt. Thiamin er ustabilt i alkaliske opløsninger og bør ikke blandes med natriumbikarbonat eller sulfitholdige infusionsvæsker.
Lægemiddelform og pris
| Betabion 50 mg/ml injektionsvæske, 2 ml ampul | 100 mg pr. ampul — 500 mg kræver 10 ml |
|---|---|
| Beviplex forte tablet | peroralt B-vitaminkompleks til vedligehold, utilstrækkeligt ved akut Wernicke |
| Begrænsning | perorale højdosis-monopræparater med thiamin er ikke markedsført i Danmark og kræver udleveringstilladelse |