🚫 Invasiv koronarangiografi: Indikationer og vaskulær adgang

Definition og klinisk rolle

Invasiv koronarangiografi (ICA) er en kateterbaseret undersøgelse, hvor koronarkarsystemet visualiseres efter selektiv intrakoronar kontrastinjektion under gennemlysning. Proceduren udføres ved, at guidewirer og diagnostiske katetre føres fra et perkutant arterielt indstikssted til aortaroden, hvor koronarostierne sonderes, og der optages flere angiografiske projektioner.

Selv om ICA traditionelt er blevet betragtet som en anatomisk undersøgelse, kan moderne ICA også give supplerende funktionelle og strukturelle oplysninger. Koronartrykmålinger muliggør vurdering af den fysiologiske betydning af udvalgte stenoser ved hjælp af fractional flow reserve (FFR) og instantaneous wave-free ratio (iFR). Andre invasive teknikker kan kvantificere coronary flow reserve (CFR), vurdere mikrovaskulær modstand og undersøge koronarkarspasmer. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk kohærenstomografi (OCT) giver tværsnitsinformation om plakmorfologi og kan afklare mekanismen bag et akut koronarsyndrom eller vejlede perkutan koronar intervention (PCI).

ICA har derfor tre hovedroller:

• At fastlægge den anatomiske udbredelse og sværhedsgrad af epikardiel koronararteriesygdom (CAD).

• At vurdere den hæmodynamiske betydning af læsioner, hvis angiografiske sværhedsgrad er usikker.

• At understøtte beslutninger om revaskularisering og hos udvalgte patienter identificere mikrovaskulære eller vasomotoriske koronarlidelser.

Undersøgelsen bør udføres, når de diagnostiske eller terapeutiske konsekvenser forventes at opveje de proceduremæssige risici. Denne afvejning indgår i den fælles kliniske beslutningstagning.

Patofysiologiske og diagnostiske overvejelser

Angiografisk og fysiologisk sværhedsgrad er ikke altid sammenfaldende. Visuel vurdering af luminal forsnævring kan derfor være utilstrækkelig ved beslutning om, hvorvidt en intermediær læsion skal revaskulariseres. Koronartrykmåling anbefales derfor som supplement til ICA, især ved intermediære ikke-venstre-hovedstammestenoser.

Myokardieiskæmi kan forekomme trods fravær af betydende epikardiel obstruktion. Hos patienter med anginøse symptomer og normale eller ikke-obstruktive koronararterier omfatter mulige mekanismer mikrovaskulær obstruktion, endoteldysfunktion og epikardiel koronarkarspasme. Fravær af obstruktiv CAD ved ICA bør derfor ikke automatisk fortolkes som tegn på, at patientens symptomer er ikke-kardiale.

Ved akut koronarsyndrom (ACS) kan den angiografiske culprit-læsion fremstå som en excentrisk stenose med skulpterede eller overhængende rande og en smal hals. Disse fund kan afspejle plakruptur eller trombe. En afrundet eller polypoid intraluminal udfyldning og læsionssløring giver mistanke om trombe, selv om sløring ikke er specifik.

Intravaskulær billeddiagnostik kan identificere plakruptur, trombe og andre strukturelle karakteristika, som ikke nødvendigvis ses ved angiografi alene. Den er især nyttig, når ACS opstår uden betydende obstruktiv CAD, eller når der foreligger mere end én mulig culprit-læsion.

Kliniske indikationer

Mistænkt kronisk koronarsyndrom

Beslutningen om at udføre ICA baseres på den kliniske sandsynlighed for obstruktiv CAD, symptomer, fund ved non-invasiv testning og den forventede betydning af resultatet for behandlingen.

ICA med mulighed for koronartrykmåling anbefales hos patienter med meget høj klinisk sandsynlighed for obstruktiv CAD, defineret i kildematerialet som over 85 %, især når et eller flere af følgende forhold er til stede:

• Svære symptomer trods guidelinebaseret antianginøs behandling.

• Typisk angina eller dyspnø ved ringe fysisk belastning.

• Venstre ventrikeldysfunktion, der tyder på udbredt obstruktiv CAD.

• Højrisikofund ved non-invasiv testning.

• Symptomer, der i høj grad tyder på obstruktiv CAD.

• Usikre eller inkonklusive resultater af non-invasiv testning, når bekræftelse eller udelukkelse af obstruktiv CAD er klinisk vigtig.

Hos patienter med nyopståede symptomer, der i høj grad tyder på obstruktiv CAD og opstår ved ringe fysisk belastning, kan ICA med henblik på mulig revaskularisering anvendes som den første diagnostiske test efter kardiologisk vurdering.

Non-invasive fund, der taler for ICA, omfatter:

• CCTA, der viser mindst 50 % stenose i venstre hovedstamme.

• Mindst 70 % stenose i den proksimale venstre forreste nedadgående koronararterie ved et- eller tokars-CAD.

• Mere end 70 % proksimal trekarssygdom.

• Moderat til svær inducerbar iskæmi ved belastningstest.

I disse situationer anvendes ICA og koronartrykmåling til yderligere risikostratificering og til at afgøre, om revaskularisering er indiceret.

Mistænkt ANOCA eller INOCA

Hos patienter med mistænkt angina eller iskæmi med ikke-obstruktive koronararterier kan ICA vise ingen betydende epikardiel CAD eller kun intermediære læsioner med normal FFR eller iFR. Når symptomerne persisterer trods medicinsk behandling, livskvaliteten er dårlig, og diagnosen fortsat er klinisk relevant, anbefales invasiv koronar funktionstestning for at identificere potentielt behandlingsbare endotyper.

Denne vurdering kan omfatte:

• Index of microcirculatory resistance (IMR).

• CFR.

• Invasiv vasoreaktivitetstestning med acetylcholin eller ergonovin, når det er indiceret.

Akut koronarsyndrom

Invasiv behandling ved ACS er tidskritisk.

Patienter med stærk mistanke om pågående koronarokklusion, herunder persisterende ST-segment-elevation eller ækvivalente fund, bør have foretaget akut angiografi så hurtigt som muligt, når de visiteres til en umiddelbar invasiv strategi.

Ved højrisiko-NSTE-ACS indebærer en tidlig invasiv strategi angiografi inden for 24 timer. Højrisikokarakteristika omfatter:

• NSTEMI bekræftet ved hjælp af de diagnostiske 0 h/1 h- eller 0 h/2 h-algoritmer.

• Dynamiske ST-segment- eller T-taksforandringer.

• Transient ST-segment-elevation.

• En GRACE-risikoscore over 140.

En tidlig invasiv strategi foretrækkes frem for en selektiv invasiv strategi hos patienter med NSTE-ACS og ST-segmentforandringer eller positiv troponinmåling ved præsentationen, eller når disse fund udvikles i løbet af de efterfølgende 24 timer, forudsat at der ikke foreligger kontraindikationer, og at koronar anatomien er egnet.

En tidlig invasiv strategi anbefales ikke, når omfattende komorbiditet medfører, at risikoen ved revaskularisering overstiger den forventede gevinst, eller hos patienter med akutte brystsmerter, hvis kliniske sandsynlighed for ACS er lav, og hvis troponinmåling er negativ.

Før klapintervention eller kirurgi

Koronaranatomien bør vurderes, når klapkirurgi eller en intervention er planlagt, så oplysningerne foreligger til Heart Team-drøftelse.

Hos patienter med lav eller moderat prætest-sandsynlighed for obstruktiv CAD, defineret som 50 % eller mindre, anbefales CCTA for at udelukke relevant CAD med høj sensitivitet. Hos patienter med høj eller meget høj prætest-sandsynlighed anbefales invasiv koronarangiografi før klapintervention.

Hos patienter, der skal opereres for infektiøs endokarditis:

• ICA anbefales hos patienter med høj risiko for CAD, når der ikke er vegetationer på aortaklappen.

• Hos hæmodynamisk stabile patienter med vegetationer på aortaklappen, som skal opereres og har høj risiko for CAD, anbefales højopløselig multislice-koronar-CTA.

• ICA kan overvejes selektivt trods vegetationer på aortaklappen hos patienter med kendt CAD eller høj sandsynlighed for betydende obstruktiv CAD.

• I akutte situationer kan klapkirurgi uden præoperativ vurdering af koronaranatomien overvejes uanset CAD-risiko.

Vegetationer på aortaklappen kan øge bekymringen for iatrogen embolisering under invasiv angiografi. Omvendt kan akutte situationer udelukke en detaljeret præoperativ vurdering af koronarkarrene.

Patienter, der skal have TAVI

Hos TAVI-kandidater bør det overvejes at undlade ICA, når CT-angiografien til procedureplanlægningen er af tilstrækkelig kvalitet til at udelukke betydende CAD. Dette er især relevant, fordi svær aortastenose, udtalte koronarkalkaflejringer og atrieflimren kan nedsætte specificiteten og fortolkeligheden af CCTA.

Hos patienter med primær indikation for TAVI:

• PCI bør overvejes ved koronarstenose på mindst 90 % i et kar med en referencediameter på mindst 2.5 mm.

• PCI kan overvejes ved stenose på mindst 70 % i et proksimalt segment af et større koronarkar, delvist baseret på symptomerne.

Tidspunktet for PCI bør individualiseres og tage højde for koronarlæsionens kompleksitet, klapdesignet og den forventede vanskelighed ved koronar adgang efter TAVI.

Patienter med hjerteklapsygdom

Koronartrykmålinger og FFR kan være påvirket af samtidig hjerteklapsygdom. Funktionel hæmodynamisk vurdering er ikke velunderbygget i denne situation, og fortolkningen kræver forsigtighed, især ved svær aortastenose.

Hos patienter med primær indikation for klapkirurgi:

• CABG anbefales ved koronarstenose på mindst 70 %.

• CABG bør overvejes ved stenose mellem 50 % og 70 %.

Ved svær sekundær mitralinsufficiens på ventrikulær basis anbefales ICA som led i vurderingen for CAD.

Klinisk vurdering før proceduren

Udvælgelse til ICA bør integrere:

• Den kliniske præsentation og symptombyrden.

• Den estimerede prætest-sandsynlighed for obstruktiv CAD.

• Elektrokardiografiske fund.

• Ekkokardiografisk vurdering, herunder venstre ventrikelfunktion.

• Blodprøveresultater.

• Resultater af belastningstest.

• Fund ved CCTA eller MRCA, når disse undersøgelser er udført.

• Muligheden for revaskularisering eller ændring af den medicinske behandling.

Den forventede konsekvens af proceduren er vigtig. ICA er mest informativ, når fundene vil vejlede revaskularisering, forbedre risikostratificeringen eller afklare en usikker diagnose.

Patienten bør på forhånd informeres om de potentielle fordele, proceduremæssige risici og mulige terapeutiske konsekvenser. Dette er især vigtigt, fordi ICA er invasiv og afhængigt af koronaranatomien og de fysiologiske fund kan føre til PCI, CABG eller fortsat medicinsk behandling.

Teknisk procedure

ICA udføres ved hjælp af Seldinger-teknikken. Efter indføring af en sheath med hæmostaseventil i et perkutant arterielt indstikssted føres en fleksibel J-formet guidewire under gennemlysning frem mod aortaroden. Et diagnostisk kateter føres derefter over wiren. Når kateteret når aortaroden, fjernes guidewiren, kateteret skylles igennem og tilsluttes kontrastinjektionssystemet.

Under gennemlysning placeres kateterspidsen selektivt ved koronarostiet. Små kontrastinjektioner gives i koronararterien, mens røntgensystemet indstilles til relevante projektioner. Der anvendes flere projektioner for at karakterisere koronarkarsystemet og mindske risikoen for, at en læsion undervurderes på grund af karoverlejring eller forkortning.

Vaskulær adgang

Radial adgang

Radial arteriel adgang er den foretrukne adgangsvej, når ICA er indiceret. Retningslinjeanbefalinger støtter radial adgang med den højeste angivne anbefalingskategori og evidensstyrke i kildematerialet.

De væsentligste fordele omfatter:

• Lavere risiko for større blødning end ved femoral diagnostisk kateterisation.

• Lavere mortalitet.

• Tidligere mobilisering.

• Hurtig mobilisering efter proceduren.

Radial adgang bør derfor anvendes, når det er muligt, under hensyntagen til patientens vaskulære anatomi og procedurens tekniske krav.

Femoral adgang

Femoral diagnostisk kateterisation er forbundet med en samlet rate af større komplikationer på cirka 0.5 %–2.0 %, hvor blødning, der kræver transfusion, udgør den primære komponent. Selv om femoral adgang fortsat er relevant i udvalgte situationer, har reduktionen i blødning og mortalitet ved radial adgang gjort radial adgang til standard, når det er muligt.

Angiografisk og fysiologisk vurdering

Koronarangiografi

ICA giver direkte anatomiske oplysninger om:

• Tilstedeværelse eller fravær af epikardiel CAD.

• Sygdommens udbredelse.

• Antallet af afficerede kar.

• Stenosernes lokalisation og tilsyneladende sværhedsgrad.

• Mulige culprit-læsioner ved ACS.

• Koronaranatomi af betydning for PCI eller CABG.

Det angiografiske estimat alene definerer ikke nødvendigvis, om en læsion begrænser den koronare blodgennemstrømning. Dette er især vigtigt ved intermediære stenoser, hvor fysiologisk vurdering bør være let tilgængelig.

FFR og iFR

FFR og iFR er invasive, koronartryksbaserede teknikker, der anvendes til at bestemme den funktionelle betydning af koronare stenoser. De anbefales til vurdering af intermediære ikke-venstre-hovedstammelæsioner før revaskularisering.

Ved intermediære stenoser i venstre hovedstamme bør måling af FFR eller iFR overvejes før revaskularisering. IVUS bør også overvejes til vurdering af sværhedsgraden af en intermediær stenose i venstre hovedstamme.

Vurdering af koronar flow og mikrovaskulatur

Moderne invasiv vurdering kan måle:

• CFR.

• Mikrovaskulær modstand, herunder IMR.

• Vasomotoriske responser under invasiv vasoreaktivitetstestning.

Ved mistænkt ANOCA eller INOCA kan disse målinger bidrage til at identificere mikrovaskulær dysfunktion eller vasospastisk sygdom og udvælge en potentielt behandlingsbar mekanisme.

Intravaskulær billeddiagnostik

IVUS og OCT

IVUS og OCT er invasive tværsnitsbaserede billeddiagnostiske modaliteter, der karakteriserer plakmorfologien. De anvendes hyppigst til at vejlede og optimere implantation af koronare stents, men har også diagnostisk værdi.

Hos patienter med ACS uden betydende obstruktiv CAD ved angiografi kan intravaskulær billeddiagnostik bidrage til at udelukke en aterotrombotisk mekanisme i de større koronarkar. Denne sondring kan påvirke den umiddelbare invasive behandling og beslutninger om forlænget antitrombotisk behandling.

Intravaskulær billeddiagnostik er også nyttig, når culprit-læsionen er usikker. Uklarhed kan opstå, når flere læsioner kan forklare det kliniske syndrom.

Ved ACS med en klart identificeret culprit-læsion, der er egnet til PCI, har intravaskulær billeddiagnostik — især IVUS ifølge den sammenfattede evidens — en rolle ved vejledning af interventionen. Når culprit-læsionen er uklar, kan billeddiagnostik, hvor OCT foretrækkes i retningslinjesammenfatningen, bidrage til diagnostik og valg af behandling, selv om anbefalingen er mindre stærk.

Intravaskulær billeddiagnostik ved SCAD

Ved mistænkt spontan koronararteriedissektion bør OCT eller IVUS anvendes med forsigtighed, når angiografien efterlader reel diagnostisk usikkerhed. Instrumentering af koronararterierne kan i sig selv øge risikoen, især i slyngede kar, småkalibrede arterier eller distale læsioner. Før et billeddiagnostisk kateter føres frem, skal det bekræftes, at guidewiren ligger i det sande lumen.

Når angiografien fastslår SCAD, og den planlagte strategi er medicinsk behandling, anbefales yderligere koronar instrumentering og intravaskulær billeddiagnostik ikke af sikkerhedsmæssige grunde.

Fysisk undersøgelse og elektrokardiografi

Kildematerialet fremhæver den kliniske præsentation, prætest-sandsynligheden og integrationen af ECG i det diagnostiske forløb, men indeholder ikke en detaljeret protokol for den fysiske undersøgelse eller en omfattende beskrivelse af ECG-fund ved rutinemæssig udvælgelse til ICA.

Ved mistænkt vasospastisk angina anbefales et 12-aflednings hvile-ECG optaget under et anginaanfald. Recidiverende hvileangina ledsaget af transiente ST-segmentforandringer, der svinder ved nitrater eller calciumantagonister, understøtter behovet for invasiv funktionel angiografi for at bekræfte diagnosen og vurdere den underliggende aterosklerotiske sygdom.

Laboratoriefund og biomarkører

Troponinmåling er central for den invasive strategi ved NSTE-ACS. Patienter, der klassificeres som NSTEMI ved hjælp af 0 h/1 h- eller 0 h/2 h-algoritmerne, betragtes som højrisikokandidater til tidlig angiografi inden for 24 timer.

Omvendt anbefales en tidlig invasiv strategi ikke hos patienter med akutte brystsmerter, lav klinisk sandsynlighed for ACS og negativ troponinmåling.

Kildematerialet angiver ikke en bredere laboratorieudredning, specifikke troponintærskler eller yderligere biomarkøranbefalinger.

Behandling efter angiografi

ICA kan efterfølges af en af tre overordnede behandlingsstrategier:

• PCI, når anatomien og den kliniske kontekst er egnet.

• CABG, når kirurgisk revaskularisering er indiceret.

• Fortsat medicinsk behandling, når revaskularisering ikke er indiceret, eller når risikoen overstiger den forventede gevinst.

Beslutningen bør inddrage de anatomiske fund, den fysiologiske vurdering af læsionerne, symptomer, ventrikelfunktion, komorbiditet, proceduremæssig risiko og den forventede gevinst ved revaskularisering.

Ved NSTE-ACS reducerer en invasiv strategi sammensatte kardiovaskulære endepunkter og indlæggelsesvarigheden sammenlignet med en forsinket eller selektiv strategi, selv om den sammenfattede evidens ikke viser en reduktion i mortaliteten ved den tidlige invasive strategi. Ved længere opfølgning kan forskellene mellem tidlige invasive og selektive strategier mindskes, fordi patienter, der initialt behandles selektivt, senere gennemgår revaskularisering.

Lægemiddelbehandling

Kildematerialet angiver en specifik farmakologisk anbefaling ved vasospastisk angina:

• Calciumantagonister anbefales ved isoleret vasospastisk angina for at kontrollere symptomer, forebygge iskæmi og reducere potentielt fatale komplikationer.

Der er ikke angivet lægemiddeldoser eller bredere antianginøse, antitrombotiske eller sekundærprofylaktiske behandlingsregimer i kildematerialet. Specifikke doser og yderligere lægemiddelstrategier er derfor ikke beskrevet her.

Retningslinjebaserede anbefalinger

Proceduremæssig risiko og sikkerhed

ICA er forbundet med en lille, men klinisk vigtig risiko for større komplikationer. Den samlede risiko for død, myokardieinfarkt eller apopleksi ved radial adgang er cirka 0.1 %–0.2 % i det sammenfattede retningslinjemateriale. Femoral diagnostisk kateterisation medfører en højere rapporteret samlet rate af større komplikationer på cirka 0.5 %–2.0 %, primært på grund af blødning, der kræver transfusion.

Risikobedømmelsen bør derfor omfatte:

• Sandsynligheden for, at angiografien vil ændre behandlingen.

• Sandsynligheden for betydende obstruktiv CAD.

• Muligheden for og den forventede gevinst ved revaskularisering.

• Risikoen for blødning og komplikationer ved den vaskulære adgang.

• Komorbiditet og proceduremæssig risiko.

• Den kliniske præsentations hastende karakter.

Prognose og opfølgning

Prognosen efter ICA afhænger primært af den underliggende koronaranatomi, tilstedeværelse eller fravær af obstruktiv sygdom, ventrikelfunktion, læsionernes fysiologiske betydning og den valgte behandlingsstrategi.

Patienter med ikke-obstruktive koronarfund kan fortsat have klinisk betydende iskæmi relateret til mikrovaskulær dysfunktion eller koronarkarspasme. Identifikation af disse endotype ved invasiv funktionstestning kan forbedre symptomer og livskvalitet ved at muliggøre mere målrettet behandling.

Ved ACS reducerer tidlig invasiv behandling sammensatte kardiovaskulære endepunkter og indlæggelsesvarigheden, selv om de sammenfattede data ikke viser en reduktion i mortaliteten sammenlignet med en forsinket eller selektiv strategi. Forskellene på længere sigt kan blive mindre tydelige, fordi patienter, der initialt behandles selektivt, senere kan gennemgå revaskularisering.

Opfølgningen bør styres af den endelige diagnose og behandlingsstrategi og omfatte:

• Vurdering af symptomer og funktionsevne.

• Vurdering af respons på medicinsk behandling.

• Evaluering efter PCI eller CABG, når dette er udført.

• Fortsat behandling af identificeret vasospastisk eller mikrovaskulær sygdom.

• Revurdering, når symptomerne persisterer trods tilsyneladende ikke-obstruktiv koronaranatomi.

Kildematerialet angiver ikke et ensartet kontrolprogram efter angiografi eller et detaljeret langtidsmedicineringsregime.