🚫 Perkutan koronar intervention versus koronararteriebypasskirurgi ved multikars-koronarsygdom

Definition og terapeutisk rationale

Multikars-koronarsygdom (CAD) betegner klinisk signifikant aterosklerotisk sygdom, der afficerer to eller flere større epikardielle koronararterier. Den forekommer hyppigt samtidig med sygdom i venstre hovedstamme, diabetes mellitus, venstre ventrikeldysfunktion, perifer karsygdom og andre manifestationer af udbredt aterosklerose.

Perkutan koronar intervention (PCI) og koronararteriebypasskirurgi (CABG) er revaskulariserende procedurer. Begge kan forbedre det koronare flow, den fysiske ydeevne og den anginarelaterede helbredsstatus, og begge kan reducere myokardieiskæmi under fysisk anstrengelse eller emotionel belastning. Ingen af procedurerne reverserer imidlertid den underliggende koronare aterosklerotiske proces. De kliniske effekter skal derfor ses inden for den bredere ramme af guidelinebaseret medicinsk behandling og sekundærprofylakse.

PCI behandler fokale stenotiske segmenter, mens CABG anlægger en bypass distalt for de syge segmenter. Sidstnævnte kan også beskytte mod fremtidig progression af proksimal sygdom, mens stents ikke forhindrer udvikling af ny proksimal aterosklerose. Valget mellem procedurerne afhænger derfor af balancen mellem:

• Anatomisk fuldstændighed og kompleksitet af revaskulariseringen

• Forventede effekter på død, myokardieinfarkt og apopleksi

• Sandsynligheden for gentagen revaskularisering

• Symptombyrde og behandlingsmål

• Diabetes, venstre ventrikelfunktion og andre komorbiditeter

• Kirurgisk risiko og kontraindikationer mod langvarig dobbelt trombocythæmmende behandling

• Patientens præferencer, lokal ekspertise samt operatørens eller institutionens erfaring

Vurdering af koronar kompleksitet

SYNTAX-scoren anvendes til at karakterisere den koronare anatomiske kompleksitet. Den omfatter antal, lokalisation og kompleksitet af koronare stenoser. Højere scorer angiver mere diffus eller teknisk kompleks sygdom og er ved multikarsygdom forbundet med en større relativ fordel ved CABG frem for PCI.

En myokardie-jeopardy-score fra British Cardiovascular Intervention Society er en alternativ metode til estimering af CAD’s udbredelse og sværhedsgrad. Den kan bidrage til at forudsige mortalitet efter PCI og vurdere fuldstændigheden af revaskulariseringen, selv om SYNTAX-scoren anvendes bredere.

Den anatomiske vurdering bør integreres med kliniske variabler og ikke anvendes isoleret. Et multidisciplinært hjerte-team, herunder en interventionskardiolog og en hjertekirurg, anbefales, når begge revaskulariseringsstrategier er mulige, især ved kompleks multikarsygdom eller sygdom i venstre hovedstamme.

Klinisk præsentation og symptomer

Den kliniske præsentation af multikars-CAD varierer fra stabil angina eller anstrengelsesudløst funktionsbegrænsning til akut koronart syndrom (ACS), ventrikulær arytmi, hjerteinsufficiens eller kardiogent shock.

Ved kronisk koronarsygdom er den primære symptomatiske indikation for revaskularisering angina, der forbliver refraktær trods medicinsk behandling, når signifikante stenoser anatomisk eller fysiologisk er egnede til behandling. Revaskularisering forbedrer den anginarelaterede helbredsstatus, men bør ikke udføres, når symptomerne foreligger uden anatomiske eller fysiologiske kriterier, der understøtter revaskularisering.

Ved mindre alvorlig koronarsygdom medfører PCI generelt hurtigere rekonvalescens og lavere initial morbiditet end CABG samt lavere apopleksifrekvens, men er forbundet med mindre komplet revaskularisering, mindre vedvarende lindring af angina hos nogle patienter og større sandsynlighed for gentagen PCI.

Multikarsygdom ved ACS er forbundet med en dårlig prognose. Ved STEMI har cirka halvdelen af de patienter, der gennemgår primær PCI, multikarsygdom. Ved ACS kompliceret af kardiogent shock foreligger multikarsygdom hos cirka 80% af patienterne.

Udredning og klinisk vurdering

Kliniske faktorer, der påvirker behandlingsvalget

Følgende karakteristika taler for CABG, når det er klinisk og anatomisk hensigtsmæssigt:

• Diabetes mellitus, særligt ved multikarsygdom med involvering af LAD

• Venstre ventrikels ejektionsfraktion under 35%

• Let til moderat venstresidig systolisk dysfunktion, når CABG kan omfatte et LIMA-graft til LAD

• Kompleks eller diffus multikarsygdom, især SYNTAX-score >33

• Manglende mulighed for at opnå komplet revaskularisering med PCI

• Diffus in-stent-restenose

• Svær koronar forkalkning

• Kontraindikation mod dobbelt trombocythæmmende behandling

• Behov for samtidig klap- eller aortakirurgi

PCI kan foretrækkes, når:

• Patienten er en dårlig kirurgisk kandidat

• Den koronare anatomi har lav eller moderat kompleksitet

• Der kan opnås tilsvarende komplet revaskularisering

• En mindre invasiv strategi og hurtigere rekonvalescens er vigtig

• CABG medfører særligt høj proceduremæssig risiko

Ved sygdom i venstre hovedstamme kan den kirurgiske risiko også påvirke beslutningen. PCI er blevet betragtet som et alternativ, når anatomien er gunstig, og den forventede risiko for ugunstige kirurgiske udfald er høj.

Perifer og cerebrovaskulær sygdom

Perifer arteriesygdom er forbundet med mere udbredt aterosklerose, større organskade og dårligere udfald efter CABG. I en database var mortaliteten under indlæggelse og på lang sigt efter CABG cirka to- til 2,5-doblet hos patienter med perifer karsygdom sammenlignet med patienter uden perifer karsygdom. Aortaaterosklerose øger risikoen for diffus ateroembolisering, perioperativ død, apopleksi, neurokognitiv dysfunktion og multiorgandysfunktion.

Når der er behov for både koronare og nonkoronare karkirurgiske procedurer, kan elektiv karkirurgi som regel udskydes, indtil den ustabile hjertesygdom er stabiliseret medicinsk eller ved revaskularisering. Kombinerede procedurer kan være nødvendige, når både den koronare og den vaskulære sygdom er ustabil. PCI kan i nogle tilfælde stabilisere den koronare tilstand før definitiv karkirurgi.

Den optimale behandling af samtidig carotis- og koronarsygdom må fortsat individualiseres. Hverken kombinerede eller trinvist udførte carotis- og koronarprocedurer er dokumenteret som universelt overlegne. Beslutningen afhænger af klinisk stabilitet, symptomstatus, koronar- og carotisanatomi samt institutionens erfaring.

Diagnostisk vurdering

Koronar anatomi

Koronarangiografi afklarer:

• Antallet af syge kar

• Involvering af venstre hovedstamme

• Involvering af den proksimale LAD

• Læsionernes lokalisation og kompleksitet

• Koronar forkalkning

• Muligheden for komplet revaskularisering

• Egnetheden af de distale målkar til CABG

• Muligheden for PCI af native kar hos patienter med tidligere CABG

Stenose i venstre hovedstamme på 50% eller derover betragtes som en indikation for revaskularisering uafhængigt af symptomer eller den målte iskæmibyrde. Det store myokardieområde, der forsynes af venstre hovedstamme, forklarer den dårlige prognose ved medicinsk behandling alene.

Ved PCI af venstre hovedstamme bør intravaskulær ultralyd eller optisk kohærenstomografi betragtes som standard for procedureoptimering. Dette er særligt relevant ved distal bifurkationssygdom, hvor der kan være behov for mere komplekse stentstrategier.

Fysiologisk vurdering

Fysiologisk vurdering kan præcisere betydningen af intermediære stenoser og vejlede PCI. Ved stabil iskæmisk sygdom bør revaskularisering ikke udføres alene for at forbedre overlevelsen, når en enkelt koronarlæsion ikke er anatomisk eller funktionelt signifikant, herunder en ikke-venstre-hovedstammestenose <70% eller en fractional flow reserve (FFR) >0.80.

FFR-vejledt PCI er forbundet med færre stents og lavere forekomst af gentagen revaskularisering end angiografivejledt PCI. Ved trekarssygdom uden involvering af venstre hovedstamme opnåede FFR-vejledt PCI med moderne lægemiddelafgivende stents imidlertid ikke non-inferioritet sammenlignet med CABG i FAME 3-studiet.

Efter tilsyneladende vellykket PCI kan cirka en fjerdedel af patienterne fortsat have residual iskæmi defineret ved FFR <0.80 eller instantaneous wave-free ratio (iFR) ≤0.89. Yderligere postdilatation eller stentimplantation kan forbedre trykresultatet, selv om abnorm residual fysiologi kan persistere.

Billeddiagnostik og procedureplanlægning

Koronar CT-angiografi kombineret med FFR-CT kan anvendes til noninvasiv virtuel PCI-planlægning. Denne tilgang kan ud over fysiologiske oplysninger give anatomiske oplysninger om karvæg og plaque. I de rapporterede studier medførte virtuel PCI-planlægning ændring af den planlagte procedure i en betydelig minoritet af læsionerne og patienterne.

Sammenligning af udfald efter PCI og CABG

Generel multikarsygdom

Randomiserede data taler generelt for CABG frem for multikars-PCI hos patienter med to- eller trekarssygdom, især når sygdommen er kompleks eller diffus. CABG er forbundet med:

• Færre gentagne revaskulariseringer

• Færre spontane myokardieinfarkter i mange sammenligninger

• Mere komplet revaskularisering

• Mindre recidiverende angina i udvalgte populationer

• En overlevelsesfordel, der bliver tydeligere ved større koronar kompleksitet, diabetes og længere opfølgning

PCI medfører:

• Mindre invasiv procedure

• Hurtigere rekonvalescens

• Lavere tidlig apopleksirisiko i flere sammenligninger

• Lavere initiale hospitalsomkostninger

• Egnethed til patienter med høj kirurgisk risiko eller uegnet kirurgisk anatomi

De væsentligste ulemper ved PCI ved multikarsygdom er hyppigere spontane myokardieinfarkter og gentagen revaskularisering. CABG medfører større tidlig procedurebyrde og højere risiko for perioperativ apopleksi, sårinfektion, akut nyreskade, hjerteinsufficiens og død i udvalgte højrisikopopulationer.

I SYNTAX-studiet havde patienter med trekarssygdom højere 5-årsrater af alvorlige kardiale og cerebrovaskulære hændelser efter PCI end efter CABG. Mortalitet, myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering bidrog alle til forskellen, mens apopleksiraterne var ens. Blandt patienter med lave SYNTAX-scorer var de samlede hændelsesrater mere sammenlignelige, selv om gentagen revaskularisering fortsat forekom hyppigere efter PCI.

I BEST-studiet medførte PCI med andengenerations everolimusafgivende stents hyppigere kombinerede hændelser end CABG under langtidsopfølgning. Mortaliteten var ens, men spontane myokardieinfarkter og gentagen revaskularisering forekom hyppigere efter PCI.

I FAME 3 medførte FFR-vejledt PCI ved trekarssygdom flere alvorlige kardiale eller cerebrovaskulære hændelser end CABG efter både 1 og 3 år. Forskellen skyldtes hovedsageligt højere rater af myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering efter PCI; der var ingen signifikant forskel i død eller apopleksi.

Betydningen af anatomisk kompleksitet

Den komparative effekt af PCI og CABG varierer med SYNTAX-scoren:

• Ved sygdom med lav kompleksitet kan udfaldene med hensyn til død, apopleksi og myokardieinfarkt være ens, selv om PCI generelt medfører flere gentagne revaskulariseringer.

• Ved sygdom med intermediær eller høj kompleksitet giver CABG bedre beskyttelse mod alvorlige kardiovaskulære hændelser.

• Ved SYNTAX-scorer ≥33 er CABG fortsat standardstrategien hos egnede kandidater.

• Ved SYNTAX-scorer <33 kan PCI fortsat være et acceptabelt alternativ efter vurdering i hjerte-team og fælles beslutningstagning.

Efter 10 år i den forlængede opfølgning fra SYNTAX var mortaliteten højere efter PCI blandt patienter med kompleks multikarsygdom, mens forskellen var mindre udtalt ved sygdom i venstre hovedstamme.

Diabetes mellitus

Diabetes er en væsentlig determinant for valget af revaskularisering. Patienter med diabetes har dårligere udfald efter begge procedurer, men recidiverende kardiovaskulære hændelser forekommer særligt hyppigt efter PCI. CABG er forbundet med højere risiko for sårinfektion, akut nyreskade, hjerteinsufficiens, apopleksi og død i den perioperative periode, men giver generelt bedre langsigtet beskyttelse mod død, myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering ved diabetisk multikarsygdom.

I FREEDOM-studiet havde patienter med type 2-diabetes og multikarsygdom en lavere kombineret risiko for død, myokardieinfarkt eller apopleksi efter CABG end efter PCI. Reduktionen skyldtes hovedsageligt lavere mortalitet og færre myokardieinfarkter efter CABG, mens apopleksi forekom hyppigere efter CABG. Gentagen revaskularisering var også betydeligt hyppigere efter PCI.

Sammenlagte analyser på individuelt patientniveau fandt ligeledes lavere totalmortalitet med CABG end med PCI hos patienter med diabetes og multikarsygdom. Fordelen var til stede på tværs af SYNTAX-kategorier i FREEDOM-analysen og var især relevant hos yngre patienter under forlænget opfølgning.

CABG med et graft fra arteria mammaria interna sinistra til LAD anbefales hos egnede patienter med diabetes, multikarsygdom og LAD-involvering. PCI er fortsat relevant hos diabetikere, der har behov for revaskularisering, men er dårlige kirurgiske kandidater. Ved diabetisk sygdom i venstre hovedstamme med lav eller intermediær kompleksitet i den øvrige koronaranatomi kan PCI overvejes som alternativ.

Venstre ventrikels systoliske dysfunktion

CABG har en særlig vigtig rolle, når multikarsygdom optræder samtidig med venstre ventrikeldysfunktion:

• Hos egnede patienter med multikars-CAD og LVEF <35% anbefales CABG for at forbedre overlevelsen.

• Hos udvalgte patienter med LVEF 35%–50% er CABG inklusive et LIMA-graft til LAD rimeligt for at forbedre overlevelsen.

Kildematerialet indeholder ikke tilsvarende detaljerede behandlingsanbefalinger for PCI ved svær venstre ventrikeldysfunktion.

Koronar sygdom i venstre hovedstamme

Sygdom i venstre hovedstamme medfører en dårlig prognose ved medicinsk behandling, fordi et stort område af myokardiet er truet. CABG har traditionelt været standardbehandlingen.

Randomiserede sammenligninger hos udvalgte patienter, der er egnede til begge procedurer, viser overordnet ens langtidsmortalitet efter PCI og CABG, herunder ved 5- og 10-årsopfølgning. Der er dog fortsat vigtige forskelle:

• CABG medfører færre spontane myokardieinfarkter.

• CABG kræver færre gentagne revaskulariseringer.

• PCI har lavere tidlig apopleksirisiko.

• PCI er mindre invasiv og kan medføre lavere tidlig proceduremorbiditet.

• Udfaldene efter PCI er mindre favorable ved kompleks eller diffus sygdom, især når sygdom i venstre hovedstamme kombineres med udbredt multikarsygdom.

Ved sygdom i venstre hovedstamme med lav kompleksitet, især SYNTAX-score ≤22, er PCI et acceptabelt alternativ, når der kan opnås tilsvarende komplet revaskularisering. CABG foretrækkes fortsat overordnet ved sygdom i venstre hovedstamme på grund af lavere rater af spontane myokardieinfarkter og gentagen revaskularisering. Ved sygdom i venstre hovedstamme med høj kompleksitet anbefales CABG frem for PCI for at forbedre overlevelsen.

Ægte distale venstre-hovedstammebifurkationslæsioner har dårligere udfald end nonbifurkationslæsioner. Intrakoronar billeddiagnostik er vigtig for optimering, og komplekse to-stent-strategier kan være nødvendige.

Enkars- og tokarsygdom

Randomiserede data viser generelt ens rater af død, apopleksi og myokardieinfarkt efter PCI og CABG ved en- eller tokarsygdom, med eller uden involvering af den proksimale LAD. CABG er mere invasiv og indebærer længere indlæggelse og rekonvalescens, mens kompleks LAD-sygdom kan medføre større risiko for sen gentagen revaskularisering efter PCI.

Ved stabil sygdom med normal venstre ventrikelfunktion:

• Overlevelsesfordelen ved revaskularisering ved isoleret sygdom i den proksimale LAD er usikker.

• Revaskularisering anbefales ikke alene for at forbedre overlevelsen ved en- eller tokarsygdom uden involvering af den proksimale LAD.

Behandling og håndtering

Kronisk koronarsygdom

Det initiale behandlingsprincip er guidelinebaseret medicinsk behandling, hvor revaskularisering tilføjes, når symptomer eller prognose taler for en invasiv tilgang.

Revaskularisering anbefales ved signifikante stenoser, der er egnede til behandling, når angina forbliver refraktær trods medicinsk behandling. Den bør ikke udføres hos patienter med angina, men uden anatomisk eller fysiologisk grundlag for revaskularisering.

Rutinemæssig revaskularisering alene for at reducere perioperative kardiovaskulære hændelser anbefales ikke hos patienter med ikke-venstre-hovedstamme-CAD uden kompleks sygdom, der skal gennemgå ikke-kardial kirurgi.

Når både CABG og PCI teknisk er mulige, bør hjerte-teamet vurdere:

• Koronar anatomisk kompleksitet og SYNTAX-score

• Muligheden for komplet revaskularisering

• Diabetes og andre komorbiditeter

• Venstre ventrikels systoliske funktion

• De kirurgiske og PCI-relaterede proceduremæssige risici

• Det forventede behov for gentagen intervention

• Patientens prioriteringer med hensyn til invasivitet, rekonvalescens, apopleksi, myokardieinfarkt og holdbarhed

Akut koronart syndrom

STEMI

Hurtig reperfusion af det infarktrelaterede kar er den centrale behandlingsstrategi.

Hos stabile patienter, der præsenterer sig 12–24 timer efter symptomdebut, er PCI rimelig. Når PCI ikke er mulig eller mislykkes, og et stort myokardieområde er truet, kan akut eller nød-CABG give reperfusion.

PCI er fortsat relevant uafhængigt af tiden fra symptomdebut, når STEMI er kompliceret af vedvarende iskæmi, akut svær hjerteinsufficiens eller livstruende arytmi. Omvendt bør PCI ikke udføres hos asymptomatiske, stabile patienter med et totalt okkluderet infarktkar mere end 24 timer efter symptomdebut, når der ikke er tegn på svær iskæmi.

Efter vellykket primær PCI anbefales trinvis behandling af signifikante stenoser i ikke-infarktrelaterede kar hos udvalgte hæmodynamisk stabile patienter for at reducere død eller myokardieinfarkt. Elektiv CABG kan overvejes ved kompleks multikarsygdom i ikke-infarktrelaterede kar. PCI af en ikke-infarktrelateret læsion med lav kompleksitet på tidspunktet for primær PCI kan overvejes hos udvalgte stabile patienter.

Rutinemæssig PCI af ikke-infarktrelaterede kar under den primære procedure bør ikke udføres ved STEMI kompliceret af kardiogent shock på grund af øget risiko for død eller nyresvigt. Rutinemæssig aspirations-trombektomi før primær PCI er ikke gavnlig.

NSTE-ACS

Patienter med øget risiko for recidiverende iskæmiske hændelser, som er egnede kandidater til revaskularisering, bør undergå en invasiv strategi med henblik på revaskularisering.

• Umiddelbar invasiv behandling er indiceret ved refraktær angina eller hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet.

• Hos initialt stabiliserede højrisikopatienter er en invasiv strategi inden for 24 timer rimelig.

• Hos patienter med intermediær eller lav risiko er invasiv udredning før udskrivelse rimelig.

• Ved kardiogent shock anbefales akut revaskularisering.

• Akut CABG er rimelig efter mislykket PCI, når vedvarende iskæmi, hæmodynamisk kompromittering eller truende okklusion medfører, at et betydeligt myokardieområde er i fare, og patienten er kirurgisk kandidat.

• Rutinemæssig multikars-PCI i samme seance bør ikke udføres ved NSTE-ACS kompliceret af kardiogent shock.

Ved NSTE-ACS med meget høj risiko, hvor der kræves øjeblikkelig revaskularisering, foretrækkes PCI generelt, medmindre mekaniske komplikationer kræver kirurgi.

Kardiogent shock

Patienter med ACS og kardiogent shock bør hurtigt overflyttes til et tertiært center med et erfarent shock-team. Umiddelbar koronarangiografi og PCI af det infarktrelaterede kar anbefales, når det er muligt. Hvis anatomien ikke er egnet til PCI, anbefales akut CABG.

Ved multikarsygdom og shock foretrækkes PCI alene af det skyldige kar under den initiale procedure med mulighed for trinvis behandling af øvrige kar. Sammenlignet med øjeblikkelig multikars-PCI reducerer denne tilgang den kombinerede risiko for død eller nyreerstatningsterapi efter 30 dage. Fordelen skyldes hovedsageligt lavere tidlig mortalitet.

Radial adgang foretrækkes frem for femoral adgang til diagnostisk angiografi og PCI, når det er muligt, på grund af den større sikkerhed. CABG anvendes i et mindretal af shocktilfælde, hovedsageligt når PCI ikke kan håndtere den koronare anatomi.

PCI-specifikke overvejelser

Lægemiddelafgivende stents

Lægemiddelafgivende stents foretrækkes frem for bare-metal-stents ved PCI, fordi de reducerer restenose, myokardieinfarkt og akut stenttrombose.

Forkalkede læsioner

Ved fibrotiske eller svært forkalkede læsioner kan rotationsaterektomi forbedre den proceduremæssige succes. Orbital aterektomi, ballonaterektomi, laserangioplastik eller intrakoronar litotripsi kan også overvejes.

Sygdom i saphenavenegrafts

Når PCI er nødvendig i et sygt saphenavenegraft, er en embolibeskyttelsesanordning rimelig, når det teknisk er muligt. Hvis PCI af det native koronararteriesegment er mulig, foretrækkes dette frem for PCI af et svært sygt venegraft.

Et kronisk okkluderet saphenavenegraft bør ikke revaskulariseres perkutant. CTO-PCI kan forbedre symptomer hos udvalgte patienter med refraktær angina, men effekten på bredere kliniske udfald er fortsat usikker.

Efter tidligere CABG og svigt af SVG foretrækkes PCI af den native koronararterie generelt frem for SVG-PCI på grund af lavere komplikationsrater og bedre langtidsåbenhed. Re-CABG medfører betydeligt større operativ risiko end førstegangsoperation.

Hæmodynamisk støtte

Hos udvalgte højrisikopatienter kan elektiv anlæggelse af en egnet hæmodynamisk støtteanordning være rimelig som supplement til kompleks PCI for at forebygge hæmodynamisk kompromittering.

CABG-specifikke og hybride strategier

Arterielle grafts, især anvendelse af LIMA til LAD, forbedrer graftenes holdbarhed. Multiple arterielle grafts kan reducere graftokklusion og forlænge effekten af revaskulariseringen.

Hybrid revaskularisering, for eksempel minimalt invasiv LIMA-til-LAD-bypass kombineret med PCI af andre kar, kan overvejes hos udvalgte patienter, herunder nogle med moderat til høj kirurgisk risiko. Strategien anvendes dog sjældent, den komparative evidens er begrænset, og registerdata har rapporteret mere blødning, nyresvigt, myokardieinfarkt og hjerteinsufficiens end ved PCI alene.

Guidelinebaserede anbefalinger

Kronisk koronarsygdom og multikars-CAD

Akutte koronarsyndromer

Prognose og opfølgning

CABG giver generelt større holdbarhed ved kompleks multikarsygdom, diabetes og diffus aterosklerose med færre spontane myokardieinfarkter og gentagne revaskulariseringer end PCI. Fordelene med hensyn til overlevelse bliver tydeligere ved stigende anatomisk kompleksitet og længere opfølgning. PCI er mindre invasiv, giver hurtigere rekonvalescens og medfører i flere situationer lavere tidlig apopleksirisiko, men behovet for gentagen intervention er konsekvent større.

Ved sygdom i venstre hovedstamme kan langtidsmortaliteten være ens efter PCI og CABG hos nøje udvalgte patienter, især når den anatomiske kompleksitet er lav. CABG reducerer ikke desto mindre spontane myokardieinfarkter og gentagen revaskularisering, mens PCI reducerer den tidlige apopleksirisiko.

Efter PCI bør opfølgningen tage højde for muligheden for residual iskæmi, restenose, stentrelaterede hændelser og recidiverende sygdom i ubehandlede kar. Efter CABG kan sene symptomer skyldes svigt af saphenavenegrafts eller progression af sygdom i native kar. Re-CABG medfører større mortalitet og operativ kompleksitet end initial CABG, og PCI—fortrinsvis af den native koronararterie—anvendes i stigende grad, når det teknisk er muligt.

Det tilgængelige materiale angiver ikke en universel tidsplan for klinisk kontrol, rutinemæssig arbejdsbelastningstest eller gentagen angiografi. Opfølgningen bør derfor individualiseres efter symptomer, ventrikelfunktion, revaskulariseringens fuldstændighed, procedurekomplikationer, recidiv af iskæmi og det langsigtede behov for sekundærprofylakse. Hos patienter, der har gennemgået CABG efter ACS, og som ikke har behov for langvarig oral antikoagulationsbehandling, bør dobbelt trombocythæmmende behandling genoptages og fortsættes i 12 måneder efter ACS.