🚫 Sygdom i venstre hovedstamme: Revaskulariseringsstrategi

Definition og patofysiologi

Sygdom i venstre hovedstamme (LMCAD) betegner aterosklerotisk forsnævring af venstre hovedstamme, som forsyner områderne med venstre forreste nedstigende koronararterie og venstre circumflexa-koronararterie. Da disse kar perfunderer en stor del af venstre ventrikels myokardium, har sygdom i venstre hovedstamme betydelig prognostisk betydning. Det myokardieområde, der er i risiko, er beskrevet som cirka 75–100 % afhængigt af koronardominansen.

Signifikant stenose i venstre hovedstamme defineres generelt som en diameterreduktion på mindst 50 %. Svær proximal sygdom i både den proksimale venstre forreste nedstigende koronararterie og den proksimale venstre circumflexa-koronararterie kan udgøre en funktionel ækvivalent til sygdom i venstre hovedstamme.

De kliniske konsekvenser afhænger af:

• Stenosens sværhedsgrad og lokalisation

• Involvering af den distale bifurkation

• Samtidig multikarsygdom

• Omfanget af truet myokardium

• Venstre ventrikels systoliske funktion

• Diabetes og andre komorbiditeter

• Anatomisk kompleksitet og muligheden for komplet revaskularisering

En proximal læsion truer mere myokardium end en distal læsion. I observationsdata var en læsion proksimalt for den første septale perforatorgren fra den venstre forreste nedstigende koronararterie forbundet med lavere femårsoverlevelse end en mere distal læsion.

Revaskularisering forbedrer myokardieblodgennemstrømningen og den anginare helbredsrelaterede livskvalitet, men reverserer ikke koronar aterosklerose. Den langsigtede gevinst afhænger derfor af, at revaskularisering kombineres med retningslinjebaseret medicinsk behandling og sekundær profylakse.

Klinisk præsentation og symptomer

Den kliniske præsentation varierer. Patienterne kan have:

• Stabil angina eller en anginaækvivalent

• Anstrengelsesdyspnø eller nedsat fysisk ydeevne

• Akut koronart syndrom

• Stum iskæmi

• Hjerteinsufficiens, især ved nedsat venstre ventrikelfunktion

• Hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet ved avancerede eller akutte præsentationer

Sygdom i venstre hovedstamme kan være klinisk stum, og anbefalinger om revaskularisering er ikke begrænset til patienter med symptomer. Aktuelle retningslinjer støtter revaskularisering ved signifikant stenose i venstre hovedstamme uanset symptomstatus eller den dokumenterede iskæmibelastning.

Ved kronisk koronart syndrom er revaskularisering især indiceret, når funktionelt signifikant sygdom medfører vedvarende, livsstilsbegrænsende symptomer trods retningslinjebaseret medicinsk behandling. Hverken CABG eller PCI bør udføres, når der foreligger angina uden anatomiske eller fysiologiske kriterier, der understøtter revaskularisering.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen bør afdække både den kliniske risiko og muligheden for komplet revaskularisering.

Den kliniske vurdering omfatter:

• Symptombyrde og funktionel begrænsning

• Tegn på hjerteinsufficiens

• Hæmodynamisk stabilitet

• Diabetesstatus

• Nedsat nyrefunktion og andre væsentlige komorbiditeter

• Skrøbelighed

• Levercirrose

• Kognitiv funktion og forventet levetid, især hos ældre

• Tidligere sternotomi eller CABG

• Patientens præferencer og forventninger

Skrøbelighed og levercirrose er forbundet med øget postoperativ mortalitet og bør indgå i valget mellem PCI og CABG.

Fund ved den objektive undersøgelse er ikke specifikke for sygdom i venstre hovedstamme. Undersøgelsen bør dog vurdere konsekvenserne af omfattende myokardieiskæmi, herunder hjerteinsufficiens, hæmodynamisk påvirkning og rytmeforstyrrelser. Kildematerialet angiver ikke en specifik undersøgelsesprofil eller diagnostiske objektive tegn ved LMCAD.

Diagnostisk vurdering

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi fastlægger:

• Tilstedeværelsen og sværhedsgraden af stenose i venstre hovedstamme

• Involvering af ostium, skaft eller distal bifurkation

• Sygdom i venstre forreste nedstigende koronararterie og venstre circumflexa-koronararterie

• Antallet af øvrige syge kar

• Læsionsmorfologi og teknisk gennemførlighed af PCI

• Den forventede mulighed for komplet revaskularisering med PCI eller CABG

Sygdom i venstre hovedstamme er ofte forbundet med multikarsygdom. Sygdomsklassifikationen bør omfatte både læsionen i venstre hovedstamme og omfanget af den øvrige koronare involvering.

Angiografi alene kan være utilstrækkelig ved intermediær stenose. I sådanne tilfælde er intrakoronar vurdering vigtig:

• IVUS er rimelig til bestemmelse af sværhedsgraden af en intermediær stenose i venstre hovedstamme.

• IVUS eller OCT anbefales ved planlægning og optimering af PCI ved anatomisk kompleks sygdom, især læsioner i venstre hovedstamme, ægte bifurkationer og lange læsioner.

Intrakoronar billeddannelse er især vigtig ved optimering af PCI i venstre hovedstamme, herunder vurdering af stentekspansion og forebyggelse af kompromittering af sidegrenen. Residuel iskæmi efter angiografisk vellykket intervention er beskrevet, især ved sygdom i den distale bifurkation.

Fysiologisk vurdering

FFR eller iFR bør anvendes til at vejlede intervention, når angiografiske stenoser er intermediære, og den kliniske kontekst omfatter angina eller en anginaækvivalent uden dokumenteret iskæmi.

Hos stabile patienter:

• FFR >0.80 eller iFR >0.89 taler imod PCI af en intermediær stenose.

• FFR, iFR eller QFR anbefales til at vejlede valg af læsioner ved multikarsygdom.

Fysiologisk vurdering supplerer den anatomiske vurdering. Den er især relevant, når angiografien ikke klart fastslår, om en læsion er funktionelt signifikant.

Scorer for anatomisk kompleksitet

SYNTAX-scoren kvantificerer den anatomiske kompleksitet ved venstrehovedstamme- og multikarsygdom. Den tager højde for koronarlæsionernes lokalisation og kompleksitet og understøtter drøftelser i Heart Team.

Begrænsninger omfatter:

• Tidskrævende beregning læsion for læsion

• Variation mellem observatører

• Dårlig korrelation mellem operatørens og centrallaboratoriets score

• Vurdering af obstruktion uden kvantificering af plaquevolumen

• Manglende inddragelse af fysiologiske eller kliniske variabler

SYNTAX II-scoren kombinerer anatomiske og kliniske karakteristika og blev udviklet for at forbedre diskriminationen mellem PCI og CABG. SYNTAX score II 2020 giver estimater for større uønskede kardiovaskulære hændelser efter fem år og mortalitet efter ti år, selv om prospektiv ekstern validering fortsat er begrænset.

BCIS-myokardie-jopardiscoren er et alternativt anatomisk værktøj, der kan forudsige mortalitet efter PCI og vurdere graden af komplet revaskularisering, men den anvendes sjældnere.

Vurdering af kirurgisk og proceduremæssig risiko

STS-PROM-modellen anbefales til patienter, der vurderes med henblik på CABG. Den giver estimater for operativ mortalitet og komplikationer og har vist bedre kalibrering end EuroSCORE II hos CABG-patienter.

STS-PROM-scoren kan også bidrage til vurdering af revaskulariseringsrisiko ved multikarsygdom, selv om dens præstation ikke er ensartet på tværs af procedurer eller læsionsundergrupper. Ved sygdom i venstre hovedstamme har STS-modeller forudsagt CABG-resultater mere pålideligt end PCI-resultater med hensyn til perioperativ mortalitet og nyresvigt, mens STS-scoren for apopleksi fungerede bedre ved PCI end ved CABG.

Risikokategorier for CABG-mortalitet beskrevet i kildematerialet er:

Ingen risikoscore bør erstatte den kliniske vurdering. Anatomisk kompleksitet, skrøbelighed, leversygdom, ventrikelfunktion, nyrefunktion, forventet levetid og patientens præferencer skal vurderes sammen med de numeriske risikoestimater.

Prognostisk betydning af sygdom i venstre hovedstamme

Sygdom i venstre hovedstamme er en anatomisk højrisikoundergruppe på grund af det store myokardieområde, der forsynes. Historiske naturhistoriske studier, udført før moderne revaskularisering og sekundær profylakse, rapporterede en mortalitet på cirka 15–20 % årligt uden revaskularisering ved svær sygdom i venstre hovedstamme. Den moderne risiko er sandsynligvis lavere, selv om nyere naturhistoriske data ikke blev angivet.

Signifikant stenose i venstre hovedstamme er fortsat en indikation for revaskularisering. Prognosen påvirkes yderligere af:

• Venstre ventrikels ejektionsfraktion

• Antallet af syge kar

• Involvering af den proksimale venstre forreste nedstigende koronararterie

• Sygdom i den distale bifurkation

• Diabetes

• Anatomisk kompleksitet

• Komplethed af revaskulariseringen

• Procedurel risiko

Samspillet mellem multikarsygdom og venstre ventrikeldysfunktion er særligt vigtigt. Nedsat LVEF er forbundet med dårligere overlevelse, og denne negative effekt bliver mere udtalt, jo større omfanget af CAD er.

Valg mellem CABG og PCI

Generelle principper

CABG og PCI kan begge give fremragende resultater hos korrekt udvalgte patienter. Beslutningen bør baseres på:

• Den kliniske indikation

• Koronaranatomien

• Den anatomiske kompleksitet

• Venstre ventrikels funktion

• Den kirurgiske risiko og PCI-risikoen

• Den forventede komplethed af revaskulariseringen

• Diabetes og komorbiditeter

• Operatørens og institutionens ekspertise

• Patientens præferencer

• Langsigtede forventninger med hensyn til myokardieinfarkt og gentagen intervention

Et Heart Team bestående af interventionel kardiologi, hjertekirurgi og klinisk kardiologi anbefales, når den optimale strategi er usikker, eller anatomien er kompleks. Behandlingsbeslutninger bør være patientcentrerede og omfatte en drøftelse af risici, fordele, alternativer, behandlingsmæssige konsekvenser og patientens mål.

Sammenlignende resultater

Randomiserede sammenligninger af PCI og CABG ved sygdom i venstre hovedstamme viser generelt:

• Sammenlignelig langtidsmortalitet hos korrekt udvalgte patienter

• Flere spontane myokardieinfarkter efter PCI

• Flere gentagne revaskulariseringer efter PCI

• Flere tidlige apopleksier efter CABG

• Større invasivitet, længere indlæggelse og længere rekonvalescens efter CABG

• Lavere behov for gentagen revaskularisering efter CABG

En individuel patientmetaanalyse af fire randomiserede studier rapporterede femårsmortalitet på 11.2 % med PCI og 10.2 % med CABG uden statistisk signifikant forskel. Spontant myokardieinfarkt forekom hyppigere efter PCI, mens tidlig apopleksi var mindre hyppig efter PCI end efter CABG.

Studiepopulationerne i de kliniske forsøg var stærkt selekterede. De inkluderede patienter var generelt relativt unge, havde færre komorbiditeter og havde anatomi, der var egnet til komplet revaskularisering med begge metoder. Studieresultaterne bør derfor ikke ukritisk ekstrapoleres til patienter med omfattende komorbiditet, skrøbelighed eller anatomi, der ikke er egnet til en af procedurerne.

CABG

CABG foretrækkes generelt, når:

• Sygdom i venstre hovedstamme ledsages af højkompleks eller diffus multikarsygdom

• Komplet revaskularisering mere pålideligt kan opnås kirurgisk

• SYNTAX-scoren er høj

• Der foreligger diabetes med multikarsygdom, der involverer LAD

• Patienten er en acceptabel kirurgisk kandidat

• Den langsigtede prioritet er reduktion af spontane myokardieinfarkter og gentagen revaskularisering

ACC/AHA-retningslinjen for revaskularisering fra 2021 anbefaler CABG frem for PCI ved signifikant sygdom i venstre hovedstamme med højkompleks CAD for at forbedre overlevelsen. CABG er også rimelig frem for PCI ved multikarsygdom med kompleks eller diffus anatomi, såsom en SYNTAX-score >33.

Ved kronisk koronart syndrom anbefales CABG frem for medicinsk behandling alene ved signifikant sygdom i venstre hovedstamme hos patienter med lav kirurgisk risiko. CABG er også den foretrukne overordnede revaskulariseringsmetode frem for PCI på grund af lavere risiko for spontant myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering.

PCI

PCI er et alternativ, når:

• Den anatomiske kompleksitet i venstre hovedstamme er lav eller intermediær

• Der kan opnås komplet revaskularisering, som er sammenlignelig med CABG

• Den kirurgiske risiko er høj

• Patienten foretrækker en mindre invasiv tilgang

• Den lokale ekspertise og det proceduremæssige volumen er passende

• Koronaranatomien er gunstig, især i fravær af diffus CAD

Ved signifikant sygdom i venstre hovedstamme med en SYNTAX-score ≤22 og tilsvarende forventet komplethed af revaskulariseringen anbefales PCI som et alternativ til CABG, fordi metoden er mindre invasiv og giver non-inferiør overlevelse. Ved intermediær kompleksitet, defineret i kildematerialet som en SYNTAX-score på 23–32, bør PCI overvejes, når tilsvarende komplethed af revaskularisering er mulig.

PCI anbefales ikke til patienter med mere kompleks CAD, når CABG er et egnet alternativ. Hos patienter med høj kirurgisk risiko kan PCI i udvalgte tilfælde overvejes frem for medicinsk behandling alene.

Distal venstrehovedstammebifurkationssygdom

Distale bifurkationslæsioner er teknisk udfordrende og forbundet med dårligere kliniske resultater end venstrehovedstammelæsioner uden bifurkationsinvolvering. Ægte bifurkationssygdom kan kræve to-stent-teknikker.

Selv om de angiografiske resultater kan være fremragende, kan der persistere residual iskæmi efter intervention, og dette er forbundet med højere langsigtet kardiovaskulær mortalitet. Intrakoronar billeddannelse bør anvendes for at optimere stentekspansionen og reducere jailingen af sidegrenen.

Kildematerialet angiver, at en double-kiss-crush-strategi med to stents ved distale venstrehovedstammelæsioner var bedre end provisorisk stentanlæggelse eller culotte-stentanlæggelse med reduktion i større uønskede kardiale hændelser, gentagen revaskularisering og stenttrombose. Denne evidens understøtter omhyggelig procedureplanlægning og anvendelse af erfarne operatører ved kompleks PCI i den distale venstre hovedstamme.

Operatørerfaring er klinisk vigtig. Et højere procedurevolumen er forbundet med bedre resultater ved PCI i ubeskyttet venstre hovedstamme, selv om operatører med højt volumen også kan behandle patienter med større komorbiditet og anatomisk kompleksitet.

Akutte koronare syndromer og kardiogent shock

ST-elevationsmyokardieinfarkt

Ved STEMI med iskæmiske symptomer af under 12 timers varighed bør primær PCI udføres for at forbedre overlevelsen.

PCI er fortsat rimelig hos stabile patienter, der præsenterer sig 12–24 timer efter symptomdebut. PCI er også indiceret uanset tidsinterval, når STEMI er kompliceret af kardiogent shock eller hæmodynamisk instabilitet. Hvis PCI ikke er mulig, kan CABG anvendes som revaskulariseringsmetode.

Yderligere anbefalinger omfatter:

• Rednings-PCI bør udføres efter mislykket fibrinolytisk reperfusion.

• Koronarangiografi inden for 3–24 timer efter fibrinolyse med henblik på PCI er rimelig.

• Hos patienter med vedvarende iskæmi, akut svær hjerteinsufficiens eller livstruende arytmi kan PCI være gavnlig uanset tidsintervallet.

• Akut CABG bør ikke udføres efter mislykket primær PCI, når der ikke foreligger vedvarende iskæmi eller et stort myokardieområde i risiko, eller når no-reflow eller dårlige distale målkar gør kirurgi uegnet.

• Rutinemæssig aspirations-trombektomi før primær PCI er ikke gavnlig.

Hos udvalgte hæmodynamisk stabile patienter med STEMI og multikarsygdom anbefales trinvis PCI af en signifikant ikke-infarktrelateret arterie efter vellykket PCI af det skyldige kar for at reducere mortalitet eller myokardieinfarkt. Elektiv CABG kan være rimelig ved kompleks multikarsygdom i ikke-infarktrelaterede kar. PCI af en ikke-infarktrelateret læsion samtidig med primær PCI kan overvejes hos udvalgte stabile patienter med lavkompleks sygdom, men bør ikke udføres rutinemæssigt ved kardiogent shock.

Kardiogent shock

Hurtig revaskularisering af den infarktrelaterede arterie er den eneste evidensbaserede strategi, der er beskrevet med henblik på at reducere mortalitet ved myokardieinfarkt-relateret kardiogent shock. PCI med en lægemiddelafgivende stent foretrækkes generelt.

Cirka 80 % af patienter med kardiogent shock har multikarsygdom. I denne situation foretrækkes PCI begrænset til det skyldige kar med eventuel trinvis revaskularisering frem for øjeblikkelig multikar-PCI, fordi dette reducerer 30-dagesmortaliteten og behovet for nyreerstattende behandling. Rutinemæssig øjeblikkelig PCI af ikke-skyldige læsioner bør derfor undgås.

Radial adgang foretrækkes frem for femoral adgang, når det er muligt, på grund af den større sikkerhed. CABG anvendes sjældent, hovedsageligt når koronaranatomien ikke kan behandles tilstrækkeligt med PCI.

Non-ST-elevations akut koronart syndrom

Ved NSTE-ACS:

• En invasiv strategi med henblik på revaskularisering er indiceret hos patienter med øget risiko for recidiverende iskæmiske hændelser, som er egnede kandidater.

• Akut revaskularisering anbefales ved kardiogent shock.

• Umiddelbar invasiv behandling er indiceret ved refraktær angina eller hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet.

• En tidlig invasiv strategi inden for 24 timer er rimelig hos stabiliserede patienter med høj klinisk risiko.

• Invasiv behandling før udskrivelse er rimelig hos stabiliserede patienter med intermediær eller lav risiko.

• Akut CABG er rimelig efter mislykket PCI, når vedvarende iskæmi, hæmodynamisk påvirkning eller truende okklusion medfører, at et betydeligt myokardieområde er i risiko.

• Rutinemæssig multikar-PCI i samme seance af ikke-skyldige læsioner bør ikke udføres ved kardiogent shock.

Revaskularisering ved venstre ventrikeldysfunktion

Venstre ventrikeldysfunktion modificerer prognosen og behandlingsvalget væsentligt.

CABG anbefales hos egnede patienter med kronisk koronart syndrom, multikarsygdom og LVEF ≤35 % for at forbedre den langsigtede overlevelse. Hos patienter med hjerteinsufficiens med nedsat ejektionsfraktion, som er egnede til kirurgi, bør CABG generelt overvejes som førstevalg til revaskularisering, især ved diabetes eller multikarsygdom.

Revaskularisering bør også overvejes med henblik på at lindre vedvarende angina eller en anginaækvivalent trods optimal medicinsk behandling. Forbedring af prognosen kræver individuel vurdering af:

• Koronaranatomien

• Sværhedsgraden af proximal sygdom

• Involvering af venstre hovedstamme eller den proksimale LAD

• Komorbiditeter

• Forventet levetid

• Procedurel risiko

• Patientens perspektiver

PCI kan overvejes som et alternativ til CABG efter vurdering i Heart Team, når anatomi, komorbiditeter eller kirurgisk risiko taler for denne tilgang.

Patienter med kronisk koronart syndrom og hjerteinsufficiens bør inkluderes i et multidisciplinært hjerteinsufficiensprogram. De anbefalede hjerteinsufficiensbehandlinger, der er beskrevet i kildematerialet, omfatter:

• En ACE-hæmmer, mineralokortikoidreceptorantagonist og SGLT2-hæmmer ved HFrEF

• En betablokker hos stabile patienter med HFrEF

• En ARB, når en ACE-hæmmer eller ARNI ikke tåles

• Sacubitril/valsartan som erstatning for en ACE-hæmmer eller ARB ved HFrEF

• Diuretika ved stase

• SGLT2-hæmmere ved HFmrEF eller HFpEF

En ICD anbefales hos udvalgte patienter med symptomgivende iskæmisk hjerteinsufficiens, LVEF ≤35 % trods mindst tre måneders optimeret behandling og forventet overlevelse væsentligt længere end ét år med god funktionel status. CRT anbefales til symptomgivende patienter i sinusrytme med LVEF ≤35 %, QRS-varighed ≥150 ms og LBBB-morfologi trods retningslinjebaseret behandling.

Diabetes og multikarsygdom

Diabetes styrker indikationen for CABG ved sygdom i venstre hovedstamme eller multikarsygdom, især når LAD er involveret.

Hos patienter med diabetes og multikarsygdom, der involverer LAD, og som er egnede kirurgiske kandidater, anbefales CABG med et LIMA-til-LAD-graft frem for PCI for at reducere mortalitet og gentagen revaskularisering.

I FREEDOM-studiepopulationen, som omfattede diabetes og multikarsygdom uden sygdom i venstre hovedstamme, var PCI forbundet med højere langtidsmortalitet end CABG i den rapporterede opfølgningsperiode. Overlevelsesfordelen ved CABG var især tydelig blandt yngre patienter i forlængede analyser, selv om den forlængede opfølgning var ufuldstændig.

PCI er fortsat en mulighed for diabetikere, der har behov for revaskularisering, men er dårlige kirurgiske kandidater. Hos patienter med diabetes og sygdom i venstre hovedstamme samt lav- eller intermediær kompleksitet i de øvrige kar kan PCI overvejes som et alternativ til CABG.

Tekniske og proceduremæssige overvejelser

Valg af stent

Lægemiddelafgivende stents foretrækkes frem for bare-metal-stents ved PCI, fordi de reducerer restenose, myokardieinfarkt og akut stenttrombose.

Læsionsforberedelse

Ved fibrøse eller udtalt forkalkede læsioner:

• Rotationsaterektomi kan forbedre den proceduremæssige succes.

• Orbital aterektomi, ballonaterektomi, laserangioplastik eller intrakoronar litotripsi kan overvejes.

Intrakoronar billeddannelse

IVUS eller OCT anbefales ved anatomisk kompleks PCI, især ved læsioner i venstre hovedstamme, ægte bifurkationer og lange læsioner. Billeddannelse anvendes til at karakterisere læsionen, styre stentanlæggelsen og optimere ekspansionen.

Hæmodynamisk støtte

Hos udvalgte højrisikopatienter, der gennemgår kompleks PCI, kan elektiv anlæggelse af en passende hæmodynamisk støtteanordning være rimelig for at forebygge proceduremæssigt hæmodynamisk kompromis.

Tidligere CABG og sygdom i vena-saphena-grafts

Når PCI er nødvendig efter tidligere CABG:

• Hvis det er teknisk muligt, er embolisk beskyttelse under PCI af et SVG rimelig for at reducere distal embolisering.

• PCI af en egnet nativ koronararterie foretrækkes frem for PCI af et svært sygdomsramt SVG.

• PCI af et kronisk okkluderet SVG bør ikke udføres.

Hybrid koronar revaskularisering

Hybrid koronar revaskularisering kombinerer et graft fra arteria mammaria interna til LAD med PCI af ikke-LAD-kar. Den kirurgiske del udføres sædvanligvis via en minimalt invasiv venstresidig anterior minitorakotomi eller ved robotassisteret LIMA-til-LAD-grafting.

Rationalet er at kombinere den prognostiske værdi af et LIMA-graft til LAD med moderne PCI af kar, som ellers kunne have fået venegrafts, der er tilbøjelige til at okkludere.

Randomiseret evidens er begrænset, og beslutninger bør træffes i Heart Team. Kliniske forhold, der kan tale for en hybrid strategi, omfatter:

• Multikarsygdom med en LAD, der er egnet til bypass, og ikke-LAD-læsioner, der er egnede til PCI

• Aterom i den ascenderende aorta

• Ubeskyttet sygdom i venstre hovedstamme, der ikke er egnet til PCI

• Kompleks LAD-sygdom

• Høj alder

• LVEF ≤30 %

• Skrøbelighed

• Diabetes

• Nyresvigt

• Tidligere sternotomi

• Mangel på egnede bypass-kar

Retningslinjebaseret behandlingsramme

Kronisk koronart syndrom

De vigtigste anbefalinger er opsummeret nedenfor.

ACC/AHA-anbefalingerne fra 2021 angiver desuden, at:

• STS-risikovurdering bør udføres før CABG.

• Heart Team bør inddrages, når den optimale strategi er uklar.

• FFR eller iFR bør vejlede PCI-beslutninger ved angiografisk intermediære stenoser.

• PCI bør ikke udføres hos stabile patienter med FFR >0.80 eller iFR >0.89.

• CABG anbefales ved signifikant sygdom i venstre hovedstamme.

• PCI er rimelig, når den kan give tilsvarende revaskularisering ved udvalgt sygdom i venstre hovedstamme.

• CABG foretrækkes frem for PCI ved højkompleks sygdom i venstre hovedstamme.

• CABG foretrækkes ved diabetes med multikarsygdom, der involverer LAD.

• Lægemiddelafgivende stents bør anvendes frem for bare-metal-stents.

Revaskularisering før ikke-kardial kirurgi

Rutinemæssig profylaktisk koronar revaskularisering før ikke-kardial kirurgi anbefales ikke alene for at reducere perioperative kardiovaskulære hændelser hos patienter med ikke-venstrehovedstamme- og ikke-kompleks CAD.

Dette udelukker ikke revaskularisering, når der foreligger en konventionel indikation, såsom signifikant sygdom i venstre hovedstamme, et stort myokardieområde i risiko eller refraktære symptomer. Beslutningen bør baseres på en individuel vurdering af fordele og risici, og kirurgi bør planlægges, så der er tilstrækkelig tid til sikker håndtering af dobbelt trombocythæmmende behandling, når PCI er udført.

Medicinsk behandling og sekundær profylakse

Revaskularisering behandler ikke den underliggende aterosklerotiske proces. Retningslinjebaseret medicinsk behandling er fortsat afgørende før og efter PCI eller CABG.

Kildematerialet fremhæver:

• Optimering af retningslinjebaseret medicinsk behandling ved kronisk koronarsygdom

• Behandling af angina og forebyggelse af non-fatale hændelser

• Sekundær profylakse efter revaskularisering

• Behandling af hjerteinsufficiens ved tilstedeværende venstre ventrikeldysfunktion

• Individualisering i forhold til komorbiditeter, forventet levetid og patientens præferencer

Specifikke doser af antianginøs medicin er ikke angivet i kildematerialet. Tilsvarende er detaljerede behandlingsregimer med trombocythæmmere, lipidsænkende, antihypertensive og blodsukkersænkende lægemidler ikke specificeret og kan derfor ikke beskrives nærmere her.

Prognose og opfølgning

Prognose

Prognosen bestemmes af samspillet mellem anatomi, ventrikelfunktion, klinisk risiko og den valgte revaskulariseringsstrategi.

CABG og PCI giver omtrent samme langtidsmortalitet hos udvalgte patienter med sygdom i venstre hovedstamme, men deres risikoprofiler er forskellige:

• PCI: højere forekomst af spontant myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering

• CABG: større invasivitet og flere tidlige apopleksier

• PCI: mindre proceduremæssig morbiditet og kortere rekonvalescens

• CABG: mere varig frihed for gentagen intervention

Ved kompleks multikarsygdom, diabetes og høje SYNTAX-scorer taler balancen generelt for CABG. Ved lavkompleks sygdom i venstre hovedstamme med tilsvarende komplethed af revaskulariseringen er PCI et mindre invasivt alternativ med non-inferiør overlevelse.

Prioriteter ved opfølgning

Opfølgningen bør omfatte:

• Vurdering af recidiverende angina eller anginaækvivalenter

• Funktionel status og fysisk ydeevne

• Hjerteinsufficienssymptomer og væskestatus

• Adherence til retningslinjebaseret medicinsk behandling

• Behandling af diabetes og andre komorbiditeter

• Vurdering for recidiverende iskæmiske hændelser

• Opmærksomhed på den højere sandsynlighed for gentagen revaskularisering efter PCI

• Monitorering af venstre ventrikels funktion ved nedsat funktion

• Fortsat fælles beslutningstagning vedrørende symptomer, livskvalitet og fremtidige interventioner

Patienter med kompleks PCI i venstre hovedstamme kræver særlig opmærksomhed på recidiverende symptomer og den proceduremæssige holdbarhed. Intrakoronar billeddannelse og fysiologisk vurdering er vigtige under den initiale intervention, når det er relevant, men kildematerialet definerer ikke en rutinemæssig plan for kontrolbilleddannelse hos asymptomatiske patienter.

Samlet set bestemmes den optimale strategi ikke alene af den angiografiske sværhedsgrad. Den kræver en integreret vurdering af truet myokardium, læsionskompleksitet, kirurgisk risiko og PCI-risiko, ventrikelfunktion, komorbiditeter, proceduremæssig ekspertise, forventet komplethed af revaskulariseringen og patientens værdier.