🚫 Stenttrombose: tidspunkt, årsager, diagnostik og forebyggelse

Definition og patofysiologi

Stenttrombose er en trombotisk okklusion, der opstår i en koronar stent eller ved dens kanter efter perkutan koronar intervention (PCI). Det er et PCI-relateret myokardieinfarkt, når angiografi eller obduktion dokumenterer trombose, og de diagnostiske kriterier for type 1-myokardieinfarkt er opfyldt. Den tidsmæssige relation til stentimplantationen bør altid angives.

Koronare arterielle tromber er overvejende trombocyt-rige, fordi de dannes under høj shear-belastning. Ruptur af en aterosklerotisk plaque eller PCI-relateret karskade blotlægger trombogent materiale og fremmer trombocytaktivering, -aggregation og fibrindannelse. I et stentet segment kan der desuden udvikles trombe på grund af forstyrret flow, residual dissektion, utilstrækkelig stentekspansion, inkomplet apposition eller persisterende sygdom ved indløbs- eller udløbskanterne.

Den aktuelle incidens af stenttrombose er cirka 1% i det første år efter stentimplantation, selv om risikoen er højere efter behandling af ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) og efter kompleks PCI. Stenttrombose er fortsat multifaktoriel og afspejler samspillet mellem patientrelaterede, læsionsrelaterede, device-relaterede og proceduremæssige faktorer.

Tidsmæssig klassifikation

Traditionelle definitioner fokuserede på tilfælde med akut koronart syndrom (ACS), som blev bekræftet ved angiografi eller patologisk undersøgelse. Academic Research Consortium-rammeværket skelner desuden mellem sikker, sandsynlig og mulig stenttrombose til brug ved klinisk forskning og vurdering af kliniske udfald.

Prædisponerende faktorer

Stor trombemængde øger den proceduremæssige risiko, fordi tromben kan fragmenteres, embolisere til andre koronargrene eller vaskulære lejer, brede sig gennem mellemrum mellem stentstruts og kompromittere det behandlede lumen. Konventionel angiografi har begrænset sensitivitet til påvisning af koronar trombe.

Lægemiddelafgivende stents (DES) kan forlænge perioden med øget risiko, fordi deres antiproliferative stoffer kan hæmme endotelialiseringen. Meget sen trombose efter moderne DES er rapporteret med cirka 0,2%–0,5% årligt efter det første år, selv om de tilgængelige data ikke dokumenterer en signifikant stigning i sen morbiditet eller mortalitet, der kan tilskrives disse hændelser.

Klinisk præsentation og symptomer

De fleste patienter med stenttrombose præsenterer sig med ACS. De kliniske manifestationer omfatter derfor ofte recidiverende myokardieiskæmi, recidiverende infarkt eller akut koronarokklusion. Stenttrombose kan opstå inden for timer eller dage efter implantationen eller mange måneder til år senere.

Recidiverende brystsmerter efter STEMI eller PCI kræver overvejelse af flere muligheder:

• Udvidelse af det oprindelige infarkt eller reinfarkt

• Akut trombose i et naturligt kar

• Stenttrombose

• Mekaniske komplikationer til myokardieinfarkt

• Perikarditis

Dynamisk recidiv af ST-segment-elevation er særligt bekymrende med henblik på et nyt infarkt. Perikardiel gnidningslyd og ringe effekt af nitroglycerin kan tale for perikardielle smerter, men den kliniske differentiering er ofte usikker.

Hæmodynamisk påvirkning ledsagende recidiverende brystsmerter giver mistanke om en mekanisk komplikation til infarktet. I sådanne tilfælde er akut ekkokardiografisk vurdering vigtig, mens diagnostisk koronarangiografi kan være nødvendig for at udelukke akut trombose i et naturligt kar eller en stent.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen begynder med øjeblikkelig vurdering af symptomer, hæmodynamisk status og tegn på recidiverende myokardieiskæmi. Der bør lægges særlig vægt på:

• Recidiverende eller vedvarende thorakalt ubehag

• Hypotension eller andre tegn på hæmodynamisk påvirkning

• Dynamiske elektrokardiografiske forandringer

• Tegn på hjerteinsufficiens

• Perikardiel gnidningslyd

• Den tidsmæssige relation mellem symptomerne og PCI eller stentimplantation

• Om DAPT er blevet afbrudt, seponeret eller taget uregelmæssigt

Objektive fund alene er ofte utilstrækkelige til at skelne mellem perikarditis og recidiverende infarkt eller stenttrombose. Perikardiel gnidningslyd og manglende effekt af nitroglycerin kan støtte diagnosen perikarditis, men akut koronar vurdering kan stadig være nødvendig.

Mistanken om stenttrombose bør skærpes ved recidiverende symptomer i forbindelse med risikofaktorer som nyligt akut myokardieinfarkt, diabetes, nyresvigt, hjerteinsufficiens, kompleks PCI eller PCI i flere kar, lange læsioner, små kar, overlappende stents eller afbrydelse af trombocythæmmende behandling.

Diagnostik

Elektrokardiografi

EKG’et bør vurderes for nye eller dynamiske iskæmiske forandringer, især recidiverende ST-segment-elevation. Tolkningen kan være vanskelig kort tid efter det initiale STEMI, fordi den normale infarktevolution kan ligne et recidiverende infarkt, og elektrokardiografiske forandringer muligvis ikke tydeligt kan skelne mellem udvidelse af den oprindelige nekrose og et nyt infarkt i et separat myokardieområde.

Dynamisk recidiv af ST-segment-elevation bør dog fortsat give stærk mistanke om et nyt infarkt og foranledige akut udredning for akut koronar- eller stenttrombose.

Kardiale biomarkører

Kardiale markører kan fortsat være forhøjede efter det initiale infarkt, især i de første 24 timer. Derfor kan tolkning af biomarkører alene ikke pålideligt skelne mellem reinfarkt og vedvarende forhøjelse relateret til den initiale hændelse. Biomarkører skal tolkes sammen med symptomer, serielle EKG-fund og billeddiagnostiske eller angiografiske tegn.

Transthorakal ekkokardiografi

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) er nyttig hos patienter med recidiverende brystsmerter og hæmodynamisk påvirkning. Undersøgelsen kan bidrage til at identificere eller udelukke mekaniske komplikationer til myokardieinfarkt og vurdere regionale vægbevægelser. Den kan også hjælpe ved vurdering af alternative diagnoser som perikardielle komplikationer, men kan ikke i sig selv fastslå stenttrombose.

Koronarangiografi

Akut invasiv koronarangiografi (ICA) er indiceret ved mistanke om stenttrombose, især fordi de fleste berørte patienter præsenterer sig med ACS. Angiografi kan bekræfte diagnosen og muliggøre genoprettelse af koronarflow.

Angiografiske prædiktorer for reinfarkt efter primær PCI omfatter:

• Slutstenose i koronararterien over 30%

• PCI-relateret koronardissektion

• Intrakoronar trombe

• Multikarsygdom

• Større samlet stentlængde

Efter genoprettelse af koronarflow bør der udføres intrakoronar billeddiagnostik for at identificere en underliggende mekanisk årsag. Angiografi alene kan muligvis ikke karakterisere underekspansion af stenten, malapposition, kantpatologi eller andre strukturelle problemer tilstrækkeligt.

Intrakoronar billeddiagnostik

Intrakoronar billeddiagnostik anbefales efter behandling af stenttrombose for at klarlægge mekanismen. Mekaniske abnormiteter kan omfatte:

• Stentfraktur eller -kollaps

• Residual kantdissektion

• Underekspansion

• Inkomplet vægapposition

Identifikation af mekanismen er afgørende, fordi den definitive behandling afhænger af den specifikke strukturelle abnormitet.

Elektrofysiologi

Kildematerialet beskriver ikke en elektrofysiologisk udredning eller en elektrofysiologibaseret behandlingsstrategi ved stenttrombose.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ingen specifikke biomarkørtærskler eller laboratoriediagnostisk algoritme for stenttrombose. Det understreger, at kardiale markører kan forblive forhøjede efter det initiale infarkt, hvilket gør isoleret tolkning af biomarkører upålidelig ved diagnosticering af reinfarkt i den tidlige postinfarktperiode.

Laboratorievurderingen bør derfor integreres med det kliniske forløb, serielle EKG-fund, ekkokardiografi, når det er indiceret, og akut koronarangiografi. Kildematerialet identificerer også nedsat respons på acetylsalicylsyre eller clopidogrel samt hyperkoagulabilitet som mulige medvirkende faktorer, men angiver ikke undersøgelsesmetoder eller laboratoriekriterier for disse tilstande.

Behandling og håndtering

Akut behandling

Størstedelen af patienter med stenttrombose præsenterer sig med ACS og bør behandles i henhold til gældende ACS-retningslinjer. Akut ICA er indiceret både for at bekræfte diagnosen og for at genoprette koronarflow.

Efter genoprettelse af flow:

• Der bør udføres intrakoronar billeddiagnostik for at fastslå mekanismen.

• Mekaniske årsager bør korrigeres.

• Den antitrombotiske behandling bør gennemgås, især behandlingsadhærens, afbrydelse og mulig nedsat respons.

• Patienten bør modtage relevant ACS-behandling og sekundærprofylakse.

Mekanismeorienteret PCI

Store tromber kan embolisere under PCI. Rutinemæssig manuel kateterbaseret trombeaspiration ved moderne primær PCI for STEMI har ikke vist mortalitetsgevinst og kan øge risikoen for apopleksi, selv om den fortsat kan være nyttig hos udvalgte patienter.

Trombocythæmmende behandling

Trombocythæmmende behandling er central i forebyggelsen og behandlingen af arteriel trombose, fordi arterielle tromber indeholder en stor andel trombocytter. DAPT efter stentimplantation har bidraget til at reducere stenttrombose, især når behandlingen kombineres med korrekt stentdeployment under højt tryk.

Hos patienter efter STEMI anbefales DAPT med acetylsalicylsyre plus en P2Y12-receptorantagonist—clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor—i 12 måneder, når der ikke foreligger høj blødningsrisiko eller blødningskomplikationer.

Behandlingssvigt kan skyldes:

• Manglende behandlingsadhærens

• For tidlig seponering

• Nedsat biotilgængelighed af clopidogrel

• Nedsat respons på acetylsalicylsyre eller clopidogrel

• Afbrydelse på grund af kirurgi eller blødning

Når DAPT afbrydes på grund af manglende efterlevelse, blødning eller akut kirurgi, er risikoen for større kardiovaskulære hændelser og stenttrombose størst kort efter afbrydelsen, især i de første 7 dage.

Antikoagulantia

Antikoagulantia er ikke en universel erstatning for DAPT efter koronar stentimplantation. Anvendelsen bør baseres på en etableret indikation og afvejes mod blødningsrisikoen.

Hos patienter med ACS eller kronisk koronart syndrom, som har behov for langvarig oral antikoagulationsbehandling, kan kombineret antitrombotisk behandling omfatte et peroralt antikoagulans i fuld dosis sammen med clopidogrel, med eller uden acetylsalicylsyre som led i tripelbehandling. Kombination af antitrombotiske midler øger risikoen for større blødninger. Nogle analyser tyder på, at dobbelt antitrombotisk behandling kan være forbundet med flere myokardieinfarkter og stenttromboser end tripelbehandling, især hos patienter med diabetes; derfor skal varigheden af tripelbehandlingen individualiseres efter trombose- og blødningsrisiko.

Lavdosis rivaroxaban har reduceret recidiverende iskæmiske hændelser og stenttrombose, når det føjes til trombocythæmmende behandling hos udvalgte patienter med ACS eller stabil aterosklerotisk sygdom, men øger risikoen for større blødninger. Kildematerialet fastslår ikke, at denne strategi er standardbehandling hos en patient med stenttrombose.

Langvarig sekundærprofylakse

Sekundærprofylakse efter STEMI omfatter:

• Langvarig trombocythæmmende behandling, sædvanligvis acetylsalicylsyre

• DAPT i 12 måneder, når det er relevant

• ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker samt aldosteronantagonist, når det er indiceret ved hjerteinsufficiens, nedsat venstre ventrikels ejektionsfraktion eller en stor regional vægbevægelighedsforstyrrelse

• Kronisk behandling med betablokker i mindst 1 år efter STEMI

• Modifikation af aterosklerotiske risikofaktorer

• Overvejelse af lavdosis colchicin, 0,5 mg én gang dagligt, især efter recidiverende aterosklerotiske hændelser trods guideline-baseret behandling

Rutinemæssig langvarig behandling med nitrater synes ikke at reducere mortaliteten, selv om nitrater kan anvendes ved recidiverende angina eller som led i behandling af hjerteinsufficiens.

Perioperativ forebyggelse og behandling

Tidspunkt for ikke-kardial kirurgi

Perioden umiddelbart efter stentimplantation indebærer den største risiko for trombose. De første 4–6 uger efter implantation af enten en bare-metal-stent (BMS) eller DES er særligt sårbare. Hvis det er muligt, bør ikke-kardial kirurgi undgås i dette tidsinterval.

Vejledning om udsættelse af elektiv kirurgi omfatter:

Elektiv kirurgi efter mere end 180 dage kan overvejes ved kronisk koronarsygdom behandlet med DES, når risikoen ved at udsætte operationen overstiger risikoen for stenttrombose. Den perioperative beslutning bør individualiseres og træffes tværfagligt.

Den øgede perioperative risiko synes at aftage med tiden. Observationsdata viser, at risikoen er særligt høj i de første 6 måneder efter stentimplantation og især udtalt, når PCI blev udført på grund af myokardieinfarkt.

Perioperativ håndtering af trombocythæmmende behandling

Hvis kirurgi ikke kan undgås:

• Afbrydelse af DAPT bør minimeres.

• Acetylsalicylsyre bør som hovedregel fortsættes, når en P2Y12-hæmmer seponeres, undtagen når blødning ville være katastrofal, eksempelvis ved udvalgte neurokirurgiske eller spinale indgreb.

• P2Y12-hæmmeren bør genstartes så hurtigt som muligt efter operationen.

• Elektiv kirurgi bør udsættes efter sidste dosis clopidogrel i 5 dage, prasugrel i 7 dage og ticagrelor i 3–5 dage.

• Beslutninger bør involvere kardiologi, kirurgi, anæstesi og andre relevante specialer.

Intravenøs cangrelor kan overvejes som bridging-strategi, fordi det er en reversibel P2Y12-receptorantagonist, men evidensen hos patienter, der skal gennemgå kardial eller ikke-kardial kirurgi, er fortsat begrænset. Intravenøs eptifibatid eller tirofiban er også blevet anvendt som bridging-strategier, selv om der mangler stringent afprøvning og udfaldsdata.

Andre perioperative kardiovaskulære lægemidler

Patienter i kronisk behandling med betablokker bør fortsætte behandlingen under operationen, når det er klinisk muligt. Seponering af betablokker bør undgås, og behandlingen bør ikke initieres på operationsdagen. Perioperativ initiering kan overvejes hos nøje udvalgte patienter med meget høj risiko, ideelt tilstrækkeligt lang tid før operationen til at vurdere sikkerhed og tolerabilitet.

Statiner bør fortsættes hos patienter, der allerede får dem. Det er rimeligt at starte statinbehandling før karkirurgi, hvorimod gevinsten ved at initiere behandlingen før andre højrisikooperationer fortsat er usikker. Ved en perioperativ loading-strategi hos patienter, der ikke tidligere har fået statin, reducerede atorvastatin 80 mg inden for 18 timer før operationen efterfulgt af 40 mg dagligt i 7 dage ikke antallet af større hændelser.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger, der kan udledes af den tilgængelige vejledning, er opsummeret nedenfor:

Prognose og opfølgning

Stenttrombose er sjælden ved moderne stentimplantation og DAPT med en incidens på cirka 1% i det første år, men er forbundet med ACS og kan medføre svær recidiverende iskæmi eller infarkt. Risikoen er øget efter STEMI, kompleks PCI, afbrydelse af DAPT samt ved mekaniske eller anatomiske abnormiteter.

Meget sen trombose er fortsat en bekymring efter DES, fordi nedsat endotelialisering kan forlænge risikoperioden ud over det første år. Selvom de rapporterede rater er cirka 0,2%–0,5% årligt efter det første år, dokumenterer kildematerialet ikke en signifikant stigning i sen morbiditet eller mortalitet, der kan tilskrives disse hændelser.

Opfølgningen bør omfatte:

• Verifikation af adhærens til trombocythæmmende behandling og adgang til medicinen

• Gennemgang af blødninger og afbrydelser i behandlingen

• Vurdering af vedvarende trombose- og blødningsrisiko

• Udredning for diabetes, nyresvigt, hjerteinsufficiens og andre kliniske risikofaktorer

• Gennemgang af PCI-anatomien og de proceduremæssige detaljer

• Bekræftelse af, at enhver mekanisk årsag identificeret ved intrakoronar billeddiagnostik er korrigeret

• Fortsat sekundærprofylakse efter myokardieinfarkt

• Omhyggelig planlægning før enhver fremtidig ikke-kardial kirurgi

Tidspunktet for og varigheden af DAPT eller kombineret antikoagulant–trombocythæmmende behandling bør revurderes, når der opstår blødning, planlægges kirurgi, udvikles recidiverende iskæmi eller opstår en ny indikation for antikoagulation.