🚫 STEMI: Fibrinolyse, indikationer, kontraindikationer og rescue-PCI

Definition og patofysiologisk rationale

ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) er en arbejdsdiagnose baseret på vedvarende ST-segment-elevation eller et tilsvarende elektrokardiografisk mønster hos en patient med symptomer på myokardieiskæmi. Det umiddelbare behandlingsmål er at genoprette den koronare blodgennemstrømning til infarktzonen og dermed begrænse infarktstørrelsen og bevare myokardiefunktionen.

Gevinsten ved reperfusion er stærkt tidsafhængig. Intervallet fra symptomdebut til reperfusion bestemmes af patientens erkendelse af symptomerne og søgning af hjælp, præhospital vurdering og transport, diagnostiske og behandlingsmæssige forsinkelser samt den tid, der kræves for, at den valgte behandling genopretter flowet. Tidlig reperfusion er derfor den centrale prioritet i STEMI-behandlingssystemer.

Fibrinolyse fremmer trombeopløsning ved at omdanne plasminogen til plasmin. Fibrinspecifikke midler virker fortrinsvis, når fibrin er til stede, mens streptokinase ikke er fibrinspecifikt og medfører mere udtalt depletion af fibrinogen. Vellykket fibrinolyse ledsages som regel af lindring af iskæmiske symptomer, mindst 50 % resolution af ST-segment-elevationen og hæmodynamisk stabilitet.

Valg af reperfusionsstrategi

Primær PCI som foretrukken strategi

Primær perkutan koronar intervention (PPCI) foretrækkes frem for fibrinolyse, når det forventede interval fra STEMI-diagnosen til PCI-medieret reperfusion er mindre end 120 minutter. Når behandlingsforsinkelsen er sammenlignelig, reducerer PPCI mortalitet, non-fatalt reinfarkt og apopleksi sammenlignet med fibrinolyse. PPCI er også mere effektiv til at åbne den okkluderede koronararterie og er fordelagtig, når fibrinolyse er kontraindiceret, blødningsrisikoen er høj, diagnosen er usikker, der foreligger kardiogent shock, eller symptomerne har varet i mere end 2–3 timer.

Patienter med en arbejdsdiagnose STEMI bør, når det er muligt, transporteres direkte til et hospital med PCI-kapacitet døgnet rundt og om muligt uden om hospitaler uden PCI-kapacitet. Et regionalt netværk bør forbinde den præhospitale akutberedskabstjeneste, hospitaler uden PCI-kapacitet, PCI-centre, intensivafdelinger samt, hvor det er tilgængeligt, kardiotorakale og avancerede hæmodynamiske støttefunktioner.

Hvornår fibrinolyse er indiceret

Fibrinolyse er indiceret, når:

• STEMI er diagnosticeret eller stærkt mistænkt;

• iskæmiske symptomer begyndte inden for 12 timer;

• rettidig PPCI ikke kan gennemføres inden for 120 minutter efter diagnosen; og

• der ikke foreligger kontraindikationer mod fibrinolytisk behandling.

Behandlingen bør påbegyndes så hurtigt som muligt med et mål på mindre end 10 minutter fra STEMI-diagnosen til den fibrinolytiske bolus. I egnede systemer er præhospital fibrinolyse rimelig, når den medfører en betydelig tidsbesparelse, særligt ved transporttider på 60–90 minutter eller mere og med adgang til passende uddannet medicinsk personale eller paramedicinere, som kan optage og transmittere et 12-aflednings-EKG og indhente lægelig godkendelse.

Fibrinolyse reducerer mortaliteten hos patienter med STEMI, og effekten er størst, når behandlingen gives tidligt. Den største absolutte gevinst ses hos patienter med den højeste udgangsrisiko, herunder ældre, selv om ældre patienter også har flere kontraindikationer samt større risiko for blødning og myokardieruptur.

Sen præsentation

Hos patienter, der præsenterer sig mere end 12 timer efter symptomdebut, anbefales PPCI ved:

• vedvarende symptomer, der tyder på iskæmi;

• hæmodynamisk instabilitet; eller

• livstruende arytmier.

En rutinemæssig PPCI-strategi bør overvejes ved præsentation 12–48 timer efter symptomdebut. Rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie anbefales ikke, når præsentationen sker mere end 48 timer efter symptomdebut, hvis der ikke er vedvarende symptomer.

Kardiogent shock eller hæmodynamisk instabilitet er indikation for revaskularisering uanset forsinkelsen fra symptomdebut. PCI af den infarktrelaterede arterie foretrækkes; CABG overvejes, når PCI ikke er mulig eller mislykkes. Hvis hverken PCI eller CABG er egnet eller tilgængelig, kan fibrinolyse anvendes, hvis der ikke foreligger kontraindikationer.

Klinisk vurdering før fibrinolyse

Symptomer og klinisk status

Diagnosen baseres på kombinationen af et iskæmisk klinisk billede og vedvarende ST-segment-elevation eller et tilsvarende EKG-fund. Vigtige forhold, der påvirker valg af behandling, omfatter:

• symptomernes varighed;

• vedvarende eller recidiverende brystsmerter;

• tegn på hjerteinsufficiens;

• kardiogent shock eller hæmodynamisk instabilitet;

• elektrisk instabilitet eller livstruende arytmier;

• blødningsrisiko og mulige kontraindikationer mod fibrinolyse; og

• den forventede tid til PCI-medieret reperfusion.

Patienter med shock, akut svær hjerteinsufficiens, vedvarende iskæmi eller betydelig diagnostisk usikkerhed taler generelt for en PCI-baseret strategi, når dette er muligt.

EKG-vurdering

Det initiale EKG fastlægger arbejdsdiagnosen og starter tidsmålingen for reperfusionsstrategien. Efter fibrinolyse er gentagen EKG-vurdering afgørende. Manglende reperfusion indiceres af mindre end 50 % ST-segment-resolution inden for 60–90 minutter. Fornyet ST-segment-elevation kan indikere reokklusion eller reinfarkt.

Andre tegn på sandsynlig reperfusion omfatter:

• bedring af eller ophør af brystsmerter;

• mindst 50 % ST-segment-resolution;

• en typisk reperfusionsarytmi; og

• hæmodynamisk stabilisering.

Ingen enkeltstående klinisk eller elektrokardiografisk faktor bør forsinke overflytning til et PCI-kapabelt center.

Vurdering af risiko ved fibrinolyse

Kildematerialet identificerer intrakraniel blødning som den alvorligste komplikation til fibrinolyse og anfører, at risikoen varierer med patientkarakteristika og det fibrinolytiske middel. Vigtige risikofaktorer omfatter høj alder, lav legemsvægt og hypertension ved indlæggelsen. Blødningsrisikoen er særligt relevant hos ældre, selv om behandlingsstandarderne ikke i øvrigt adskiller sig alene på grund af alderen.

Specifikke kontraindikationer er ikke opregnet i kildematerialet. Fibrinolyse bør derfor kun gennemføres efter en formel vurdering af kontraindikationer og blødningsrisiko.

Fibrinolytiske midler

Et fibrinspecifikt middel—tenecteplase, alteplase eller reteplase—anbefales, når fibrinolyse vælges. Bolusregimer reducerer kompleksiteten ved administration og risikoen for medicineringsfejl samt letter præhospital behandling.

Tenecteplase, reteplase og alteplase giver sammenlignelige mortalitetsgevinster i det citerede materiale, mens tenecteplase og reteplase er lettere at administrere end den accelererede alteplaseinfusion. Streptokinase er fortsat tilgængeligt i nogle regioner, fordi det er billigt og effektivt, men tidligere eksponering kan medføre antistofmedieret resistens og alvorlige allergiske reaktioner.

Hos patienter på mindst 75 år anbefales et halvdosisregime med tenecteplase i den citerede vejledning. Ældre har større risiko for intrakraniel blødning og myokardieruptur; omhyggelig patientselektion er derfor afgørende, selv om den absolutte mortalitetsgevinst ved reperfusion kan være mindst lige så stor som hos yngre patienter.

Antitrombotisk behandling i forbindelse med fibrinolyse

Trombocythæmmende behandling

Aspirin og clopidogrel anbefales sammen med fibrinolyse.

Ved akut koronart syndrom mere generelt er det angivne aspirinregime:

• loadingdosis: 150–300 mg peroralt eller 75–250 mg intravenøst;

• vedligeholdelsesbehandling: 75–100 mg én gang dagligt på lang sigt.

Når der anvendes dobbelt trombocythæmmende behandling, fortsættes den generelt i 12 måneder, medmindre blødningsrisikoen er høj. En protonpumpehæmmer bør tillægges ved høj risiko for gastrointestinal blødning.

Antikoagulationsbehandling

Antikoagulation anbefales efter fibrinolyse indtil revaskularisering, hvis denne udføres, eller under hele indlæggelsen i op til 8 dage.

Enoxaparin, givet intravenøst efterfulgt af subkutan administration, er det foretrukne antikoagulans i de citerede anbefalinger. Når enoxaparin ikke er tilgængeligt, anbefales ufraktioneret heparin som et vægtjusteret intravenøst bolus efterfulgt af infusion.

Parenteral antikoagulation anbefales til patienter med ACS ved diagnosen. Antikoagulation bør ikke fortsættes efter proceduren, medmindre der foreligger en anden indikation, såsom atrieflimren eller venstre ventrikel-trombe.

Farmako-invasiv behandling

Fibrinolyse er ikke et selvstændigt alternativ til invasiv behandling. Den bør indgå i en farmako-invasiv strategi:

• Diagnosticér STEMI, og afgør, om PPCI kan opnå reperfusion inden for 120 minutter.

• Hvis ikke, administrér straks fibrinolyse, ideelt inden for 10 minutter efter diagnosen.

• Overflyt straks patienten til et PCI-kapabelt center uden at afvente tegn på reperfusion.

• Revurdér symptomer, hæmodynamik, elektrisk stabilitet og ST-segment-resolution efter 60–90 minutter.

• Udfør rescue-PCI, hvis fibrinolyse mislykkes, eller patientens tilstand forværres.

• Selv efter tilsyneladende vellykket fibrinolyse udføres angiografi, med PCI efter indikation, mellem 2 og 24 timer.

Rutinemæssig tidlig angiografi efter vellykket fibrinolyse reducerer reinfarkt og recidiverende iskæmi sammenlignet med en afventende strategi. Fornyet fibrinolyse frarådes, når fibrinolyse er mislykket, eller der er opstået reokklusion; omgående angiografi og rescue-PCI foretrækkes.

Rescue-PCI

Indikationer

Rescue-PCI er indiceret, når fibrinolyse er mislykket, eller når klinisk forværring tyder på persisterende eller recidiverende koronarokklusion. De primære indikationer er:

• mindre end 50 % ST-segment-resolution inden for 60–90 minutter efter administration af fibrinolytisk behandling;

• vedvarende brystsmerter;

• tiltagende iskæmi;

• hæmodynamisk instabilitet;

• elektrisk instabilitet;

• nyopstået eller vedvarende hjerteinsufficiens eller shock;

• recidiverende ST-segment-elevation, der tyder på reokklusion eller reinfarkt.

Hos patienter med nyopstået eller vedvarende hjerteinsufficiens eller shock efter fibrinolyse anbefales akut angiografi og PCI af den infarktrelaterede arterie, når det er indiceret.

Vurdering af mislykket fibrinolyse

Svigt bør erkendes hurtigt og ikke alene håndteres med observation. En praktisk vurdering kombinerer:

• serielle EKG’er, særligt graden af ST-segment-resolution;

• persisterende eller recidiverende brystsmerter;

• hæmodynamisk vurdering;

• påvisning af ventrikulære eller andre livstruende arytmier; og

• tegn på hjerteinsufficiens eller shock.

Mindre end 50 % ST-segment-resolution efter 60–90 minutter er den specificerede EKG-tærskel for mislykket fibrinolyse.

Procedure og overflytning

Alle patienter, der modtager fibrinolyse, bør straks overflyttes til et PCI-kapabelt center. Denne overflytning er nødvendig, selv når reperfusion synes vellykket, fordi tidlig angiografi anbefales inden for 2–24 timer. Patienter med mislykket fibrinolyse eller klinisk forværring kræver omgående angiografi og, hvor det er relevant, rescue-PCI.

Primær PCI efter fibrinolyse

Efter vellykket fibrinolyse bør angiografi udføres inden for 2–24 timer med PCI af den infarktrelaterede arterie, hvis dette er indiceret. Denne tilgang foretrækkes frem for forsinket angiografi, der kun udløses af recidiverende symptomer, svær inducerbar iskæmi, venstre ventrikel-dysfunktion eller ambulant udredning.

Det optimale præcise interval inden for dette tidsvindue er ikke klart defineret, men det anbefalede interval er 2–24 timer. Overflytning bør ske umiddelbart efter fibrinolyse, så denne invasive strategi kan gennemføres uden unødig forsinkelse.

Proceduremæssige forhold under PCI

De citerede anbefalinger understøtter flere tekniske principper:

• radial adgang bør være standardmetoden, medmindre proceduremæssige forhold kræver andet;

• stentimplantation i den infarktrelaterede arterie under den initiale PPCI-procedure anbefales;

• lægemiddelafgivende stents foretrækkes frem for bare-metal-stents;

• rutinemæssig trombeaspiration anbefales ikke;

• rutinemæssig præbehandling med en glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer anbefales ikke.

Multikarsygdom

Revaskulariseringsplanen bør individualiseres efter klinisk status, komorbiditet og kompleksiteten af den koronare sygdom.

Hos hæmodynamisk stabile patienter uden shock kan trinvis behandling af betydende ikke-skyldige læsioner forbedre prognosen. PCI af ikke-skyldige læsioner på tidspunktet for primær PCI kan overvejes hos udvalgte stabile patienter med ukompliceret behandling af den skyldige læsion, lavkomplekse ikke-skyldige læsioner og normal nyrefunktion.

Rutinemæssig PCI af ikke-skyldige læsioner under den initiale procedure anbefales ikke ved kardiogent shock og kan forværre prognosen. Ved shock bør behandlingen prioritere revaskularisering af den infarktrelaterede arterie; komplet revaskularisering i et senere trin kan efterfølgende overvejes.

Kardiogent shock og mekaniske komplikationer

Kardiogent shock som komplikation til STEMI er forbundet med høj mortalitet og kræver en akut, individualiseret vurdering. Egnede patienter bør gennemgå revaskularisering af den infarktrelaterede arterie med primær PCI. Samtidig rutinemæssig revaskularisering af ikke-skyldige arterier anbefales ikke ved shock.

Akut CABG anbefales, når PCI af den infarktrelaterede arterie ikke er mulig eller er mislykket. Akut kirurgisk eller kateterbaseret behandling af hæmodynamisk ustabile mekaniske komplikationer anbefales på baggrund af en multidisciplinær vurdering i Heart Team.

Midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte kan anvendes ved refraktært shock, som ikke stabiliseres med anden behandling, som bro til yderligere beslutninger eller avanceret behandling af hjerteinsufficiens. Rutinemæssig anvendelse af intraaortal ballonpumpe anbefales ikke ved ACS-relateret shock uden mekaniske komplikationer.

Akut CABG kan også overvejes, når den infarktrelaterede arterie er åben, men uegnet til PCI, og et stort myokardieområde er truet, eller der foreligger shock. CABG er desuden relevant, når den resterende koronaranatomi er uegnet til PCI, når persisterende eller recidiverende iskæmi består efter fibrinolyse eller PCI, eller når kirurgisk behandling af en mekanisk komplikation er påkrævet.

Organisering af behandlingen

Effektiv behandling afhænger af et koordineret STEMI-netværk med fælles skriftlige protokoller og løbende vurdering af behandlingstider og resultater. Den præhospitale akutberedskabstjeneste bør:

• hurtigt identificere arbejdsdiagnosen;

• optage og, hvor det er relevant, transmittere et 12-aflednings-EKG;

• tidligt alarmere PCI-centret;

• transportere direkte til et PCI-kapabelt hospital med døgndækning, når det er muligt;

• om muligt omgå akutmodtagelsen; og

• iværksætte præhospital fibrinolyse, når PPCI ikke kan gennemføres inden for den krævede tidsramme, og der foreligger et egnet system.

Når transporttider gør rettidig PPCI uopnåelig som standard, bør protokollerne understøtte hurtig fibrinolyse på diagnosestedet efterfulgt af omgående overflytning til angiografi og PCI.

Monitorering under indlæggelsen

Højrisikopatienter, herunder alle STEMI-patienter og patienter med meget høj risiko ved NSTE-ACS, bør have EKG-monitorering i mindst 24 timer. Patienter med vellykket reperfusion og ukompliceret forløb bør om muligt forblive på en koronarafdeling eller intensiv hjerteafdeling i mindst 24 timer efterfulgt af yderligere 24–48 timer på en monitoreret sengeafdeling med lavere intensitet.

Behandlingen bør foregå på en afdeling, der kan håndtere recidiverende iskæmi, svær hjerteinsufficiens, arytmier og almindelige komorbiditeter.

Komplikationer til fibrinolyse

Intrakraniel blødning

Intrakraniel blødning er den alvorligste komplikation til fibrinolyse. Den rapporterede hyppighed er generelt mindre end 1 %, selv om den varierer med kliniske karakteristika og det fibrinolytiske middel. Letaliteten er høj.

Risikoen øges af faktorer som høj alder, lav legemsvægt og hypertension ved indlæggelsen. Risiko–benefit-vurderingen er særligt vigtig hos ældre.

Anden blødning

Blødning uden for centralnervesystemet er også almindelig og kan øge morbiditeten. Blødningsrisikoen er øget hos ældre patienter, der får trombocythæmmende og antikoagulerende behandling. Valget af fibrinolytisk middel og anvendelsen af samtidig antitrombotisk behandling bør derfor integreres med patientens blødnings- og iskæmirisiko.

Tidlig risiko

Fibrinolyse kan være forbundet med en overdødelighed i de første 24 timer, særligt hos ældre patienter, der behandles sent. Mulige bidragende faktorer i kildematerialet omfatter myokardieruptur, fatal intrakraniel blødning og reperfusionsskade. Denne tidlige risiko opvejes af reduktionen i dødsfald i de efterfølgende uger, når korrekt selekterede patienter modtager rettidig behandling.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger er opsummeret nedenfor.

Prognose og opfølgning

Tidlig vellykket reperfusion reducerer infarktstørrelsen og forbedrer myokardiefunktion og overlevelse. Fibrinolytisk behandling forebygger tidlige dødsfald, når den gives hurtigt til korrekt selekterede patienter, men effekten aftager, jo længere behandlingen forsinkes. PPCI giver generelt bedre resultater, når den kan udføres inden for det anbefalede tidsinterval.

Prognosen påvirkes negativt af kardiogent shock, hjerteinsufficiens, livstruende arytmier, mekaniske komplikationer, persisterende eller recidiverende iskæmi og alvorlig blødning. Ældre patienter kan opnå en betydelig absolut gevinst ved reperfusion, men har større risiko for blødning, myokardieruptur og lægemiddelbivirkninger.

Opfølgningen begynder under den initiale indlæggelse med monitorering for recidiverende iskæmi, reokklusion, arytmi, hjerteinsufficiens, shock, blødning og mekaniske komplikationer. Patienter, der er behandlet med fibrinolyse, kræver invasiv vurdering selv efter tilsyneladende reperfusion, fordi angiografi inden for 2–24 timer med PCI, når det er indiceret, er den anbefalede standardstrategi. Den videre langsigtede behandling og sekundærprofylakse er ikke beskrevet i kildematerialet.