Definition og patofysiologi
Ved akut koronart syndrom (ACS) med multikarsygdom i koronarkarrene (MVD) kan revaskulariseringen udelukkende rettes mod den infarktrelaterede arterie (IRA), eller den kan udvides til yderligere ikke-infarktrelaterede læsioner. Udelukkende culprit-læsions-revaskularisering behandler den arterie, der er ansvarlig for den akutte kliniske hændelse, under indeksproceduren. Komplet revaskularisering tilstræber at behandle alle læsioner, der medfører myokardieiskæmi, enten under samme procedure eller ved trinvis intervention.
Rationalet for komplet revaskularisering er, at ubehandlet, flowbegrænsende sygdom fortsat kan forårsage iskæmi, recidiverende symptomer, myokardieinfarkt eller andre alvorlige kardiovaskulære hændelser. Komplet revaskularisering betragtes derfor som et vigtigt terapeutisk mål, især hos patienter med venstre ventrikeldysfunktion og/eller MVD. Det optimale omfang og tidspunkt for intervention afhænger imidlertid af den kliniske situation, den hæmodynamiske status, koronaranatomien, komorbiditeter, den proceduremæssige kompleksitet, alder, skrøbelighed og den forventede adhærens til antitrombotisk behandling.
Anatomisk og funktionel komplethed er ikke synonyme begreber. Anatomisk inkomplet revaskularisering kan alligevel være funktionelt komplet, hvis alle iskæmifremkaldende læsioner er behandlet. Omvendt kan angiografisk tilfredsstillende stentning efterlade klinisk relevant residual iskæmi, især efter kompleks koronarintervention. Den kliniske betydning af residual sygdom påvirkes også af anatomisk kompleksitet og komorbiditet, som i sig selv kan bidrage til progression af den native koronarsygdom.
Kronisk total okklusion er en vigtig prædiktor for inkomplet anatomisk revaskularisering med PCI. PCI af læsioner med kronisk total okklusion kan forbedre angina og livskvalitet, men randomiserede studier har ikke påvist reduktion i mortalitet eller forekomst af myokardieinfarkt.
Klinisk præsentation og symptomer
Den kliniske præsentation bestemmes primært af ACS-syndromet og de hæmodynamiske konsekvenser af culprit-læsionen. Patienter kan præsentere sig med ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), non-ST-segment-elevations-ACS (NSTE-ACS) eller ACS kompliceret af kardiogent shock.
Ved NSTE-ACS kan en strategi med koronarangiografi og efterfølgende revaskularisering iværksættes tidligt, forsinket eller selektivt efter initial medicinsk behandling. Tilstedeværelsen af ST-segmentforandringer eller en positiv troponinanalyse identificerer patienter, hos hvem en invasiv strategi generelt foretrækkes frem for selektiv angiografi, forudsat at der ikke foreligger kontraindikationer, og at koronaranatomien er egnet.
Ved kardiogent shock omfatter de vigtigste udløsende mekanismer iskæmirelateret hjerteinsufficiens, akut svær mitralinsufficiens og andre mekaniske komplikationer. Shock forekommer hyppigere, når koronararterien er fuldstændigt okkluderet, og er især associeret med MVD. Patienter med ACS og shock bør hurtigt overflyttes til et tertiært center med relevante kompetencer og et dedikeret multidisciplinært Shock Team.
Udredning og objektiv undersøgelse
Udredningen bør afklare:
ACS-præsentationen og dennes hastende karakter.
Tilstedeværelse eller fravær af hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock.
Sandsynligheden for en identificerbar IRA.
Omfanget og kompleksiteten af samtidig koronarsygdom.
Nyrefunktion, blødningsrisiko, komorbiditeter, skrøbelighed og forventet adhærens til antitrombotisk behandling.
Om patienten er egnet til PCI, CABG eller en initial medicinsk strategi.
Hos hæmodynamisk ustabile patienter skal udredningen desuden omfatte akut svær mitralinsufficiens, mekaniske komplikationer og iskæmirelateret ventrikelsvigt som mulige årsager til shock. Patienter med moderat til svær kronisk nyresygdom har en større komorbiditetsbyrde og øget risiko for komplikationer under indlæggelse, herunder alvorlig blødning.
Klinisk vurdering er særlig vigtig, når den forventede proceduremæssige gevinst er usikker. En initial konservativ strategi kan være rimelig hos udvalgte, medicinsk stabiliserede patienter med kar af lille kaliber, en okkluderet lille sidegren, bekymring for adhærens til antitrombotisk behandling eller forventet kompleks PCI, der kræver drøftelse i et Heart Team.
Diagnostik
Elektrokardiografi
Det tilgængelige kildemateriale skelner mellem STEMI og NSTE-ACS og omtaler ST-segment-elevation eller tilsvarende EKG-mønstre samt ST-segmentforandringer ved NSTE-ACS. Det indeholder ikke en detaljeret diagnostisk EKG-ramme eller specifikke elektrokardiografiske kriterier til identifikation af IRA eller ikke-culprit-læsioner.
Koronarangiografi
Ved ACS kompliceret af kardiogent shock anbefales øjeblikkelig koronarangiografi med PCI, når dette er muligt. Hvis koronaranatomien ikke er egnet til PCI, anbefales akut CABG.
Hos hæmodynamisk stabile STEMI-patienter, der gennemgår primær PCI, anbefales komplet revaskularisering enten under indeksproceduren eller inden for 45 dage. PCI af ikke-IRA-læsioner bør baseres på den angiografiske sværhedsgrad. Invasiv funktionel vurdering af epikardielle ikke-culprit-segmenter under indeksproceduren anbefales ikke i denne situation.
Ved NSTE-ACS med MVD bør komplet revaskularisering overvejes, fortrinsvis under indeksproceduren. Funktionel invasiv vurdering af sværhedsgraden af ikke-IRA-læsioner under indeksproceduren kan overvejes, selv om den understøttende evidens er mindre robust.
Intravaskulær billeddiagnostik
Intravaskulær billeddiagnostik er nyttig, når koronarangiografien ikke viser signifikant obstruktiv sygdom, når culprit-læsionen er usikker, og når der foreligger flere potentielle culprit-læsioner. Metoden kan bidrage til at udelukke en aterotrombotisk årsag i de større koronararterier og dermed påvirke både den akutte behandling og beslutninger om forlænget antitrombotisk behandling.
Intravaskulær ultralyd (IVUS) er også etableret som et værktøj til at vejlede og optimere PCI. Metaanalyser af randomiserede studier understøtter IVUS-vejledt intervention med henblik på at reducere alvorlige kardiovaskulære hændelser, selv om der mangler et definitivt stort multinationalt studie. Optisk kohærens-tomografi er også blevet evalueret i mindre randomiserede studier.
Non-invasiv billeddiagnostik
Kildematerialet angiver ikke en specifik rolle for ekkokardiografi, kardial magnetisk resonans eller computertomografi ved valg mellem komplet og udelukkende culprit-læsions-revaskularisering ved ACS. Koronar CT-angiografi omtales i andre kliniske sammenhænge, men der gives ingen specifik anbefaling vedrørende denne beslutning.
Biomarkører og laboratoriefund
En positiv troponinanalyse identificeres som et højrisikofund ved NSTE-ACS og taler for en invasiv strategi frem for selektiv angiografi, når der ikke foreligger kontraindikationer, og anatomien er egnet.
Nyrefunktionen er central for den proceduremæssige planlægning. Hos patienter med moderat til svær kronisk nyresygdom bør dosis og type af antitrombotisk behandling samt mængden af kontrastmiddel justeres efter nyrefunktionen. Intravenøs hydrering under og efter revaskularisering bør overvejes hos patienter med lav estimeret glomerulær filtrationsrate, der gennemgår invasiv behandling, selv om evidensen vedrørende det optimale væskevalg, tidspunkt og varighed er modstridende.
Kildematerialet angiver ingen yderligere biomarkørtærskler eller laboratoriekriterier for valg mellem komplet og udelukkende culprit-læsions-intervention.
Behandling og håndtering
Generelle principper
Komplet revaskularisering foretrækkes generelt, når den kan udføres sikkert, og når alle klinisk relevante iskæmiske læsioner kan identificeres og behandles. Komplethed bør imidlertid ikke tilstræbes ukritisk. Beslutningen skal integrere:
Den kliniske præsentation og den hæmodynamiske stabilitet.
Hvor hastende reperfusionen er.
Koronaranatomien og læsionernes kompleksitet.
Venstre ventrikels funktion.
Nyrefunktion og blødningsrisiko.
Alder, skrøbelighed og komorbiditeter.
Evnen til at følge antitrombotisk behandling.
Muligheden for PCI versus CABG.
Det behandlende teams tilgængelighed og kompetencer.
Patientens præferencer og fælles beslutningstagning.
Ved kompleks sygdom kan trinvis behandling muliggøre en mere omhyggelig vurdering af residual iskæmi, proceduremæssig risiko og den mest hensigtsmæssige revaskulariseringsmetode.
Kardiogent shock
Hurtig revaskularisering af IRA er den primære evidensbaserede intervention, der er forbundet med reduceret mortalitet ved ACS-relateret kardiogent shock. PCI med en lægemiddelafgivende stent foretrækkes generelt, når dette er muligt.
Hos patienter med shock og MVD bør PCI under indeksproceduren begrænses til IRA. Øjeblikkelig multikar-PCI er forbundet med dårligere udfald end en IRA-only-strategi, herunder en højere kombineret risiko for død eller nyreerstattende behandling efter 30 dage. PCI af ikke-IRA kan udføres som en trinvis procedure, når det er klinisk relevant.
Hvis anatomien ikke er egnet til PCI, anbefales akut CABG. Patienterne bør så hurtigt som muligt overflyttes til et tertiært shockcenter med mulighed for koronarangiografi og avanceret multidisciplinær behandling.
Hæmodynamisk stabil STEMI
Hos hæmodynamisk stabile STEMI-patienter, der gennemgår primær PCI, anbefales komplet revaskularisering enten under indeksproceduren eller inden for 45 dage. Intervention på ikke-IRA bør vejledes af den angiografiske sværhedsgrad.
Denne anbefaling adskiller sig grundlæggende fra tilgangen ved kardiogent shock: Øjeblikkelig multikar-PCI bør undgås ved shock, mens komplet revaskularisering anbefales ved stabil STEMI, forudsat at patienten og anatomien er egnet.
NSTE-ACS med multikarsygdom
Evidensen er mindre omfattende for NSTE-ACS end for STEMI. Der findes ikke noget dedikeret randomiseret studie, der direkte har sammenlignet komplet revaskularisering med IRA-only-PCI ved NSTE-ACS med MVD. Observationsstudier og metaanalyser af ikke-randomiserede data tyder på færre dødsfald og alvorlige kardiovaskulære hændelser ved komplet revaskularisering, men disse fund er hypotesedannende og kan ikke fastslå en definitiv behandlingseffekt.
De nuværende anbefalinger angiver, at komplet revaskularisering bør overvejes, fortrinsvis under indeksproceduren. Funktionel invasiv vurdering af sværhedsgraden af ikke-IRA-læsioner under indeksproceduren kan overvejes.
En tidlig invasiv strategi foretrækkes generelt ved NSTE-ACS med ST-segmentforandringer og/eller positiv troponinanalyse, også når disse højrisikofund opstår inden for de første 24 timer. En tidlig invasiv tilgang anbefales ikke, når omfattende komorbiditet medfører, at risikoen ved revaskularisering overstiger de potentielle fordele, eller når ACS er klinisk usandsynligt, og troponinundersøgelsen er negativ.
Valg mellem PCI, CABG og medicinsk behandling
Der findes ingen dedikerede randomiserede studier, der direkte sammenligner PCI med CABG hos patienter med ACS. Ved STEMI er CABG generelt forbeholdt situationer, hvor primær PCI ikke er mulig, især ved vedvarende iskæmi eller et stort truet myokardieområde. Ved meget højrisiko-NSTE-ACS, der kræver øjeblikkelig revaskularisering, foretrækkes PCI sædvanligvis på grund af den kortere tid til behandling, medmindre mekaniske komplikationer taler for kirurgi.
Ved andre ACS-præsentationer følger valget mellem PCI og CABG de generelle principper for myokardierevaskularisering. Ved MVD påvirkes beslutningen af den anatomiske kompleksitet, komorbiditeter, herunder diabetes, den kirurgiske risiko og sandsynligheden for at opnå komplet revaskularisering.
CABG har større mulighed end PCI for at opnå komplet revaskularisering, især ved trekarssygdom, og giver en bypass-forbindelse til det distale native kar forbi eventuelle fremtidige stenoser. I samlede randomiserede data var overlevelsen blandt patienter, der opnåede komplet revaskularisering, ensartet med CABG og PCI, mens CABG var bedre, når revaskulariseringen forblev inkomplet.
Beslutningen bør også tage højde for:
Kvaliteten og erfaringen hos de tilgængelige kirurgiske og interventionelle teams.
Patientens præference med hensyn til invasivitet, rekonvalescens, recidiv af symptomer og mulig reintervention.
Høj alder, skrøbelighed og komorbide tilstande, som hos udvalgte patienter kan tale for PCI.
Muligheden for, at trinvis PCI kan opnå et acceptabelt funktionelt resultat, selv om anatomisk komplethed ikke opnås umiddelbart.
Medicinsk behandling alene kan være hensigtsmæssig hos nøje udvalgte patienter, især når symptomerne er under kontrol, anatomien ikke er egnet til intervention, den proceduremæssige risiko er for høj, eller adhærens til antitrombotisk behandling er tvivlsom. Hos patienter med kar af lille kaliber eller en okkluderet lille sidegren kan konservativ behandling med optimeret guideline-baseret behandling overvejes individuelt.
Antitrombotiske og proceduremæssige overvejelser
Kildematerialet angiver ikke doser af trombocythæmmende eller antikoagulerende behandling ved komplet eller udelukkende culprit-læsions-revaskularisering. Det fremhæver imidlertid, at bekymring for adhærens til antitrombotisk behandling kan påvirke valget af en initial konservativ strategi.
Nyrefunktionen bør styre dosering af antitrombotisk behandling og anvendelsen af kontrastmiddel. Radial adgang foretrækkes frem for femoral adgang, når det er muligt, på grund af den større sikkerhed. Intravaskulær billeddiagnostik bør overvejes ved planlægning og optimering af PCI, især når læsionsmorfologien eller stentanlæggelsen er usikker.
Retningslinjeanbefalinger
| Klinisk situation | Anbefaling | Klasse | Evidensniveau |
|---|---|---|---|
| ACS med kardiogent shock og MVD | IRA-only-PCI under indeksproceduren | I | B |
| ACS med kardiogent shock | Trinvis PCI af en ikke-IRA-læsion kan overvejes | IIa | C |
| Hæmodynamisk stabil STEMI med MVD, der gennemgår primær PCI | Komplet revaskularisering under indeksproceduren eller inden for 45 dage | I | A |
| Hæmodynamisk stabil STEMI med MVD | Basér PCI af ikke-IRA på den angiografiske sværhedsgrad | I | B |
| Hæmodynamisk stabil STEMI med MVD | Udfør ikke invasiv funktionel vurdering af epikardielle ikke-culprit-segmenter i IRA under indeksproceduren | III | C |
| Hæmodynamisk stabil NSTE-ACS med MVD, der gennemgår PCI | Overvej komplet revaskularisering, fortrinsvis under indeksproceduren | IIa | C |
| Hæmodynamisk stabil NSTE-ACS med MVD | Funktionel invasiv vurdering af sværhedsgraden af ikke-IRA under indeksproceduren kan overvejes | IIb | B |
Kildematerialet angiver også, at komplet revaskularisering ved MVD i én sammenligning af retningslinjer blev tildelt en klasse IIa-anbefaling med evidensniveau C inden for ESC-rammen, mens en anden tabellarisk sammenligning angiver klasse IIb, niveau B. Da kilden præsenterer disse klassifikationer inkonsistent, bør anbefalingen fortolkes i sammenhæng med den specifikke kliniske situation, især forskellen mellem STEMI, NSTE-ACS og kardiogent shock.
Prognose og opfølgning
Prognostiske implikationer
Ved ACS med kardiogent shock forbedrer tidlig revaskularisering den langsigtede overlevelse sammenlignet med initial medicinsk stabilisering, selv om forskellen i tidlig mortalitet ikke var signifikant i det citerede studie. Hos patienter med shock og MVD reducerer IRA-only-PCI den kombinerede risiko for død eller nyreerstattende behandling efter 30 dage sammenlignet med øjeblikkelig multikar-PCI; der blev ikke påvist en signifikant forskel i mortalitet mellem strategierne efter ét år.
Inkomplet revaskularisering er blevet associeret med højere mortalitet end komplet revaskularisering. Fortolkningen vanskeliggøres af, at inkomplet behandling kan afspejle mere kompleks koronaranatomi, større komorbiditet, kronisk total okklusion eller behovet for trinvis behandling. Hos PCI-behandlede patienter er en højere residual SYNTAX-score, der afspejler større anatomisk inkomplethed, associeret med højere mortalitet. Funktionel komplethed kan ikke desto mindre give bedre udfald end anatomisk komplethed uden hensyntagen til iskæmi.
Efter CABG kan graftsvigt forekomme i løbet af det første år uden symptomer, hvorfor tilsyneladende komplet revaskularisering på operationstidspunktet ikke garanterer varig komplet revaskularisering.
Opfølgningsstrategi
Ved opfølgningen bør følgende revurderes:
Vedvarende eller recidiverende angina og funktionsbegrænsning.
Tegn på residual eller recidiverende iskæmi.
Venstre ventrikels funktion og hjertesvigtstatus, når det er klinisk relevant.
Nyrefunktion, især efter kontrasteksponering eller ved etableret kronisk nyresygdom.
Blødning og adhærens til antitrombotisk behandling.
Om trinvis PCI af ikke-IRA fortsat er indiceret.
Behovet for fornyet vurdering i et Heart Team, når revaskulariseringen er inkomplet, eller symptomerne persisterer.
Patienter med kompleks koronarsygdom kan have behov for trinvis intervention eller yderligere multidisciplinær vurdering frem for øjeblikkelig behandling af enhver angiografisk læsion. Den langsigtede plan bør derfor baseres på patientens kliniske forløb, residual iskæmi, anatomiske kompleksitet, proceduremæssige risiko og præferencer.
