🚫 Koronaranatomi og segmentklassifikation for klinikeren

Indledning

Klinisk vurdering af koronarsygdom (CAD) kræver integration af symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, koronaranatomi, myokardieiskæmi, ventrikelfunktion og den forventede balance mellem fordele og risici ved revaskularisering. Koronarangiografi er fortsat primært en anatomisk undersøgelse, mens moderne beslutningstagning i stigende grad kombinerer anatomisk billeddiagnostik med funktionel vurdering.

Et centralt praktisk princip er, at en stenoses visuelle sværhedsgrad ikke pålideligt fastslår dens hæmodynamiske betydning. En læsion, der ser moderat ud, kan være funktionelt betydende, mens en anatomisk svær læsion ikke nødvendigvis identificerer den patient, der med størst sandsynlighed vil have gavn af intervention. Omvendt kan tilsyneladende milde læsioner rupturere og udløse myokardieinfarkt eller pludselig død. Koronaranatomien skal derfor fortolkes i den bredere kliniske og fysiologiske sammenhæng.

Definition og patofysiologi

Koronarsygdom og obstruerende stenose

Anatomisk betydende epikardiel CAD defineres konventionelt som en stenose på mindst 70 %, mens en venstre hovedstammestenose på mindst 50 % betragtes som betydende. Disse tærskelværdier beskriver luminal forsnævring og ikke nødvendigvis læsionens fysiologiske effekt.

Den tilsyneladende procentvise stenose beregnes i forhold til et tilstødende referencesegment, som antages at være relativt normalt. Denne antagelse kan være forkert ved diffus aterosklerose, hvilket kan føre til undervurdering af den samlede sygdomsbyrde. Angiografi giver også begrænset information om plakkomposition, sårbarhed og risikoen for fremtidig plakruptur.

Anatomisk sværhedsgrad versus funktionel betydning

Den fysiologiske effekt af en koronarlæsion afhænger af mere end den visuelt vurderede diameterreduktion. Relevante determinanter omfatter:

• Læsionens excentricitet

• Karrenes snoethed

• Forkalkning

• Plakruptur eller asymmetriske kontrastdefekter

• Serielle læsioner

• Kardiameter

• Læsionens relation til sidegrene

• Omfanget og fordelingen af det downstream-belastede myokardium

• Kollateral cirkulation

• Diffus distal sygdom

En visuelt »borderline« 50–70 %-læsion kan således være funktionelt betydende, mens en læsion, der ser svær ud, ikke nødvendigvis medfører påviselig iskæmi. Funktionel vurdering med tryk- eller flowmålinger, intravaskulær billeddiagnostik eller fraktionel flowreserve beregnet ud fra computertomografi kan nuancere fortolkningen.

Koronarplak og fremtidige hændelser

Angiografisk stenosesværhedsgrad er en ufuldkommen prædiktor for fremtidigt myokardieinfarkt eller pludselig død. Læsioner, der kun medfører let obstruktion, kan rupturere, trombosere og okkludere karret. Mange akutte myokardieinfarkter opstår fra læsioner, der tidligere obstruerede mindre end 50 % af lumen. Vurdering af den samlede koronarsygdomsbyrde, herunder non-obstruktiv plak, bidrager derfor med prognostisk information ud over identifikation af fokale svære stenoser.

Koronaranomalier

Koronaranomalier er sjældne i den generelle befolkning, men tegner sig for en betydelig andel af pludselige hjertedødsfald hos unge idrætsudøvere. Klinisk kan de kategoriseres efter, om de er:

• Ikke associeret med iskæmi

• Associeret med episodisk iskæmi

• Associeret med obligatorisk iskæmi

Anomalier kan involvere koronarostiet, afgangen, afslutningen, medfødt fravær eller hypoplasi. Anomal afgang af en koronararterie fra den modsatte sinus Valsalvae er associeret med øget risiko for pludselig død, særligt hos personer under 35 år under eller efter kraftig fysisk anstrengelse. Anomal afgang af venstre koronararterie er mindre hyppig, men betragtes som mere malign end anomal afgang af højre koronararterie.

Højrisikoanatomiske karakteristika omfatter:

• Et interarterielt forløb mellem aorta og pulmonalarterien

• Et spalteformet ostium

• En høj afgang

• Afgang i en spids vinkel

• Et intramuralt forløb, herunder dets længde

Koronararteriernes segmenter og klinisk klassifikation

Epikardielle koronarterritorier

Ved klinisk fortolkning vurderes sædvanligvis de større epikardielle kar og deres myokardielle forsyningsområder:

• Venstre hovedstamme

• Venstre forreste nedadgående koronararterie

• Venstre cirkumfleksarterie

• Højre koronararterie

Venstre hovedstamme er klinisk vigtig, fordi sygdom her kompromitterer både forsyningsområderne fra venstre forreste nedadgående koronararterie og venstre cirkumfleksarterie. Sygdom i den proksimale del af venstre forreste nedadgående koronararterie er særlig relevant, fordi den truer et stort anteriort og septalt myokardieområde. Sygdom i højre koronararterie og cirkumfleksarterien skal fortolkes i relation til dominans, greninvolvering og fordelingen af det truede myokardium.

Kildematerialet indeholder ikke en formel nummereret segmentnomenklatur eller en komplet anatomisk klassifikation gren for gren. Det identificerer dog klinisk vigtige proksimale og midterste karssegmenter, venstre hovedstamme, den proksimale del af venstre forreste nedadgående koronararterie, segmenter i større kar samt læsioner, der involverer bifurkationer eller lange og komplekse koronarsegmenter.

Anatomiske mønstre med betydning for risiko

Følgende mønstre identificeres som højrisikofund ved kronisk koronarsygdom:

Betydningen af disse mønstre er prognostisk og behandlingsmæssig snarere end rent deskriptiv. Beslutninger om revaskularisering bør også omfatte ventrikelfunktion, symptombyrde, iskæmi, komorbiditet, kirurgisk risiko, anatomisk kompleksitet, patientens præferencer og den forventede gevinst på livskvaliteten.

Koronaranatomi og revaskulariseringens kompleksitet

Vigtige anatomiske forhold omfatter:

• Involvering af venstre hovedstamme

• Proksimal karsygdom

• Antallet af syge kar

• SYNTAX-score eller andre mål for anatomisk kompleksitet

• Kardiameter

• Forkalkning

• Snoet anatomi

• Bifurkationsanatomi

• Diffus distal sygdom

• Tilstedeværelsen af egnede målkar til revaskularisering

Diffus svær distal sygdom kan medføre, at patienten ikke er egnet til hverken PCI eller CABG. I komplekse tilfælde bør behandlingsvalget træffes af et Heart Team bestående af interventionelle kardiologer, hjertekirurger, ikke-interventionelle kardiologer og andre relevante specialer.

Klinisk præsentation og symptomer

Symptomer, der tyder på kronisk koronarsygdom

En detaljeret anamnese bør afklare:

• Debut

• Varighed

• Karakter

• Lokalisation

• Udløsende faktorer

• Lindrende faktorer

• Tidspunkt på døgnet

• Ledsagesymptomer

Mulige anginaækvivalenter omfatter:

• Brystsmerter udløst af emotionel belastning

• Anstrengelsesdyspnø

• Anstrengelsesudløst svimmelhed

• Smerter i arm, kæbe, hals eller øvre del af ryggen

• Træthed

Symptomerne kan skyldes obstruerende epikardiel CAD, koron vasospasme, mikrovaskulær dysfunktion eller en anden kardial eller non-kardial årsag. Hos patienter med vedvarende eller refraktære symptomer bør vurderingen ikke standse ved identifikation af obstruerende læsioner; ANOCA- og INOCA-endotyper kan kræve funktionel koronarundersøgelse.

Akutte koronarsyndromer

Patienter med non-ST-elevations akut koronarsyndrom kan præsentere sig med refraktær angina, hæmodynamisk instabilitet eller elektrisk instabilitet. Disse forhold taler for akut eller øjeblikkelig invasiv vurdering, når der ikke foreligger alvorlig komorbiditet eller proceduremæssige kontraindikationer.

ST-elevationsmyokardieinfarkt kræver generelt akut invasiv behandling. Primær PCI anbefales hos patienter med iskæmiske symptomer af under 12 timers varighed og er rimelig mellem 12 og 24 timer, når kliniske eller EKG-mæssige tegn på vedvarende iskæmi persisterer. Primær PCI anbefales også ved STEMI kompliceret af kardiogent shock eller akut svær hjerteinsufficiens uanset tiden siden symptomdebut.

Vurdering og objektiv undersøgelse

Indledende klinisk vurdering

Den indledende vurdering kombinerer symptomer, kardiovaskulære risikofaktorer, tidligere kardiovaskulær sygdom, objektive fund og hvile-EKG. Sandsynligheden før testen for obstruerende epikardiel CAD bør estimeres med den risikofaktorvægtede kliniske sandsynlighedsmodel og justeres ved hjælp af yderligere kliniske oplysninger.

Faktorer, der kan modificere sandsynlighedsvurderingen, omfatter:

• Fund fra de perifere arterier

• Abnormiteter på hvile-EKG

• Hvileekkokardiografi

• Karforkalkning påvist ved tidligere billeddiagnostik

• Diabetes

• Kronisk nyresygdom

• Venstre ventrikels uddrivningsfraktion

• Anginatærsklen

Når den estimerede sandsynlighed før testen er meget lav, under 5 %, kan yderligere diagnostisk udredning undlades. Hos patienter med lav sandsynlighed over 5 %, men højst 15 %, kan koronar kalkscore bidrage til omklassifikation.

Objektiv undersøgelse

Kildematerialet indeholder ikke en omfattende beskrivelse af den objektive undersøgelse ved mistanke om kronisk koronarsygdom. Det understøtter specifikt vurdering af de perifere arterier som en faktor, der kan modificere sandsynligheden for CAD. Den objektive undersøgelse bør derfor integreres med symptomanamnesen og hvileundersøgelserne og ikke anvendes isoleret.

Risikostratificering

Risikoen for uønskede hændelser bør indledes med klinisk vurdering og præciseres ved hjælp af non-invasiv testning. Højrisikofund omfatter:

• Duke Treadmill Score under −10

• Iskæmi, der omfatter mindst 10 % af venstre ventrikels myokardium ved stress-SPECT eller PET

• Stressudløst hypokinesi eller akinesi i mindst 3 af 16 segmenter ved stressekkokardiografi

• Stressper fusionsdefekter i mindst 2 af 16 segmenter ved stress-CMR

• Mindst 3 dobutamininducerede dysfunktionelle segmenter ved stress-CMR

• Højrisikomønstre ved CCTA som anført ovenfor

Diagnostik

Hvileelektrokardiografi

Hvile-EKG indgår i den indledende vurdering af personer med mistanke om kronisk koronarsyndrom. Det bidrager også til præcisering af den kliniske sandsynlighedsvurdering og er centralt ved klassifikation af akutte koronarsyndromer.

Ved mistanke om vasospastisk angina bør ambulant EKG-monitorering overvejes. Ved koronaranomalier kan EKG vise rytme- eller overledningsforstyrrelser, men kildematerialet angiver ikke et specifikt EKG-mønster for hver enkelt anomali.

Koronar computertomografisk angiografi

CCTA anbefales hos patienter med mistanke om kronisk koronarsyndrom og lav eller moderat sandsynlighed før testen, defineret i kildematerialet som over 5 % til 50 %. Undersøgelsen kan diagnosticere obstruerende CAD og estimere risikoen for større kardiovaskulære hændelser.

CCTA anbefales også, når funktionel billeddiagnostik er ikke-diagnostisk hos patienter med lav eller moderat sandsynlighed. Den foretrækkes til udelukkelse af obstruerende CAD i denne gruppe og kan overvejes hos patienter med en intermediær koronarlæsion i et proksimalt eller midterste karssegment, med anvendelse af CT-baseret FFR, hvor det er relevant.

CCTA giver særlig vigtig information ved koronaranomalier. Modaliteten foretrækkes ved højrisikoanatomi, herunder:

• Intramurale forløb

• Spalteformede ostier

• Afgang i en spids vinkel

• Høj eller abnorm ostieafgang

Begrænsningerne ved CCTA og andre CT-metoder er ikke udførligt beskrevet i kildematerialet. Tidligere retningslinjer identificerer situationer, hvor billedkvaliteten kan være ringe, herunder udbredt koronarforkalkning, uregelmæssig hjertefrekvens, betydelig adipositas og manglende evne til at samarbejde ved respirationsstop.

Funktionel non-invasiv billeddiagnostik

Stressekkokardiografi anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed før testen for obstruerende CAD, defineret som over 15 % til 85 %. Den anvendes til at diagnosticere myokardieiskæmi og estimere risikoen for større kardiovaskulære hændelser.

Hvis to eller flere sammenhængende myokardiesegmenter ikke visualiseres tilstrækkeligt, bør intravenøse ultralydskontrastmikrobobler anvendes for at forbedre den diagnostiske nøjagtighed. Kontrastforstærket vurdering af myokardieperfusion kan give information ud over vægbevægelser og forbedre risikostratificeringen. Doppler-vurdering af flowreserven i venstre forreste nedadgående koronararterie kan overvejes for at forbedre risikostratificeringen og vurdere mikrovaskulær funktion.

SPECT eller, fortrinsvis, PET af myokardieperfusion anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed før testen for at:

• Diagnosticere og kvantificere iskæmi

• Identificere arvæv

• Estimere risikoen for større kardiovaskulære hændelser

• Kvantificere myokardieblodflow med PET

Når SPECT eller PET udføres med en ikke-kontrastforstærket CT af thorax til attenueringskorrektion, bør koronar kalkscore måles for at forbedre detektionen af non-obstruktiv og obstruktiv CAD.

Stress-CMR anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed før testen med henblik på at diagnosticere og kvantificere iskæmi eller arvæv samt estimere risikoen for større kardiovaskulære hændelser.

Koronar kalkscore

Koronar kalkscore kan overvejes omkring tærskler for behandlingsbeslutninger og kan forbedre risikoklassifikationen. Hos personer med lav sandsynlighed før testen over 5 %, men højst 15 %, kan CACS identificere personer, hvis kalkvægtede sandsynlighed bliver meget lav.

Tidligere udførte CT-skanninger af thorax bør gennemgås med henblik på koronarforkalkning, når de foreligger, da disse fund kan forbedre risikostratificeringen og bidrage til at styre behandlingen af modificerbare risikofaktorer.

Invasiv koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi er indiceret i udvalgte kliniske situationer:

• Kronisk koronarsygdom med tidligere pludselig hjertedød eller potentielt livstruende ventrikulær arytmi

• Kronisk koronarsygdom med symptomer eller tegn på hjerteinsufficiens, der kræver vurdering

• Høj sandsynlighed for svær iskæmisk hjertesygdom, når revaskularisering er mulig

• Uacceptable iskæmiske symptomer trods optimal medicinsk behandling hos en patient, der er egnet til revaskularisering

• Uafklaret diagnose efter non-invasiv testning

• Mistanke om ANOCA eller INOCA, når invasiv funktionel vurdering er nødvendig

• Akutte koronarsyndromer med høj risiko, refraktære symptomer eller instabilitet

• STEMI, der kræver akut reperfusion

Når invasiv angiografi udføres, anbefales radial adgang som den foretrukne adgangsvej. Koronar trykmåling bør være tilgængelig, særligt ved intermediære stenoser uden for venstre hovedstamme før revaskularisering.

Rutinemæssig angiografi anbefales ikke udelukkende til risikovurdering hos asymptomatiske patienter uden tegn på iskæmi ved non-invasiv testning. Den anbefales heller ikke hos patienter, der afslår revaskularisering, eller som ikke er kandidater på grund af komorbiditet eller personlige præferencer.

Invasiv funktionel vurdering

Ved intermediære koronare stenoser bør udvælgelsen af læsioner til intervention styres af funktionel vurdering:

Koronar flowreserve, hyperæmisk stenosemodstand og koronar flowkapacitet kan anvendes som supplerende undersøgelser. Hvile-Pd/Pa, diastolisk trykratio, resting full-cycle ratio og angiografisk afledt FFR kan overvejes som alternativer.

Systematisk trykmåling med wire i alle koronarkar anbefales ikke. Tryk- eller flowmåling bør i stedet anvendes selektivt og rettes mod læsioner, hvor den fysiologiske betydning er usikker, eller hvor resultatet sandsynligvis vil påvirke revaskulariseringen.

Intravaskulær billeddiagnostik

IVUS og OCT giver yderligere information, når angiografien er begrænset, særligt ved anatomisk komplekse læsioner. Intrakoronar billeddiagnostisk vejledning anbefales ved PCI af:

• Læsioner i venstre hovedstamme

• Ægte bifurkationer

• Lange læsioner

• Anden anatomisk kompleks sygdom

Disse modaliteter supplerer, men erstatter ikke, den kliniske og fysiologiske vurdering.

Biomarkører og laboratoriefund

Basal biokemi indgår i den indledende diagnostiske håndtering af mistanke om kronisk koronarsyndrom. Højfølsomt C-reaktivt protein og/eller fibrinogen kan også overvejes.

Kildematerialet indeholder ikke et komplet laboratoriepanel, specifikke diagnostiske tærskelværdier for hjertetroponin eller detaljerede biomarkøralgoritmer. Ved akutte brystsmerter, normalt eller inkonklusivt EKG og normale eller inkonklusive hjertetroponinresultater foreligger en situation, hvor CCTA kan anvendes til at udelukke akut koronarsyndrom hos patienter med lav til intermediær sandsynlighed.

Yderligere kliniske markører med betydning for risikovurderingen omfatter diabetes, kronisk nyresygdom og venstre ventrikels uddrivningsfraktion. Hos patienter med hjerteinsufficiens og mistanke om kronisk koronarsygdom afhænger valget af diagnostisk test delvist af ventrikelfunktionen.

Behandling og håndtering

Generelle principper

Optimal medicinsk behandling af stabil iskæmisk hjertesygdom omfatter:

• Reduktion af reversible risikofaktorer

• Livsstilsændringer

• Behandling af tilstande, der forværrer angina

• Farmakologisk kontrol af iskæmi

• Antitrombotisk behandling, hvor det er indiceret

• Lipidsænkende behandling

• Behandling af diabetes og hjerteinsufficiens

• Revaskularisering, når symptomerne forbliver uacceptable, eller når anatomi og kliniske forhold taler for prognostisk gevinst

Ved kronisk koronarsygdom har revaskularisering generelt ikke vist sig at reducere død eller myokardieinfarkt sammenlignet med medicinsk behandling alene, bortset fra udvalgte anatomiske situationer, især CABG ved betydende sygdom i venstre hovedstamme. Beslutninger om revaskularisering bør derfor styres af symptomer, funktionel påvirkning, ventrikelfunktion, koronaranatomi, anatomisk kompleksitet, proceduremæssig risiko og patientens præferencer.

Livsstil og rehabilitering

Patienterne bør tilbydes en individualiseret drøftelse af den kardiovaskulære risiko og de forventede behandlingsgevinster. Multidisciplinære adfærdsmæssige tiltag bør ledsage den farmakologiske behandling.

Anbefalet fysisk aktivitet består af:

• Aerob aktivitet af moderat intensitet i mindst 150–300 minutter om ugen eller

• Aktivitet af høj intensitet i 75–150 minutter om ugen

Stillesiddende tid bør reduceres. Hjemmebaseret hjerterehabilitering og mobile sundhedsinterventioner kan forbedre efterlevelsen af sund adfærd og reducere indlæggelser eller hjertehændelser.

Antianginøs behandling

Antianginøs behandling bør vælges ud fra:

• Symptomerne og deres mekanisme

• Komorbiditet

• Samtidig medicin

• Tolerabilitet

• Venstre ventrikels funktion

• Tilstedeværelse eller fravær af hjerteinsufficiens

• Lokal tilgængelighed og pris

Ivabradin kan tillægges ved utilstrækkelig symptomkontrol hos patienter med venstresidig systolisk dysfunktion og LVEF under 40 % eller anvendes som led i initial behandling hos passende udvalgte patienter. Det anbefales ikke som tillægsbehandling ved kronisk koronarsygdom med LVEF over 40 % og uden klinisk hjerteinsufficiens. Kombination af ivabradin med en non-dihydropyridin-calciumantagonist eller en anden potent CYP3A4-hæmmer anbefales ikke.

Ved koronare endotyper uden obstruktiv sygdom:

• ACE-hæmning kan overvejes ved endoteldysfunktion.

• Betablokkere kan overvejes ved mikrovaskulær angina associeret med nedsat koronar eller myokardiel flowreserve.

• Calciumantagonister anbefales ved isoleret vasospastisk angina.

• Nitrater bør overvejes for at forebygge recidiverende vasospastiske episoder.

• Ved overlappende endotyper kan kombinationsbehandling med nitrater, calciumantagonister og andre vasodilatatorer overvejes.

Antitrombotisk behandling

Ved kronisk koronarsygdom uden anden klar indikation for oral antikoagulationsbehandling:

Blødningsrisikoen bør vurderes med PRECISE-DAPT, ARC-HBR-værktøjet eller en anden valideret metode, når det er relevant for antitrombotiske beslutninger.

Lipidsænkende behandling

Det anbefalede LDL-C-mål er:

• LDL-C under 1,4 mmol/L eller 55 mg/dL

• Mindst en 50 % reduktion fra udgangsværdien

Hos statinintolerante patienter, som fortsat ligger over målet trods ezetimib, anbefales kombination med bempedoinsyre. Bempedoinsyre bør også overvejes, når målet ikke nås med den maksimalt tolererede statindosis plus ezetimib.

Diabetes, adipositas og inflammation

SGLT2-hæmmere med dokumenteret kardiovaskulær gevinst anbefales hos patienter med type 2-diabetes og kronisk koronarsygdom for at reducere kardiovaskulære hændelser uafhængigt af udgangs- eller målværdien for HbA1c og uanset anden blodsukkersænkende behandling.

Semaglutid bør overvejes hos patienter med kronisk koronarsygdom uden diabetes, men med overvægt eller adipositas og BMI på mindst 27 kg/m2, for at reducere kardiovaskulær mortalitet, myokardieinfarkt eller apopleksi.

Lavdosis colchicin, 0,5 mg én gang dagligt, bør overvejes hos patienter med aterosklerotisk CAD for at reducere myokardieinfarkt, apopleksi og behovet for revaskularisering.

Hjerteinsufficiens og venstresidig ventrikeldysfunktion

Patienter med kronisk koronarsygdom og hjerteinsufficiens bør inkluderes i et multidisciplinært hjerteinsufficiensprogram. Sacubitril/valsartan anbefales som erstatning for en ACE-hæmmer eller ARB ved kronisk koronarsygdom med hjerteinsufficiens og nedsat uddrivningsfraktion for at reducere indlæggelse for hjerteinsufficiens og død.

Når LVEF er under 35 %, og der er mistanke om obstruktiv CAD, anbefales invasiv angiografi med henblik på at vurdere, om CABG kan forbedre prognosen, under hensyntagen til proceduremæssige risici og forventet gevinst. Hos patienter med LVEF over 35 % og lav eller moderat sandsynlighed for obstruktiv CAD anbefales CCTA eller funktionel billeddiagnostik.

Ved HFpEF med angina eller ækvivalente symptomer og normale eller non-obstruktive epikardielle koronarkar bør PET, CMR-perfusion eller invasiv funktionel koronarundersøgelse overvejes for at påvise eller udelukke koronarmikrovaskulær dysfunktion.

Revaskularisering ved kronisk koronarsygdom

Revaskularisering bør overvejes, når angina forbliver uacceptabel trods optimal medicinsk behandling, når antiiskæmisk medicin medfører generende bivirkninger, eller når anatomi og klinisk kontekst taler for en prognostisk fordel.

Valget mellem PCI og CABG kræver:

• Vurdering af symptomernes sværhedsgrad og den funktionelle begrænsning

• Koronar anatomisk kompleksitet

• Venstre ventrikels funktion

• Komorbiditet og operativ risiko

• Forventet levetid

• Patientens præferencer

• Forventet fuldstændighed af revaskulariseringen

• Forventede effekter på livskvalitet og fremtidige hændelser

Drøftelse i et Heart Team anbefales i komplekse tilfælde, særligt når PCI og CABG har tilsvarende anbefalinger i retningslinjerne.

Ved LVEF ≤35 % bør valget mellem revaskularisering og medicinsk behandling alene baseres på en omhyggelig vurdering af koronaranatomien, relationen mellem CAD og ventrikeldysfunktion, komorbiditet, forventet levetid, proceduremæssig risiko og patientens perspektiv.

Sygdom i venstre hovedstamme

Hos patienter med betydende sygdom i venstre hovedstamme og lav kirurgisk risiko:

• CABG anbefales frem for medicinsk behandling alene for at forbedre overlevelsen.

• CABG foretrækkes generelt frem for PCI på grund af lavere risiko for spontant myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering.

• PCI er et alternativ, når sygdommen i venstre hovedstamme har lav anatomisk kompleksitet med SYNTAX-score ≤22, og PCI kan opnå en lige så komplet revaskularisering som CABG.

PCI-teknik

Intrakoronar IVUS- eller OCT-vejledning anbefales ved anatomisk kompleks PCI. FFR, iFR eller QFR bør styre udvælgelsen af læsioner ved multikarssygdom. Trykmåling ved afslutningen af PCI kan identificere patienter med risiko for persisterende angina og senere kliniske hændelser, mens yderligere trykstyret behandling kan identificere læsioner, der er egnede til supplerende PCI.

Akutte koronarsyndromer

NSTE-ACS

En akut eller øjeblikkelig invasiv strategi er indiceret ved refraktær angina eller hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet, forudsat at der ikke foreligger alvorlig komorbiditet eller proceduremæssige kontraindikationer.

En tidlig invasiv strategi inden for 24 timer er rimelig hos initialt stabiliserede højrisikopatienter. En forsinket invasiv strategi inden for 25–72 timer er rimelig hos patienter, der ikke har høj eller intermediær risiko. En iskæmistyret strategi kan overvejes hos udvalgte stabiliserede patienter efter vurdering af den kliniske risiko og patientens præference.

En tidlig invasiv tilgang anbefales ikke, når omfattende lever-, nyre- eller lungesvigt, cancer eller anden betydelig komorbiditet medfører, at risikoen ved revaskularisering overstiger den forventede gevinst. Den anbefales heller ikke ved akutte brystsmerter med lav sandsynlighed for ACS og negativ troponin, særligt hos kvinder.

STEMI

Primær PCI bør udføres hos patienter med STEMI og iskæmiske symptomer af under 12 timers varighed. Den bør også anvendes, når fibrinolyse er kontraindiceret, uanset forsinkelsen fra første lægekontakt. Primær PCI er rimelig mellem 12 og 24 timer, hvis vedvarende iskæmi understøttes klinisk eller af EKG.

Patienter med STEMI kompliceret af kardiogent shock eller akut svær hjerteinsufficiens bør have foretaget primær PCI uanset forsinkelsen fra myokardieinfarktets debut. Hos en hæmodynamisk stabil STEMI-patient bør PCI af et ikke-infarktrelateret kar ikke udføres under den primære PCI-procedure. Genoplivne patienter efter hjertestop uden for hospitalet, hvis initiale EKG viser STEMI, bør have foretaget øjeblikkelig angiografi og PCI, når det er indiceret.

Håndtering af koronaranomalier

Ved anomal afgang af koronarkar baseres behandlingen på:

• Højrisikoanatomiske karakteristika påvist ved CTA

• Evidens for anstrengelsesudløst iskæmi

• Symptomer

• De kliniske omstændigheder, herunder tidligere overlevet hjertestop

Stressudløst iskæmi vurderet med avanceret billeddiagnostik er central for beslutningstagningen, også efter kirurgisk korrektion, særligt hos patienter med tidligere overlevet hjertestop.

Ved koronarfistler er symptomer, komplikationer og en betydende shunt de vigtigste indikationer for perkutan eller kirurgisk lukning.

Retningslinjebaseret diagnostisk forløb

En praktisk rækkefølge, der understøttes af anbefalingerne, er:

• Optag en detaljeret anamnese, vurder kardiovaskulære risikofaktorer, og udfør et hvile-EKG.

• Estimér sandsynligheden før testen for obstruktiv CAD med den risikofaktorvægtede kliniske sandsynlighedsmodel.

• Modificér estimatet ved hjælp af undersøgelse af de perifere arterier, EKG, ekkokardiografi og tidligere billeddiagnostik.

• Overvej ingen yderligere testning, når sandsynligheden er under 5 %.

• Overvej CACS, når sandsynligheden er over 5 %, men højst 15 %.

• Anvend CCTA som foretrukken test, når sandsynligheden er over 5 %, men højst 50 %.

• Anvend stressekkokardiografi, SPECT, PET eller CMR, når sandsynligheden er over 15 %, og der er behov for funktionel information.

• Gå videre til invasiv angiografi, når non-invasiv testning er inkonklusiv, når symptomerne er uacceptable trods optimal medicinsk behandling, når der foreligger højrisikoanatomi eller iskæmi, eller når et akut koronarsyndrom kræver en invasiv strategi.

• Anvend FFR, iFR eller QFR ved intermediære læsioner, når resultatet vil styre revaskulariseringen.

• Anvend IVUS eller OCT ved kompleks PCI, særligt ved læsioner i venstre hovedstamme, ægte bifurkationer og lange læsioner.

Prognose og opfølgning

Prognosen afhænger af mere end sværhedsgraden af en enkelt angiografisk stenose. Relevante determinanter omfatter:

• Den samlede plakbyrde, herunder non-obstruktiv sygdom

• Tilstedeværelse og omfang af inducerbar iskæmi

• Venstre ventrikels uddrivningsfraktion

• Diabetes

• Kronisk nyresygdom

• Symptomtærskel

• Antallet af syge kar

• Involvering af venstre hovedstamme eller proksimal LAD

• Koronar anatomisk kompleksitet

• Den funktionelle betydning af intermediære læsioner

• Hjerteinsufficiens

• Koronaranomaliens anatomi og anstrengelsesudløste iskæmi

Ved opfølgning bør symptomer, funktionel kapacitet, efterlevelse, kontrol af risikofaktorer, lipidniveauer, behandlingstolerans og ventrikelfunktion revurderes, når det er klinisk indiceret. Mobile sundhedsinterventioner, adfærdsmæssige strategier, forenklede medicinregimer, patientuddannelse samt inddragelse af familie og multidisciplinære teams anbefales for at forbedre efterlevelsen.

Patienter med recidiverende eller refraktær angina og dokumenteret eller mistænkt ANOCA eller INOCA bør have foretaget invasiv funktionel koronarundersøgelse for at definere den underliggende endotype og styre behandlingen. Dette er særligt relevant, når symptomerne persisterer trods tilsyneladende non-obstruktive epikardielle koronarkar eller efter revaskularisering.

Hos patienter med koronaranomalier bør opfølgningen omfatte vurdering for anstrengelsesudløst iskæmi efter intervention, særligt når der har været et overlevet hjertestop. Kildematerialet angiver ikke universelle kontrolintervaller eller en standardiseret opfølgningsvarighed.