🚫 STEMI: Primær PCI og tidsmål for behandlingssystemet

Definition og patofysiologi

ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) er et akut myokardieinfarkt, der associeres med en arbejdsdiagnose baseret på vedvarende ST-segment-elevation eller en accepteret ækvivalent i forbindelse med iskæmiske symptomer. Det umiddelbare patofysiologiske mål er at genoprette blodgennemstrømningen til det infarktrelaterede myokardieområde og begrænse infarktstørrelsen.

Omfanget af myokardieskaden påvirkes i høj grad af den samlede iskæmitid. Dette tidsinterval omfatter:

• Tiden fra symptomdebut til erkendelse og søgning af lægehjælp.

• Præhospital vurdering, behandling og transport.

• Diagnostisk vurdering og iværksættelse af reperfusionsbehandling.

• Intervallet fra behandlingsstart til genoprettelse af koronargennemblødningen.

Tidlig reperfusion, reduktion af myokardiets energibehov og begrænsning af reperfusionsskade er komplementære mål i den initiale STEMI-behandling. De vigtigste akutte komplikationer falder i to hovedkategorier:

• Elektriske komplikationer, især ventrikulære arytmier.

• Mekaniske komplikationer eller pumpeinsufficiens, herunder hjertesvigt og kardiogent shock.

De fleste dødsfald uden for hospitalet forekommer tidligt og er almindeligvis relateret til ventrikelflimren. Mere end halvdelen af dødsfaldene som følge af ventrikelflimren indtræffer i løbet af den første time, hvilket gør hurtig erkendelse, mulighed for defibrillering og fremskyndet reperfusion afgørende for overlevelsen.

Klinisk præsentation og symptomer

Det karakteristiske symptom, der bør udløse STEMI-forløbet, er brystsmerter af iskæmisk karakter, selv om dyspnø også kan være et debutsymptom. Kildematerialet fremhæver, at patienter og pårørende bør instrueres i at genkende brystsmerter eller dyspnø som mulig manifestation af myokardieinfarkt, især hos personer med hypertension, diabetes eller tidligere angina pectoris.

Patienterne bør rådes til at søge akut lægehjælp frem for selv at henvende sig på en akutmodtagelse eller først kontakte egen læge. Hvis de iskæmiske smerter persisterer, skal der ringes 112. Patienter, som har fået ordineret sublingual nitroglycerin, bør instrueres i korrekt anvendelse, selv om specifikke doseringsanvisninger ikke fremgår af kildematerialet.

Forsinket hjælpesøgning er forbundet med højere alder, kvindeligt køn, sort hudfarve, lavere socioøkonomisk status eller manglende forsikring, tidligere angina pectoris eller diabetes samt konsultation med pårørende eller læger, før akutberedskabet kontaktes. Disse faktorer understøtter behovet for målrettet oplysning af befolkningen, særligt blandt socialt udsatte grupper og etniske minoritetsgrupper.

Sen præsentation er klinisk vigtig:

• Inden for 12 timer efter symptomdebut: Reperfusionsbehandling anbefales til alle patienter med en arbejdsdiagnose STEMI.

• Mere end 12 timer efter symptomdebut: Primær PCI er fortsat indiceret ved vedvarende iskæmiske symptomer, hæmodynamisk instabilitet eller livstruende arytmier.

• 12–48 timer efter symptomdebut: Rutinemæssig primær PCI bør overvejes hos i øvrigt stabile patienter.

• Mere end 48 timer efter symptomdebut: Rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie anbefales ikke hos stabile, asymptomatiske patienter uden svær iskæmi.

Vurdering og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering bør struktureres med henblik på hurtigt at etablere en arbejdsdiagnose STEMI, identificere hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet og fastlægge den relevante reperfusionsstrategi.

Vigtige tidlige kliniske prioriteter omfatter:

• Erkendelse af symptomer, der tyder på myokardieinfarkt.

• Hurtig optagelse og fortolkning af et 12-aflednings-EKG.

• Vurdering for hæmodynamisk instabilitet, akut svær hjertesvigt og kardiogent shock.

• Identifikation af livstruende arytmier.

• Vurdering for alvorlige mekaniske komplikationer.

• Fastlæggelse af symptomdebut og forventet tid til primær PCI.

Patienter med STEMI bør monitoreres i et miljø med mulighed for kontinuerlig rytmeovervågning og øjeblikkelig genoplivning. Akutberedskabet skal kunne udføre genoplivningsprocedurer, herunder defibrillering, og transportere patienterne hurtigt til hospitaler med kontinuerlig lægelig og sygeplejefaglig ekspertise i arytmibehandling og avanceret hjerte-lunge-redning.

Den objektive undersøgelse bør specifikt søge efter tegn på:

• Hypotension eller anden hæmodynamisk instabilitet.

• Akut hjertesvigt.

• Kardiogent shock og hypoperfusion af endeorganer.

• Højre ventrikel-infarkt.

• Mekaniske komplikationer, herunder ventrikelseptumruptur, papillærmuskelruptur og fri væg-ruptur.

• Elektrisk instabilitet eller vedvarende iskæmi.

Kildematerialet angiver ikke en detaljeret undersøgelsesrækkefølge eller specifikke kliniske tegn for hver komplikation.

Diagnostik

Elektrokardiografi

12-aflednings-EKG’et er centralt for den tidlige diagnostik og triagering af STEMI. I behandlingssystemer bør tiden fra ankomst til EKG på et henvisende hospital være højst 10 minutter. I udvalgte præhospitale systemer kan overførsel af EKG muliggøre diagnostik før ankomst til hospitalet og understøtte tidlig aktivering af kateterisationslaboratoriets team.

En arbejdsdiagnose STEMI bør udløse øjeblikkelig triagering med henblik på reperfusionsbehandling. EKG-fund anvendes også til vurdering efter fibrinolyse. Manglende effekt af fibrinolyse defineres som mindre end 50 % ST-segment-resolution inden for 60–90 minutter efter administration.

Præhospitalt EKG og aktivering af kateterisationslaboratoriet

Når det præhospitale akutberedskab stiller en arbejdsdiagnose STEMI, reducerer øjeblikkelig aktivering af kateterisationslaboratoriets team behandlingsforsinkelsen og kan forbedre overlevelsen. Patienter, der visiteres til akut invasiv behandling, bør køres uden om akutmodtagelsen direkte til kateterisationslaboratoriet.

Præhospital fibrinolyse kræver:

• Mulighed for overførsel af et 12-aflednings-EKG med henblik på diagnostisk bekræftelse.

• Personale, der er uddannet i EKG-fortolkning og STEMI-behandling.

• Lægelig fjernordination med mulighed for at godkende behandling på skadestedet.

Koronarangiografi og PCI

Primær PCI består af øjeblikkelig koronarangiografi med PCI, når dette er indiceret, sædvanligvis med stentimplantation og uden forudgående fibrinolyse. Det proceduremæssige endepunkt, der er relevant for systemets tidsmåling, er passage af guidewiren gennem den infarktrelaterede arterie.

Radial adgang anbefales ved PCI ved akutte koronare syndromer, fordi den sammenlignet med femoral adgang reducerer blødning og vaskulære komplikationer og er forbundet med lavere mortalitet.

Rutinemæssig aspirationstrombektomi før primær PCI har ingen gavnlig effekt.

Vurdering af non-culprit-koronarkar

Hos hæmodynamisk stabile patienter med multikarsygdom bør en signifikant non-culprit-stenose generelt behandles med trinvis PCI efter vellykket behandling af den infarktrelaterede arterie. Den trinvise intervention kan udføres under samme indlæggelse eller efter udskrivelsen, op til 45 dage efter myokardieinfarktet.

PCI af en non-culprit-læsion med lav kompleksitet under den primære procedure kan overvejes hos udvalgte stabile patienter med ukompliceret revaskularisering af culprit-karret, normal nyrefunktion og lav proceduremæssig kompleksitet. Rutinemæssig behandling af et non-culprit-kar under den initiale procedure er skadelig ved kardiogent shock på grund af øget risiko for død eller nyresvigt.

Kompleks multikarsygdom kan kræve vurdering i et Heart Team med overvejelse af elektiv CABG, hvor det er relevant.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet beskriver ikke hjertemarkører, laboratoriediagnostiske kriterier eller specifikke laboratorieabnormiteter. Det fremhæver klinisk vurdering, EKG-diagnostik, hæmodynamisk status og angiografisk vurdering med henblik på hurtigt valg af behandling.

Reperfusionsstrategi

Primær PCI som foretrukken strategi

Primær PCI er den foretrukne reperfusionsstrategi, når den kan gennemføres inden for det relevante tidsmål af et erfarent team. Den er bedre end fibrinolyse, når behandlingsforsinkelsen er sammenlignelig, og reducerer mortalitet, non-fatalt reinfarkt og apopleksi.

En strategi med primær PCI anbefales, når det forventede interval fra STEMI-diagnose til PCI-medieret reperfusion er mindre end 120 minutter. Primær PCI foretrækkes især, når:

• Fibrinolyse er kontraindiceret.

• Diagnosen er usikker.

• Der foreligger kardiogent shock.

• Blødningsrisikoen er høj.

• Symptomerne har varet mere end 2–3 timer, hvor tromben kan være mindre modtagelig for lysis.

Primær PCI bør udføres hos patienter, der præsenterer sig inden for 12 timer efter symptomdebut. Den er fortsat indiceret hos patienter, der henvender sig senere, hvis der er vedvarende iskæmi, akut svær hjertesvigt, hæmodynamisk instabilitet eller livstruende arytmier.

Fibrinolyse, når rettidig PCI ikke er tilgængelig

Hvis primær PCI ikke kan udføres inden for 120 minutter, anbefales fibrinolytisk behandling inden for 12 timer efter symptomdebut, såfremt der ikke foreligger kontraindikationer. Fibrinolyse bør iværksættes hurtigt med et behandlingsmål om administration inden for 10 minutter efter første lægekontakt, når denne strategi vælges som initial behandling.

En farmako-invasiv strategi kræver øjeblikkelig overflytning til et PCI-kompetent center efter fibrinolyse uden at afvente tegn på reperfusion.

Rescue-PCI

Rescue-PCI er indiceret, når fibrinolyse svigter, defineret som mindre end 50 % ST-segment-resolution inden for 60–90 minutter. Det er også indiceret ved:

• Hæmodynamisk instabilitet.

• Elektrisk instabilitet.

• Forværring af iskæmien.

• Vedvarende brystsmerter.

Koronarangiografi efter vellykket fibrinolyse

Patienter med vellykket fibrinolyse bør have foretaget koronarangiografi med PCI af den infarktrelaterede arterie, hvis indiceret, inden for 2–24 timer efter fibrinolysedosis. Patienter, som efter fibrinolyse udvikler nyt eller vedvarende hjertesvigt eller shock, kræver akut koronarangiografi og PCI, når dette er indiceret.

Akut CABG

Akut eller hastende CABG kan være effektivt, når PCI ikke er mulig eller er mislykket, og et stort myokardieområde fortsat er truet. CABG bør også overvejes hos patienter med en åben infarktrelateret arterie, men anatomi, der ikke egner sig til PCI, når et stort myokardieområde er truet, eller der foreligger kardiogent shock.

Akut CABG er generelt ikke hensigtsmæssig efter mislykket primær PCI, hvis der ikke er vedvarende iskæmi eller et stort truet myokardieområde, eller hvis kirurgisk revaskularisering ikke er mulig på grund af no-reflow eller dårlige distale målkar.

Tidsmål for behandlingssystemet

Samlet iskæmitid

Systemets funktion bør vurderes løbende, fordi systemforsinkelse kan modificeres og prædikterer mortalitet hos patienter, der gennemgår primær PCI. Kvalitetsindikatorer bør måle intervallerne fra første lægekontakt til reperfusion og identificere organisatoriske barrierer.

De vigtigste tidsintervaller er opsummeret nedenfor.

Tærsklen på 120 minutter er et absolut interval fra STEMI-diagnose til PCI-medieret reperfusion, defineret som passage af guidewiren gennem den infarktrelaterede arterie. Den anvendes for at forenkle valget mellem primær PCI og fibrinolyse.

Udformning af netværk mellem akutberedskab og hospitaler

Optimal STEMI-behandling kræver regionale netværk, der forbinder:

• Det præhospitale akutberedskab.

• Henvisende hospitaler uden PCI-kapacitet.

• Modtagende PCI-kompetente centre.

• Intensivafdelinger og, hvor det er tilgængeligt, avanceret hæmodynamisk støtte, thoraxkirurgi og mekanisk kredsløbsstøtte.

Fælles skriftlige protokoller bør definere diagnostik, destination, aktivering af kateterisationslaboratoriet, overflytning og backup-ordninger. Det præhospitale akutberedskab bør advisere PCI-centret, så snart reperfusionsstrategien er valgt. Patienter bør som hovedregel køres uden om akutmodtagelsen og transporteres direkte til et PCI-kompetent center med døgndækning.

For patienter, der henvender sig på hospitaler uden PCI-kapacitet, er hurtig overflytning nødvendig. Et interval fra ankomst til afgang på højst 30 minutter anbefales. Automatisk accept fra det modtagende center, en STEMI-alarmprocedure med ét telefonopkald og akut interhospital transport kan reducere undgåelig forsinkelse.

Hvis geografiske forhold forhindrer, at tidsmålet for primær PCI kan nås, bør netværkene sikre hurtig fibrinolyse dér, hvor STEMI-diagnosen stilles, efterfulgt af øjeblikkelig overflytning til et PCI-center.

Kvalitetsforbedring kræver tværfaglig gennemgang med deltagelse af det præhospitale akutberedskab, henvisende hospitaler og PCI-centre. Tidsintervaller, kliniske resultater og organisatoriske problemer bør måles, rapporteres og anvendes til at forbedre systemet.

Farmakoterapi

Trombocythæmmende og antikoagulerende behandling

Alle patienter med akut STEMI bør have trombocythæmmende og antikoagulerende behandling. Det præcise regime og behandlingsvarigheden afhænger af:

• Reperfusionsstrategien.

• Den iskæmiske risiko.

• Blødningsrisikoen.

• Komorbiditet.

• Tilstedeværelsen af en anden indikation for fortsat antikoagulationsbehandling, såsom atrieflimren.

Hos patienter, der gennemgår PCI:

• En initialdosis acetylsalicylsyre efterfulgt af daglig acetylsalicylsyre anbefales.

• En initialdosis af en P2Y12-hæmmer efterfulgt af daglig behandling anbefales.

• Ticagrelor eller prasugrel kan foretrækkes frem for clopidogrel for at reducere iskæmiske hændelser, herunder stenttrombose.

• Prasugrel bør ikke anvendes hos patienter med tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak.

• Intravenøs cangrelor kan overvejes hos P2Y12-hæmmer-naive patienter, der gennemgår PCI, for at reducere periprocedurelle iskæmiske hændelser.

• Intravenøs ufraktioneret heparin er nyttigt under PCI.

• Hos patienter med heparininduceret trombocytopeni bør bivalirudin eller argatroban anvendes i stedet for ufraktioneret heparin.

Kildematerialet angiver ingen specifikke doser eller behandlingsvarigheder.

Behandling på hospitalet

Monitoreringssted

Patienter med STEMI bør initialt have kontinuerlig rytmemonitorering og adgang til øjeblikkelig genoplivning. En hjerteintensiv afdeling er særlig vigtig for patienter med:

• Refraktære arytmier.

• Kardiogent shock.

• Kontinuerlig intravenøs vasoaktiv behandling.

• Invasiv hæmodynamisk monitorering.

• Mekanisk kredsløbsstøtte.

• Andre alvorlige komplikationer, der kræver intensiv behandling.

Udvalgte patienter med lav mortalitetsrisiko, som er stabile efter primær PCI, kan behandles på en intermediær telemetriafdeling med mulighed for kontinuerlig EKG-monitorering og genoplivning.

Patienter uden hjertesvigt, hypotension, AV-blok, hæmodynamisk kompromitterende ventrikulære arytmier eller vedvarende iskæmiske smerter kan flyttes fra hjerteintensiv afdeling efter cirka 24–36 timer. Varigheden af intensiv behandling ved kompliceret STEMI bør fastlægges ud fra det fortsatte behov for hæmodynamisk monitorering, vasoaktive lægemidler, overtryksventilation, mekanisk kredsløbsstøtte og tæt sygeplejeobservation.

Kardiogent shock

Kardiogent shock komplicerer cirka 5–10 % af STEMI-tilfældene og har observerede mortalitetsrater på 30–50 %. Behandlingen kræver en individualiseret vurdering af behandlingsprioriteter og egnethed til avancerede behandlinger.

Den foretrukne strategi hos relevante kandidater er revaskularisering af den infarktrelaterede arterie med primær PCI. CABG er indiceret, når PCI ikke er mulig. Hvis hverken PCI eller CABG er egnet eller tilgængelig, kan fibrinolyse gives, forudsat at der ikke foreligger kontraindikationer.

Støttende behandling omfatter vasoaktive lægemidler og mekanisk kredsløbsstøtte med henblik på at korrigere hypoperfusion af endeorganer. Midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte kan anvendes ved refraktært shock, som ikke stabiliseres med andre behandlinger, som bro til yderligere beslutningstagning eller avanceret hjertesvigtsbehandling.

Rutinemæssig PCI af non-culprit-arterier under den initiale procedure bør ikke udføres ved kardiogent shock.

Andre højrisikokomplikationer

Vigtige komplikationer, der kræver hurtig erkendelse, omfatter:

• Hjertestop.

• Ventrikelflimren og andre livstruende arytmier.

• Højre ventrikel-infarkt.

• Akutte mekaniske komplikationer, herunder ventrikelseptumruptur, papillærmuskelruptur og fri væg-ruptur.

• Akut svær hjertesvigt.

Kildematerialet indeholder ikke detaljerede protokoller for den individuelle behandling af disse komplikationer.

Retningslinjebaserede anbefalinger

Reperfusion

Revaskularisering under særlige omstændigheder

Prognose og opfølgning

Prognosen er tæt forbundet med hastigheden og effekten af reperfusion samt udviklingen af elektriske komplikationer eller pumpeinsufficiens. Systemforsinkelse er forbundet med mortalitet hos patienter, der behandles med primær PCI. Hurtig erkendelse af symptomer, tidlig aktivering af akutberedskabet, præhospital diagnostik, direkte transport til kateterisationslaboratoriet og koordinerede regionale systemer er derfor prognostisk vigtige.

Prognosen er særlig dårlig ved STEMI kompliceret af kardiogent shock, hvor mortaliteten er rapporteret til cirka 30–50 %. Ventrikelflimren udgør en betydelig tidlig risiko, især i løbet af den første time og de første 24 timer efter symptomdebut. Hjertesvigt, højre ventrikel-infarkt og akutte mekaniske komplikationer øger også mortaliteten.

Planlægning af opfølgningen bør omfatte:

• Gennemgang af reperfusionsstrategien og det proceduremæssige resultat.

• Vurdering for resterende signifikant non-culprit-koronarsygdom.

• Overvejelse af trinvis PCI under indlæggelsen eller efter udskrivelsen, op til 45 dage efter infarktet, når det er indiceret.

• Fortsat vurdering for hjertesvigt, arytmier og mekaniske komplikationer.

• Koordinering af behandlingen efter udskrivelsen med det overordnede forløb for kronisk iskæmisk hjertesygdom og sekundær profylakse.

Kildematerialet angiver ikke et detaljeret ambulant medicineringsregime, et program for hjerterehabilitering, en plan for opfølgning af biomarkører eller en protokol for ekkokardiografisk monitorering.