PCI

Sammenfatning

Perkutan koronar intervention, PCI, er kateterbaseret behandling af en klinisk relevant forsnævring eller okklusion i en koronararterie, sædvanligvis med ballondilatation og implantation af stent. PCI anvendes primært til akut reperfusion ved STEMI, som led i en invasiv strategi ved NSTE-ACS samt til symptomlindring ved kronisk koronarsygdom med livsstilsbegrænsende angina trods optimal medicinsk behandling. Indikationen bekræftes med koronararteriografi og, ved kronisk sygdom eller angiografisk moderat stenose, ved påvist myokardieiskæmi eller invasiv fysiologisk vurdering med fraktionel flowreserve (FFR) eller instantaneous wave-free ratio (iFR). Hos stabile patienter skal PCI ikke udføres ved FFR >0,80 eller iFR >0,89 [2]. Radial adgang og lægemiddeleluerende stents er standard, efterfulgt af trombocythæmmende behandling [1], mens koronar bypassoperation (CABG) ofte foretrækkes ved kompleks flerkarssygdom, venstre hovedstammestenose, diabetes eller nedsat venstre ventrikelfunktion.

PCI's principper og kliniske anvendelsesområder

Behandlingsprincip

Perkutan koronar intervention, PCI, indebærer kateterbaseret behandling af en forsnævring eller okklusion i en koronararterie. Indgrebet omfatter sædvanligvis ballondilatation efterfulgt af implantation af stent for at genoprette blodgennemstrømningen og dermed forbedre myokardieperfusionen. PCI kan udføres i native koronararterier og i bypassgrafts samt ofte i direkte forlængelse af diagnostisk koronararteriografi.

Radial adgang er standard, medmindre særlige proceduretekniske forhold taler for et andet indstikssted [1]. Metoden mindsker risikoen for blødning og vaskulære komplikationer, øger patientkomforten og muliggør tidlig mobilisering. En stabil lavrisikopatient kan i visse tilfælde udskrives samme eller følgende dag.

Lægemiddeleluerende stents skal anvendes frem for metalstents uden lægemiddel [1]. Moderne lægemiddeleluerende stents har tynde stentstivere og lokalt afgivne antiproliferative lægemidler, som mindsker risikoen for restenose. Stentimplantation kræver trombocythæmmende behandling. Risikoen for stenttrombose påvirkes blandt andet af stentens størrelse og længde, læsionens kompleksitet, teknik, diabetes og patientens adhærens til behandlingen.

Intravaskulær billeddiagnostik med intravaskulær ultralyd (IVUS) eller optisk kohærenstomografi (OCT) bør overvejes til at guide PCI. Ved akut koronarsyndrom med uafklaret infarktrelateret læsion kan intravaskulær billeddiagnostik overvejes, fortrinsvis OCT. Rutinemæssig trombeaspiration anbefales ikke [1].

Valg af læsion og patient

PCI skal rettes mod stenoser, som er klinisk relevante og teknisk mulige at behandle. Ved kronisk koronarsygdom bør indikationen understøttes af symptomer og objektiv myokardieiskæmi, påvist ved non-invasiv belastningsundersøgelse eller invasiv fysiologisk vurdering.

Ved angina eller anginaækvivalente symptomer, uden tidligere dokumenteret iskæmi, og en angiografisk moderat stenose anbefales FFR eller iFR til at afgøre, om PCI skal udføres. En stenose betragtes som hæmodynamisk betydende ved FFR ≤0,80 eller iFR ≤0,89, og hos en stabil patient skal PCI ikke udføres ved højere værdier [2]. Ved moderat stenose i venstre hovedstamme kan IVUS anvendes til at vurdere stenosen.

Valget mellem medicinsk behandling, PCI og CABG skal tage udgangspunkt i symptomer, iskæmi, koronaranatomi, komorbiditet og patientens mål. Hverken PCI eller CABG skal udføres ved angina uden anatomiske eller fysiologiske kriterier for revaskularisering.

Kliniske anvendelsesområder

Ved stabil anstrengelsesudløst angina giver PCI mere effektiv symptomlindring end medicinsk behandling alene, men er ikke vist at reducere død eller myokardieinfarkt sammenlignet med optimal medicinsk behandling. PCI giver hurtigere restitution og mindre initial belastning end CABG, men medfører større behov for senere gentagne indgreb.

Patientselektion og valg mellem PCI og CABG

Bekræft først behovet for revaskularisering

Valget mellem PCI og CABG forudsætter, at patienten har en klinisk relevant koronarsygdom, som er tilgængelig for revaskularisering. Ved refraktær angina trods medicinsk behandling og signifikante stenoser anbefales revaskularisering til symptomlindring. Ved angiografisk moderate stenoser uden dokumenteret iskæmi styres beslutningen af FFR eller iFR som beskrevet ovenfor [2].

Akut koronarsygdom

Ved NSTE-ACS med meget høj risiko og behov for umiddelbar revaskularisering foretrækkes PCI. Undtagelser er mekaniske komplikationer, som kræver kirurgi, eksempelvis ventrikelseptumruptur eller akut papillærmuskelruptur. Ved STEMI med kardiogent shock eller hæmodynamisk ustabilitet er PCI indiceret; CABG er et alternativ, når PCI ikke kan gennemføres. Hvis STEMI kompliceres af ventrikelseptumruptur, papillærmuskelinfarkt eller papillærmuskelruptur med mitralinsufficiens, eller ruptur af den frie væg, anbefales CABG i forbindelse med det kirurgiske indgreb [1].

Faktorer der styrer valget af metode

Når begge metoder er teknisk mulige, skal anatomisk kompleksitet, mulighed for komplet revaskularisering, komorbiditet og operationsrisiko afvejes samlet.

PCI indebærer sædvanligvis lavere tidlig morbiditet og mortalitet, lavere risiko for apopleksi og hurtigere restitution end CABG. Ulemperne er større behov for gentagen revaskularisering, mindre komplet revaskularisering og noget ringere langvarig lindring af angina. CABG giver derfor ofte en fordel ved udbredt og kompleks sygdom, særligt ved diabetes, nedsat venstre ventrikelfunktion eller sygdom i venstre hovedstamme.

Hjerteteam og fælles beslutning

Hvis den optimale strategi er uafklaret, skal patienten drøftes i et hjerteteam med interventionel kardiolog, thoraxkirurg og klinisk kardiolog. SYNTAX-score kan anvendes til at beskrive koronarsygdommens kompleksitet, og STS-risikoscore bør beregnes forud for CABG. Hos ældre kan skrøbelighed vurderes med Clinical Frailty Scale (CFS) ud fra tilstanden før sygdomsdebut.

Beslutningen skal også tage hensyn til kognitiv funktion, forventet restlevetid, patientens mål og præferencer samt evnen til at følge efterbehandlingen. Patienten skal informeres om forventet gavn, risici, restitutionstid, behov for eventuel gentagen intervention og behandlingsalternativer og derefter give informeret samtykke.

Primær PCI ved STEMI

Indikation og tidsmål

Primær PCI er førstevalg til reperfusion ved arbejdsdiagnosen STEMI, det vil sige persisterende ST-elevation eller tilsvarende EKG-fund sammen med iskæmiske symptomer. Reperfusionsbehandling er indiceret, når symptomvarigheden er højst 12 timer. PCI skal vælges frem for fibrinolyse, hvis indgrebet vurderes at kunne gennemføres inden for 120 minutter fra diagnosen [1].

Primær PCI er også førstevalg uanset tidsforsinkelse, når fibrinolyse er kontraindiceret. Efter hjertestop anbefales en strategi med primær PCI ved genoprettet spontan cirkulation og persisterende ST-elevation eller tilsvarende EKG-fund [1].

Aktivering og transport

PCI-centret skal kontaktes umiddelbart, når STEMI-diagnosen er stillet. Transporten skal prioriteres og organiseres, så unødvendige overflytninger mellem behandlingsenheder undgås. Patienten bør så vidt muligt transporteres direkte til et sygehus med døgnåben PCI-funktion og kan køres direkte til kateterisationslaboratoriet uden passage gennem akutmodtagelsen.

Hvis transporttiden gør PCI inden for 120 minutter umulig, skal fibrinolyse gives hurtigst muligt, forudsat at symptomvarigheden er højst 12 timer, og at der ikke er kontraindikationer. Patienten skal derefter straks overflyttes til PCI-center.

Mislykket fibrinolyse kræver akut rescue-PCI af den infarktrelaterede arterie. Tegn på manglende effekt er:

• reduktion af ST-elevationen <50 % inden for 60–90 minutter
• vedvarende eller tiltagende brystsmerter
• forværret iskæmi
• hæmodynamisk ustabilitet
• elektrisk ustabilitet

Efter vellykket fibrinolyse anbefales angiografi med PCI efter behov inden for 2–24 timer. Ved nyopstået eller vedvarende hjertesvigt eller shock skal angiografi udføres akut [1].

Gennemførelse

Indstik i arteria radialis er standard, medmindre særlige anatomiske eller tekniske forhold taler for en anden adgang. Den infarktrelaterede arterie behandles sædvanligvis med stent under det primære indgreb. Lægemiddeleluerende stents anbefales frem for metalstents uden lægemiddel. Rutinemæssig trombeaspiration skal ikke udføres [1].

Parenteral antikoagulation skal gives i forbindelse med indgrebet. Ufraktioneret heparin anvendes rutinemæssigt ved PCI, med vægtjusteret intravenøs bolus 70–100 IE/kg. Fondaparinux skal ikke anvendes som antikoagulans ved primær PCI [1]. Trombocythæmning gives med acetylsalicylsyre (ASA) og en P2Y12-hæmmer, se nedenfor.

Flerkarssygdom og kardiogent shock

Hos hæmodynamisk stabile patienter med STEMI og flerkarssygdom anbefales komplet revaskularisering, enten under den første indlæggelse eller inden for 45 dage [1]. PCI af signifikante stenoser i de øvrige koronararterier udføres ofte som et planlagt senere indgreb, men ved lav anatomisk kompleksitet kan behandling under samme indgreb overvejes. Ved kompleks flerkarssygdom kan elektiv CABG være rimelig.

Ved kardiogent shock skal den akutte PCI begrænses til den infarktrelaterede arterie. Rutinemæssig flerkars-PCI under samme indgreb skal ikke udføres, da dette medfører øget risiko for død eller nyresvigt [1]. Hvis PCI af den infarktrelaterede arterie ikke er mulig eller mislykkes, kan akut CABG komme på tale, særligt når et stort myokardieområde er truet, og kirurgisk revaskularisering er teknisk gennemførlig.

Invasiv strategi og PCI ved NSTE-ACS

Vælg tidspunkt ud fra klinisk risiko

Ved NSTE-ACS betegner en invasiv strategi koronararteriografi med efterfølgende PCI, CABG eller fortsat medicinsk behandling afhængigt af koronaranatomi og klinisk situation. Tidspunktet styres af risikoen for pågående eller tilbagevendende iskæmi [1].

En tidlig invasiv strategi inden for 24 timer bør overvejes, hvis et af følgende foreligger:

• Bekræftet NSTEMI i henhold til anbefalet algoritme med højsensitivt troponin.
• Dynamiske ST-depressioner, ST-elevationer eller T-takforandringer.
• Forbigående ST-elevation.
• GRACE-risikoscore >140.

Akut koronararteriografi skal ikke forsinkes i afventning af rutinemæssig risikovurdering, når patienten er hæmodynamisk ustabil eller har tilbagevendende hvileiskæmi. Hos patienter med lav klinisk sandsynlighed for akut koronarsyndrom og negativt troponin anbefales en tidlig rutinemæssig invasiv strategi derimod ikke.

Rutinemæssig eller selektiv angiografi

Ved bekræftet NSTEMI anbefales som regel koronararteriografi under indlæggelsen. Det samme gælder ved arbejdsdiagnosen NSTE-ACS og stærk mistanke om ustabil angina. En selektiv strategi indebærer initial medicinsk behandling, og at angiografi forbeholdes patienter, som udvikler hæmodynamisk ustabilitet, tilbagevendende hvileiskæmi eller iskæmi ved non-invasiv provokation.

Rutinemæssig invasiv strategi reducerer først og fremmest sammensatte iskæmiske hændelser, særligt hos højrisikopatienter, men der er ikke påvist en sikker reduktion af totalmortaliteten for hele NSTE-ACS-populationen. Tidlig angiografi inden for 24 timer mindsker risikoen for tilbagevendende eller refraktær iskæmi og forkorter indlæggelsestiden sammenlignet med senere angiografi. Derimod har studier ikke vist nogen tydelig generel reduktion af mortalitet eller ikke-fatalt myokardieinfarkt. Evidensen for den præcise tidsgrænse er delvis usikker, da sammenligningsgruppernes tid til angiografi har varieret mellem studierne.

En invasiv strategi skal individualiseres, når komorbiditet eller skrøbelighed medfører, at risikoen ved angiografi og revaskularisering kan overstige gavnen. Vurder blandt andet nyrefunktion, blødningsrisiko, kognitiv funktion, forventet restlevetid og mulighed for adhærens til den efterfølgende behandling.

PCI efter koronararteriografi

Ved NSTE-ACS med meget høj risiko, som kræver umiddelbar revaskularisering, er PCI sædvanligvis førstevalg, forudsat at anatomien er egnet. Hvis den optimale revaskulariseringsmetode er uafklaret, bør beslutningen træffes af et hjerteteam.

Ved NSTE-ACS med flerkarssygdom bør komplet revaskularisering overvejes, også under samme indgreb. Beslutningen skal baseres på koronaranatomi, sygdommens kompleksitet og komorbiditet [1]. PCI kan følge direkte efter den diagnostiske angiografi, når behandlingsindikationen og anatomien er klar. De tekniske principper med radial adgang, lægemiddeleluerende stents og selektiv intravaskulær billeddiagnostik er de samme som ved anden PCI.

Trombocythæmmende behandling i forbindelse med PCI

ASA

ASA er basisbehandling ved PCI og mindsker risikoen for trombedannelse i den behandlede koronararterie og i stenten. Ved akut koronarsyndrom gives ASA hurtigst muligt, og behandlingen skal ikke forsinkes i afventning af, at koronaranatomien er fastlagt. Forud for planlagt PCI ved kronisk koronarsygdom skal ASA-behandlingen være etableret før indgrebet.

Valg af P2Y12-hæmmer

Efter PCI kombineres ASA med en P2Y12-hæmmer som dobbelt trombocythæmning (DAPT). Ved akut koronarsyndrom anvendes primært prasugrel eller ticagrelor, mens clopidogrel anvendes, når de mere potente præparater er kontraindicerede, ikke tåles eller ikke er tilgængelige [1, 3]. Clopidogrel er også førstevalg ved elektiv PCI for kronisk koronarsygdom, ved høj blødningsrisiko og ved samtidig oral antikoagulation [1, 3].

Ved NSTE-ACS med ukendt koronaranatomi og planlagt tidlig invasiv strategi anbefales rutinemæssig forbehandling med P2Y12-hæmmer ikke. Lægemidlet gives da i kateterisationslaboratoriet, når anatomien er kortlagt, og der er truffet beslutning om PCI. Ved STEMI, der behandles med primær PCI, kan P2Y12-hæmmeren gives før angiografi eller senest ved PCI [1]. Denne forsigtighed gælder ikke ASA, som skal gives tidligt.

Cangrelor

Cangrelor er en intravenøs P2Y12-hæmmer, som gives sammen med ASA til voksne med koronarsygdom, der gennemgår PCI, som ikke har fået nogen peroral P2Y12-hæmmer før indgrebet, og hos hvem peroral behandling ikke er mulig eller ønskelig [4]. Eksempler er en intuberet patient eller en patient, som ikke kan synke, hvor lægemidler heller ikke kan gives via sonde.

Cangrelor er kontraindiceret ved [4]:

• aktiv blødning eller øget blødningsrisiko på grund af nedsat hæmostase, irreversible koagulationsforstyrrelser, nyligt gennemgået større kirurgisk indgreb eller traume eller ukontrolleret svær hypertension
• tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak (TIA)
• overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne

Halveringstiden er tre til seks minutter, og trombocytfunktionen normaliseres inden for en time efter afsluttet infusion. Dosisjustering er ikke nødvendig ved nyre- eller leversvigt eller hos ældre. Cangrelor anbefales ikke under graviditet [4]. Ved overgang til peroral behandling gives mætningsdosis af clopidogrel eller prasugrel umiddelbart efter afsluttet infusion (prasugrel kan alternativt gives op til 30 minutter før afsluttet infusion), mens ticagrelor kan gives når som helst under infusionen eller umiddelbart efter [4].

DAPT-varighed og individuel blødningsrisiko

Grundstrategi efter PCI

Efter PCI ved akut koronarsyndrom, inklusive STEMI, er grundstrategien 12 måneders DAPT, medmindre blødningsrisikoen er så høj, at den udgør en kontraindikation [1, 3]. Formålet er frem for alt at forebygge stenttrombose og tilbagevendende iskæmiske hændelser. Derefter gives enkelt trombocythæmning som vedvarende behandling.

Efter elektiv PCI ved kronisk koronarsygdom er grundstrategien DAPT med ASA og clopidogrel i op til 6 måneder, efterfulgt af enkelt trombocythæmning. Ved høj blødningsrisiko uden høj iskæmisk risiko anbefales det at afslutte DAPT efter 1–3 måneder [3].

Risikoen for stenttrombose er størst i den første måned og falder derefter, mens blødningsrisikoen forbliver nogenlunde konstant efter den periprocedurale fase [3]. En for tidlig afbrydelse af DAPT kan medføre alvorlig stenttrombose, og ved akut koronarsyndrom anbefales nedtrapning af trombocythæmningen ikke i de første 30 dage [1].

Vælg varighed ud fra konkurrerende risici

Beslutningen skal afveje risikoen for stenttrombose og nye koronare hændelser mod risikoen for behandlingsrelateret blødning. Vurderingen foretages ved udskrivelsen og revurderes ved blødning, nyopstået indikation for antikoagulation, planlagt kirurgi eller anden tydelig ændring af risikoprofilen [3].

Forkortelse til 1 måned eller 3–6 måneder efter akut koronarsyndrom er et alternativ til standardbehandlingen, ikke en generel rutine. Evidensen bygger i vid udstrækning på studier, der primært var designet til at påvise forskelle i blødning og ofte var designet til at vise non-inferioritet. De har derfor begrænset evne til at opdage klinisk betydningsfulde forskelle i iskæmiske hændelser. Patienter med den allerhøjeste risiko efter akut koronarsyndrom har desuden ofte været ekskluderet eller underrepræsenteret.

Måder at mindske blødningsrisikoen på

Hvis DAPT skal tilpasses, findes der to hovedstrategier:

• Forkorte behandlingsvarigheden til 1 måned eller 3–6 måneder og fortsætte med ét trombocythæmmende middel, enten ASA eller en P2Y12-hæmmer [3].
• Skifte fra prasugrel eller ticagrelor til clopidogrel, som har svagere trombocythæmmende effekt og kan være egnet ved høj blødningsrisiko eller hos ældre.

I en samlet analyse på individniveau var ticagrelor som monoterapi efter kort DAPT non-inferiør i forhold til standard-DAPT med hensyn til død, myokardieinfarkt og apopleksi og gav færre større blødninger. Clopidogrel som monoterapi reducerede også blødninger, men opfyldte ikke kriteriet for non-inferioritet med hensyn til iskæmiske hændelser [3].

Protonpumpehæmmer anbefales sammen med DAPT ved øget risiko for gastrointestinal blødning, eksempelvis ved tidligere ulcus eller gastrointestinal blødning, samtidig antikoagulation eller kronisk behandling med NSAID eller kortikosteroider [1].

Samtidig oral antikoagulation

Ved samtidig indikation for oral antikoagulation, eksempelvis atrieflimren, er standardstrategien efter ukompliceret PCI tripelbehandling med NOAK, ASA og clopidogrel i op til 1 uge, efterfulgt af dobbeltbehandling med NOAK i dosis til apopleksiprofylakse og ét trombocythæmmende middel, fortrinsvis clopidogrel, i op til 12 måneder [1]. Ved høj iskæmisk risiko eller anatomiske og procedurerelaterede faktorer, der vejer tungere end blødningsrisikoen, bør tripelbehandlingen forlænges til op til 1 måned [1]. Efter 12 måneder fortsættes sædvanligvis kun med oral antikoagulation [1].

Kirurgi og andre indgreb under trombocythæmning

ASA bør så vidt muligt ikke seponeres før kirurgi hos patienter med gennemgået myokardieinfarkt eller PCI, da fortsat behandling mindsker risikoen for myokardieinfarkt i forbindelse med operationen. Tidlig seponering af DAPT efter PCI medfører en betydelig risiko for stenttrombose og reinfarkt.

• Planlagt elektiv kirurgi bør så vidt muligt udsættes, indtil den planlagte DAPT-behandling er afsluttet.
• Der skal altid konfereres med en kardiolog, før DAPT, der er påbegyndt på kardiologisk indikation, seponeres. Dette gælder særligt, hvis PCI eller myokardieinfarkt har fundet sted inden for det seneste år, eller hvis patienten samtidig behandles med antikoagulantia.
• Hvis en pause med P2Y12-hæmmeren er nødvendig, skal den være så kort som klinisk muligt, og ASA bør så vidt muligt fortsætte.
• Efter indgrebet genoptages behandlingen, så snart blødningsrisikoen tillader det.

PCI og trombocythæmning ved diabetes mellitus

Hvorfor diabetes indebærer højere risiko

Indikationerne for myokardierevaskularisering er grundlæggende de samme hos patienter med og uden diabetes mellitus. Diabetes påvirker derimod både valget af revaskulariseringsmetode og risikovurderingen ved PCI. Efter PCI har patienter med diabetes højere risiko for komplikationer, restenose, sygdomsprogression i ikke-revaskulariserede karsegmenter og stenttrombose.

Den øgede risiko kan forklares med:

• større udbredelse af koronar aterosklerose
• ændret karrespons ved ballondilatation og stentimplantation
• hurtigere progression i ubehandlede koronarsegmenter
• højere trombocytreaktivitet
• protrombotisk miljø med nedsat fibrinolyse
• øget inflammation og karvægsproliferation

Diabetes skal derfor betragtes som en iskæmisk risikomarkør ved planlægning og opfølgning af PCI.

Vælg PCI selektivt ved flerkarssygdom

Ved diabetes og flerkarssygdom giver CABG ofte bedre resultater på mellemlang og lang sigt, da bypass leder blodet forbi større dele af det syge kar i stedet for at behandle enkelte stenoser.

Evidensen for valget af revaskulariseringsmetode stammer hovedsageligt fra patienter med type 2-diabetes. Tilgængelige data taler dog for, at CABG også er PCI overlegen ved type 1-diabetes og flerkarssygdom.

Trombocythæmning ved diabetes

Diabetes medfører ikke i sig selv et separat standardregime for trombocythæmning. Patienten behandles med ASA og en P2Y12-hæmmer i henhold til indikationen for PCI, samtidig med at den øgede iskæmiske risiko afvejes mod blødningsrisikoen. Nyere generations lægemiddeleluerende stents skal anvendes for at reducere restenose, myokardieinfarkt og stenttrombose.

Sørg særligt for, at patienten:

• har forstået, at trombocythæmningen ikke må afbrydes på eget initiativ
• kan tage de ordinerede lægemidler regelmæssigt
• har en plan forud for kommende kirurgi eller andet invasivt indgreb
• ved, hvor vedkommende skal henvende sig ved blødning eller problemer med medicinindtagelsen

Kilder

1. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
3. Di Leo G m.fl. Antithrombotic Therapy in Primary and Secondary Prevention of Coronary Artery Disease. Journal of Clinical Medicine 2026. PMID: 42279109
4. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Kengrexal (cangrelor), produktresumé. 2026.
5. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Efient (prasugrel), produktresumé. 2026.