🚫 Mekaniske komplikationer efter infarkt: ventrikelseptumruptur, ruptur af ventrikelvæg og papillærmuskelruptur

Definition og patofysiologi

Mekaniske komplikationer efter infarkt er strukturelle læsioner i akut infarktramte myokardområder, som hyppigst opstår i de første dage efter ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI). De primære læsioner er:

• Ventrikelseptumruptur (VSR), der medfører en akut venstre-højre-shunt.

• Ruptur af ventrikelvæggen, der medfører hæmoperikardium og hjertetamponade.

• Papillærmuskelruptur, der medfører akut svær mitralinsufficiens (MR).

Disse komplikationer skyldes transmural myokardienekrose og efterfølgende vævsdestruktion. Infarktekspansion og i nogle tilfælde et dissekerende hæmatom kan gå forud for rupturen. Læsionen udvikles typisk i grænseområdet mellem infarktramt og vitalt myokardium.

Incidensen er faldet betydeligt med moderne reperfusionsbehandling, især primær perkutan koronar intervention (PCI). I en stor epidemiologisk analyse forekom mekaniske komplikationer hos cirka 0,27 % af patienter med STEMI og 0,06 % af patienter med non-ST-elevationsmyokardieinfarkt. Trods deres sjældenhed er de fortsat umiddelbart livstruende; den rapporterede intrahospitale mortalitet var 42,4 % ved STEMI-associerede mekaniske komplikationer og 18 % ved komplikationer associeret med NSTEMI.

Tidspunktet for VSR, ruptur af ventrikelvæggen og papillærmuskelruptur er karakteristisk bimodalt. Hændelserne kan opstå inden for de første 24 timer eller omkring dag 3–5, selv om det rapporterede interval strækker sig fra 1 til 14 dage efter infarktet. VSR kan også opstå så sent som 2 uger efter infarktet.

Prædisponerende faktorer

Risikofaktorerne varierer efter læsionstype, men omfatter:

• Høj alder.

• Kvindeligt køn.

• Hypertension.

• Manglende tilstrækkelig kollateral cirkulation.

• Første infarkt eller anterior infarktlokalisation.

• Etkarssygdom uden kollateralstøtte.

• Kronisk nyresygdom, især i relation til VSR.

• Stort infarkt, især ved septumruptur eller ruptur af ventrikelvæggen.

Ruptur af ventrikelvæggen er hyppigere efter fibrinolytisk behandling end efter PCI i de rapporterede kliniske patientprofiler, mens primær PCI synes at reducere risikoen. Incidensen af VSR er faldet fra cirka 1–2 % uden reperfusion til omkring 0,2 % i reperfusionstiden.

Klinisk præsentation og symptomer

Nyopstået hypotension, recidiverende brystsmerter, pulmonal stase, en nyopstået mislyd eller halsvenestase i dagene efter et myokardieinfarkt bør straks give mistanke om en mekanisk komplikation. Den kliniske forværring kan være abrupt eller progredierende, og kardiogent shock kan udvikles hurtigt.

Ventrikelseptumruptur

VSR medfører typisk:

• Recidiverende brystsmerter.

• Dyspnø.

• Hypotension.

• Hurtig udvikling af biventrikulært svigt.

• Lungeødem.

• Kardiogent shock.

Shunten kan initialt være velkompenseret, men defekten kan vokse og medføre hurtig hæmodynamisk forværring. Inferiort infarkt er forbundet med basal septumperforation og dårligere prognose end den typisk apikale defekt, der ses ved anteriort infarkt.

Ruptur af ventrikelvæggen

Ruptur af ventrikelvæggen kan være katastrofal eller subakut.

Ved den katastrofale form medfører en akut læsion hæmoperikardium, tamponade og pludseligt:

• Tab af puls.

• Tab af blodtryk.

• Bevidsthedstab.

• Elektromekanisk dissociation eller pulsløs elektrisk aktivitet trods fortsat sinusrytme på EKG.

Subakut ruptur kan give mistanke ved:

• Kvalme.

• Hypotension.

• Perikardielle eller pleuritiske smerter.

• Synkope.

• Uro.

• Halsvenestase.

• Pulsus paradoxus.

Perikardiet kan midlertidigt forsegle rupturen, hvilket medfører subakut tamponade og kardiogent shock i stedet for øjeblikkelig død.

Papillærmuskelruptur

Papillærmuskelruptur medfører abrupt svær MR. Den typiske præsentation er:

• Pludselig svær dyspnø.

• Akut lungeødem.

• Hypotension.

• Progredierende hjertesvigt.

• Kardiogent shock.

Komplet overskæring af en papillærmuskel kan medføre øjeblikkeligt overvældende MR. Partiel ruptur, som ofte involverer musklens spids eller hoved, medfører hyppigere svær, men initialt overlevelig MR.

Den posteromediale papillærmuskel afficeres hyppigere end den anterolaterale, fordi den har en enkeltstående blodforsyning. Posteromedial ruptur er sædvanligvis forbundet med inferiort infarkt, mens anterolateral ruptur følger efter anterolateralt infarkt. Hos cirka halvdelen af patienterne opstår papillærmuskelruptur trods et relativt lille infarkt og kan være forbundet med kun beskeden koronarsygdom.

Udredning og objektiv undersøgelse

Alle patienter med nyligt STEMI og pludselig eller progredierende hæmodynamisk forværring skal akut vurderes med henblik på mekanisk vævsruptur. Akut ekkokardiografi er indiceret ved:

• Pludselig hypotension.

• Recidiverende brystsmerter.

• Nyopstået mislyd.

• Pulmonal stase eller ødem.

• Halsvenestase.

• Uforklaret kardiogent shock.

• Elektromekanisk dissociation eller pulsløs elektrisk aktivitet.

Undersøgelsen skal fokusere på kredsløbet, pulmonal stase, tegn på højre- og venstresidigt svigt, tamponade og nyopståede mislyde. En mislyd kan være vildledende svag eller fraværende ved akut svær MR, fordi hurtig trykudligning begrænser den hørbare regurgitationsgradient. Tilsvarende kan en mislyd aftage eller forsvinde, når det systemiske arterielle tryk falder.

Objektive fund efter læsionstype

Tilstedeværelsen af en nyopstået holosystolisk mislyd taler stærkt for VSR eller akut MR, men fravær af en tydelig mislyd udelukker ikke nogen af læsionerne.

Diagnostik

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er den vigtigste akutte diagnostiske undersøgelse. Den skal udføres uden forsinkelse ved mistanke om en mekanisk komplikation.

VSR

Ekkokardiografi kan vise:

• Selve septumdefekten.

• Turbulent systolisk flow gennem det interventrikulære septum ved farveflow-Doppler.

• En venstre-højre-shunt.

• Volumenbelastning af højre ventrikel.

Defekten kan være direkte eller uregelmæssig og snoet med en længde fra én til flere centimeter.

Ruptur af ventrikelvæggen

Mulige ekkokardiografiske fund omfatter:

• Perikardieansamling, selv om en ansamling på over 5 mm ikke visualiseres konsekvent.

• Lagdelte, højakustiske ekkoer i perikardiet svarende til blodkoagel.

• Direkte visualisering af myokardielæsionen.

• Ekkokardiografiske tegn på tamponade.

Et negativt eller inkonklusivt ekkokardiogram udelukker ikke ruptur, især ikke når det perikardielle blod er lokaliseret eller hurtigt koagulerer.

Papillærmuskelruptur

Ekkokardiografi kan vise:

• En hyperkontraktil venstre ventrikel.

• En ruptureret papillærmuskel eller chordae tendineae.

• Et flagrende mitralklapsegl.

• Svær MR ved farveflow-Doppler.

Transthorakal ekkokardiografi kan være utilstrækkelig, når regurgitationsstrålen er smal og excentrisk, eller når hurtig trykudligning begrænser den tilsyneladende stråle. Hvis den kliniske mistanke fortsat er høj, bør transøsofageal ekkokardiografi anvendes, da den giver større diagnostisk nøjagtighed.

Farveflow-Doppler er særligt nyttig til at skelne akut MR fra VSR hos patienter med STEMI.

Højresidig hjertekateterisation

Kateterisation af pulmonalarterien kan bidrage til at klarlægge den hæmodynamiske læsion, når diagnosen eller sværhedsgraden fortsat er usikker.

VSR

Fund omfatter:

• En stigning i iltmætningen mellem højre atrium og højre ventrikel, hvilket afspejler venstre-højre-shunten.

• Store v-bølger.

Papillærmuskelruptur

Fund omfatter:

• Ingen forskel i iltmætning mellem højre atrium og højre ventrikel.

• Store v-bølger.

• Meget højt pulmonalkapillært kiletryk.

Ruptur af ventrikelvæggen

Ventrikulografi er ikke sensitiv. Klassiske tamponadetegn er ikke altid til stede, selv om der kan forekomme udligning af det diastoliske tryk i hjertekamrene.

Invasiv monitorering er indiceret, når en større mekanisk komplikation er erkendt, medmindre der foretages øjeblikkelig definitiv behandling.

Elektrokardiografi

Kildematerialet beskriver fortsat sinusrytme på EKG ved katastrofal ruptur af ventrikelvæggen trods tab af puls og blodtryk, hvilket afspejler pulsløs elektrisk aktivitet som følge af tamponade. Der er ikke angivet yderligere EKG-kriterier til differentiering mellem VSR, ruptur af ventrikelvæggen og papillærmuskelruptur.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke specifikke biomarkør- eller laboratoriemønstre ved VSR, ruptur af ventrikelvæggen eller papillærmuskelruptur efter infarkt. Diagnosen stilles primært klinisk, ekkokardiografisk og hæmodynamisk.

Behandling og håndtering

Mekaniske komplikationer efter infarkt kræver omgående involvering af et multidisciplinært Heart Team med samtidig stabilisering, definitiv anatomisk vurdering og planlægning af reparation. Håndteringen bør inddrage patientens behandlingsmål, især når sandsynligheden for nytteløs behandling er høj.

Kirurgi er generelt den foretrukne behandling. Forsinkelse kan medføre progredierende shock, infektion, akut lungeskade, infarktekstension eller nyresvigt. Den operative overlevelse begunstiges af:

• Tidlig kirurgi.

• Kortvarigt shock.

• Let højre- og venstresidig ventrikeldysfunktion.

• Identifikation af en kirurgisk korrigerbar læsion.

Initial hæmodynamisk stabilisering

Ved akut MR og VSR bør vasodilatorbehandling—sædvanligvis nitroglycerin eller nitroprussid—iværksættes så hurtigt som muligt, når det systoliske blodtryk ikke er under 90 mm Hg. Vasodilatatorer reducerer afterload og kan forbedre det fremadrettede cardiac output samt de hæmodynamiske konsekvenser af shunten eller regurgitationen.

Inotrope lægemidler kan anvendes til at understøtte cardiac output. Den farmakologiske behandling har til formål at stabilisere patienten tilstrækkeligt til, at diagnostiske undersøgelser og definitiv reparation kan gennemføres.

Hvis lægemidler ikke tolereres eller ikke genopretter hæmodynamisk stabilitet, er midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte rimelig som bro til reparation. Patienter med ACS-relaterede mekaniske komplikationer bør overvejes til intraaortisk ballonpumpebehandling, mens de afventer operation. Mere aktiv mekanisk kredsløbsstøtte kan være relevant til stabilisering hos udvalgte patienter, selv om evidensen for rutinemæssig anvendelse fortsat er begrænset.

Ventrikelseptumruptur

VSR kræver generelt hurtig definitiv lukning, fordi defekten kan vokse, selv når patienten initialt er stabil.

Behandlingsmuligheder omfatter:

• Kirurgisk lukning, som oftest er den definitive behandling.

• Midlertidig farmakologisk afterloadreduktion.

• Intraaortisk ballonpumpebehandling som bro.

• Anden midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte efter behov.

• Transkateterlukning hos udvalgte patienter.

Kirurgisk reparation udføres gennem den infarktramte ventrikelvæg, hvor septumdefekten lukkes med et proteseplaster, og ventrikelincisionen repareres med et andet plaster.

De aktuelle amerikanske anbefalinger favoriserer øjeblikkelig kirurgisk lukning uafhængigt af den hæmodynamiske status. Europæisk praksis er mere selektiv og baseres på vurdering i Heart Team. Beslutningerne bør inddrage patientens anatomi, det hæmodynamiske forløb, den operative risiko, ventrikelfunktionen og behandlingsmålene.

Transkateterlukning kan overvejes:

• Som bro til senere definitiv kirurgi efter yderligere infarktheling.

• Hos patienter, der ikke er kandidater til tidlig kirurgi.

• Hos patienter, der vurderes inoperable, når anatomien er egnet.

Initial device-lukning er næsten altid inkomplet, og det tager tid, før devicet tromboserer og endotheliseres. Derfor er kirurgi fortsat den foretrukne behandling for de fleste patienter med hæmodynamisk betydende VSR.

Ruptur af ventrikelvæggen

Ruptur af ventrikelvæggen kræver hurtig kirurgisk reparation. Katastrofal ruptur med tamponade og pulsløs elektrisk aktivitet er en ekstrem akuttilstand. Subakut ruptur kan muliggøre kortvarig stabilisering, men definitiv reparation er fortsat nødvendig, fordi tilstanden hurtigt kan forværres.

Den høje mortalitet ved ruptur af ventrikelvæggen skyldes sværhedsgraden af tamponaden, shocket og det underliggende infarkt. Hurtig erkendelse og kirurgisk intervention er de vigtigste determinanter for overlevelse.

Papillærmuskelruptur

Akut svær MR som følge af papillærmuskelruptur kræver generelt akut operativ behandling. Komplet ruptur nødvendiggør sædvanligvis mitralklapudskiftning.

Den operative tilgang kan omfatte:

• Debridering af beskadiget papillærmuskel- og sejlervæv.

• Bevarelse af levedygtige kommissur- eller sejlsegmenter, hvor det er muligt.

• Mitralklapudskiftning med bevarelse af delvis annulus-papillær kontinuitet.

• Selektiv mitralklapreparation i anatomisk egnede tilfælde, herunder overflytning af et papillærmuskelhoved til et intakt segment.

Efter komplet papillærmuskelruptur er udskiftning som regel nødvendig. Valget mellem reparation og udskiftning afhænger af omfanget af vævsdestruktionen og muligheden for at bevare en effektiv klapfunktion og ventrikelgeometri.

Tidspunkt for kirurgi

Hos patienter med en kirurgisk korrigerbar læsion, som kræver farmakologisk eller mekanisk støtte, bør kirurgi generelt ikke forsinkes. Forsinket intervention er forbundet med risiko for progredierende shock og multiorgankomplikationer.

Hvis patienten forbliver hæmodynamisk stabil, kan kirurgi i nogle tilfælde udskydes i cirka 2–4 uger for at muliggøre delvis infarktheling. En sådan udsættelse kræver omhyggelig revurdering af:

• Hæmodynamisk stabilitet.

• Defektens anatomi og størrelse.

• Højre- og venstreventrikelfunktion.

• Hjertesvigtets udvikling.

• Sandsynligheden for yderligere vævsdestruktion.

• Patientens værdier og behandlingsmål.

Disse beslutninger kræver multidisciplinær behandling i Heart Team-regi og bør ikke baseres på et fast tidsinterval.

Retningslinjeanbefalinger

Kildematerialet understøtter følgende anbefalinger:

• Akut ekkokardiografisk vurdering er indiceret ved mistanke om en mekanisk komplikation efter myokardieinfarkt.

• Større mekaniske komplikationer bør monitoreres invasivt, medmindre der foretages øjeblikkelig definitiv reparation.

• Kirurgi er den foretrukne behandling ved ACS-relaterede mekaniske komplikationer.

• Intraaortisk ballonpumpebehandling bør overvejes, mens patienter med ACS-relaterede mekaniske komplikationer afventer operation.

• VSR kræver hurtig lukning, fordi defekten kan vokse, og hæmodynamisk forværring kan opstå selv hos initialt stabile patienter.

• Amerikanske retningslinjer anbefaler øjeblikkelig kirurgisk lukning af VSR uafhængigt af den hæmodynamiske status; europæiske retningslinjer anbefaler en mere selektiv tilgang baseret på Heart Team-vurdering.

• Midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte er rimelig, når farmakologisk behandling svigter eller ikke tolereres.

• Transkateterlukning er forbeholdt udvalgte patienter, herunder patienter med prohibitiv kirurgisk risiko, inoperabilitet eller behov for midlertidig brobehandling før senere reparation.

• Håndteringen bør gennem hele stabiliseringsforløbet, den definitive behandling og overvejelser om palliativ behandling varetages af et multidisciplinært team.

Prognose og opfølgning

Prognosen er dårlig ved alle tre komplikationer og særligt ugunstig ved kardiogent shock eller svær ventrikeldysfunktion.

Den rapporterede mortalitet omfatter:

• VSR: cirka 40 %–75 % samlet; mortaliteten overstiger 80 %, når der foreligger kardiogent shock.

• Ruptur af ventrikelvæggen: mortaliteten kan nå 75 %–90 %; selv efter kirurgi kan den intrahospitale mortalitet overstige 35 %.

• Mekaniske komplikationer samlet: intrahospital mortalitet på cirka 42,4 % ved STEMI og 18 % ved NSTEMI i den citerede epidemiologiske analyse.

Ved VSR afhænger udfaldet blandt andet af:

• Defektens størrelse.

• Omfanget af ventrikeldysfunktionen.

• Højre- og venstreventrikelfunktion.

• Defektens lokalisation.

• Tilstedeværelse og varighed af kardiogent shock.

• Tidspunktet for reparation.

Tidlig kirurgi, en kort periode med shock og let højre- og venstresidig ventrikeldysfunktion er forbundet med bedre kirurgisk overlevelse.

Efter reparation bør opfølgningen omfatte vurdering af vedvarende eller recidiverende hæmodynamiske konsekvenser og resterende strukturelle abnormiteter. Specifikke langsigtede opfølgningsintervaller for infarktrelateret VSR, ruptur af ventrikelvæggen eller papillærmuskelruptur er ikke angivet i kildematerialet. Fortsat ekkokardiografisk kontrol er klinisk relevant ved persisterende residualshunt, ventrikeldysfunktion, forhøjet pulmonaltryk eller valvulære abnormiteter, selv om kildematerialets detaljerede intervalanbefalinger primært vedrører medfødte eller residuelle VSD snarere end reparation efter infarkt.