EKG for sygeplejersker: tolkning, patofysiologi og vejen fra fund til behandling

EKG er en grundlæggende undersøgelse, som alt sundhedsfagligt personale bør kunne, ikke kun læger. Og i praksis er det ofte en dygtig sygeplejerskes tolkning af EKG'et, der redder liv. Det er sygeplejersken, der tager EKG'et, ser det først og står ved patienten, når kurven ændrer sig: en begyndende iskæmi, en stigende kalium, en AV-blok, et forlænget QT-interval eller en kammertakykardi, der endnu ikke har givet symptomer.

Denne artikel er skrevet til sygeplejersker og sygeplejestuderende, der vil mere end at optage kurven og genkende nogle få alarmfund. Du får en gennemgang af, hvorfor tolkning hører til sygeplejerskefaget, hvordan et godt EKG optages, hvordan du tolker kurven systematisk, hvad der sker i hjertet, når kurven ændrer form, hvilke tilstande der er vigtigst, hvad der sker bagefter i udredning og behandling, og hvordan du melder fundet videre til lægen. Artiklen slutter med råd om at lære EKG på dybden og en beskrivelse af vores kursus, Klinisk EKG-tolkning. Er du medicinstuderende eller læser til et andet sundhedsfagligt speciale, kan du også læse EKG for studerende.

Hvorfor sygeplejersker skal kunne tolke EKG

Der er tre grunde til, at tolkningen ikke kan overlades til andre.

Du er først. I akutmodtagelsen, på hjerteafsnittet, på intensiv, i ambulancen og på plejecentret er det sjældent lægen, der sætter elektroderne på. Det er sygeplejersken eller en kollega, der forbereder patienten, starter optagelsen og ser kurven først, og de første minutter er ofte dem, hvor et fund gør størst forskel.

Du er der, når det sker. Lægen ser EKG'et på et tidspunkt. Du ser patienten hele vagten. Du opdager, at T-bølgerne er blevet høje og spidse hos en patient med nedsat nyrefunktion, eller at QT-intervallet er forlænget efter en ny ordination. Kun den, der forstår kurven, kan vurdere, hvor alvorligt det er.

Tiden er kort. Ved ST-elevationsinfarkt, kammertakykardi, højgradig AV-blok og hyperkaliæmi tæller minutter, og tiden til handling afgøres næsten altid af, om den, der tog EKG'et, forstod, hvad hun så.

To typiske forløb: En sygeplejerske tager et EKG på en patient, der blot er indlagt med utilpashed, ser nye ST-forandringer og kalder lægen. En anden ser på telemetrien hyppige ventrikulære ekstrasystoler og forlænget QT efter en medicinændring og får kalium og magnesium kontrolleret, før en farlig rytme udvikler sig. Sådanne forløb får sjældent opmærksomhed, men de hører til det mest værdifulde, en sygeplejerske gør.

EKG-tolkning er derfor en grundlæggende klinisk kompetence for sygeplejersker, på samme måde som at vurdere en stigende TOKS-score eller en faldende saturation. At lade et EKG ligge utolket er ikke forsigtighed. Det lægger en tidskritisk vurdering over på en person, der endnu ikke har set patienten.

Tolkning, diagnose og behandlingsbeslutning

Tolkning er en faglig kompetence. At stille en lægefaglig diagnose og at træffe behandlingsbeslutninger sker i overensstemmelse med lokale instrukser, delegation og lægens ansvar. Det betyder ikke, at du skal tolke mindre, men at din tolkning er det første led i en kæde: du vurderer, du handler inden for instruksen (nyt EKG, overvågning, tilkald hjælp, hjerte-lunge-redning ved hjertestop), og du melder strukturelt videre, så lægen kan beslutte. Jo sikrere det første led er, desto kortere bliver tiden til behandling.

EKG i sygeplejerskeuddannelsen og i arbejdslivet

Sygeplejerskeuddannelsen er en professionsbachelor på 210 ECTS-point, og autorisationen gives af Styrelsen for Patientsikkerhed. EKG indgår i uddannelsen, men omfanget varierer mellem uddannelsesstederne og begrænser sig ofte til elektrodeplacering, det normale EKG og nogle vigtige arytmier. Meget af den praktiske EKG-kompetence opbygges derfor efter uddannelsen: under introduktionen på en ny arbejdsplads, gennem intern undervisning og i specialuddannelser og efteruddannelse. Det, du får på uddannelsen, er et fundament, ikke et loft.

Specialuddannelser, for eksempel i anæstesi- og intensivsygepleje, og efteruddannelse i akutsygepleje stiller langt højere krav: her forventes det, at du vurderer rytmen selvstændigt, genkender iskæmi og ledningsforstyrrelser og handler, før lægen er til stede. Sygeplejersker på hjerteafsnit ser ofte flere EKG'er på en uge end mange læger uden for kardiologien.

Hvad EKG-opgaven indebærer forskellige steder i sundhedsvæsenet

Ved brystsmerter skal der tages og vurderes et EKG inden for få minutter efter ankomst, og mange danske akutmodtagelser triagerer efter DEPT, hvor et afvigende EKG kan ændre prioriteten med det samme. I kommunen er der ofte ingen læge til stede, og her afgør din tolkning, om patienten skal have akut hjælp. Præhospitale EKG'er sammenligner du med dine egne og melder ændringer straks.

Ansvar og delegation

Som autoriseret sygeplejerske har du pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i din faglige virksomhed. For EKG betyder det, at optagelsen er teknisk korrekt og knyttet til den rigtige patient, at afvigende fund bliver bemærket og dokumenteret, og at den rigtige person kontaktes i tide. EKG tages ofte af social- og sundhedsassistenter eller bioanalytikere. Hvem der gør hvad, fastlægges i gældende regler og afdelingens instrukser, men nogen med tilstrækkelig kompetence skal se kurven hurtigt, uanset hvem der tog den.

Fra registrering til tolkning: sådan tages et godt EKG

Registreringen er grundlaget. En tolkning kan aldrig blive bedre end den optagelse, den bygger på. Men registrering er kun den første del af rollen, ikke hele rollen.

Et 12-aflednings-EKG optages med ti elektroder: fire på ekstremiteterne og seks på brystkassen. Brystelektrodernes placering bestemmes af interkostalrum og anatomiske linjer, ikke af øjemål. En forskydning på ét interkostalrum er nok til at ændre R-progressionen, så den kan forveksles med et gammelt forvægsinfarkt. Hvordan afledningerne opstår, og hvad hver af dem ser, kan du læse om i artiklen om EKG-afledningerne.

Tre vaner gør den største forskel. Find fjerde interkostalrum ved at mærke angulus sterni og tælle nedad i stedet for at skønne. Placér V4 før V3, så V3 virkelig kommer til at sidde midt imellem. Og lad ekstremitetselektroderne sidde på ekstremiteterne: flyttes de ind på kroppen, ændres ekstremitetsafledningerne mærkbart, hvilket er acceptabelt ved overvågning og arbejds-EKG, men ikke ved diagnostisk hvile-EKG.

Forberedelse af patienten

• Identificér patienten, og notér tidspunkt, symptomer og eventuelle igangværende brystsmerter på optagelsen.

• Patienten ligger på ryggen, afslappet og varm, med armene i hvile. Kulderystelser og spændte muskler giver artefakter.

• Rengør og tør huden, barbér ved behov, og brug friske elektroder med fugtig gel.

• Hos kvinder placeres V4 til V6 under brystet, ikke på det.

• Kontrollér papirhastighed, kalibrering (10 mm/mV) og filter før udskrift.

Fejlkilder og artefakter

Et EKG, der ikke kan vurderes, er farligere end intet EKG, fordi det bliver tolket alligevel. Næsten alle tekniske problemer kan genkendes og rettes ved sengen. En fejlplaceret V1, ombyttede armelektroder eller en vandrende basislinje kan skabe fund, der ligner sygdom, og kan lige så vel skjule sygdom, der er til stede.

Ombytning af elektroder er den mest lumske fejlkilde, fordi kurven ser fejlfri ud og blot er forkert. Reglen er enkel: ser afledning I omvendt ud, mens brystafledningerne er normale, tager du EKG'et igen, før nogen begynder at tolke det.

Hvile-EKG, telemetri og arbejds-EKG

De tre optagelsesformer besvarer forskellige spørgsmål. Hvile-EKG (tolv afledninger i ti sekunder) er den eneste, der er beregnet til at vurdere iskæmi, ledningsforstyrrelser, hypertrofi og intervaller, men det kan ikke udelukke en anfaldsvis arytmi. Telemetri fanger arytmier over tid, men kan ikke udelukke myokardieinfarkt. Arbejds-EKG vurderer iskæmi og blodtryksrespons under belastning; sygeplejersken har her en selvstændig rolle i overvågning og beredskab. Se arbejds-EKG.

Hvad EKG-kurven består af

Hvert hjerteslag giver det samme mønster: en P-bølge, når atrierne aktiveres, et QRS-kompleks, når ventriklerne aktiveres, og en T-bølge, når ventriklerne repolariseres. Mellem dem ligger de intervaller, der bærer det meste af den diagnostiske information. Begynder du fra grunden, er det normale EKG og hjertets elektrofysiologi det rette sted at starte.

Papirhastighed og beregning af hjertefrekvens

Standard papirhastighed i de fleste lande er 25 mm/s. Nogle afdelinger optager med 50 mm/s, hvilket gør kurven dobbelt så bred. Det samme hjerteslag ser derfor forskelligt ud afhængigt af hastigheden, og den, der er vant til det ene, læser let det andet forkert. Hastigheden står på strimlen: læs den, før du måler noget.

Ternmetoden forudsætter regelmæssig rytme. Ved uregelmæssig rytme, som ved atrieflimren, tæller du QRS-komplekserne i ti sekunder og ganger med seks. En uregelmæssigt uregelmæssig rytme uden synlige P-bølger er i sig selv et fund, der skal meldes videre. Læs om atrieflimren.

Patofysiologi bag fundene

Den, der forstår, hvad der sker i cellerne, kan ræsonnere sig frem til de fleste mønstre, også når kurven er atypisk. Her er de mekanismer, der forklarer det meste af det, du ser.

Aktionspotentialet og ledningssystemet

Hver hjertemuskelcelle har en hvilespænding på cirka minus 90 mV, som holdes af kalium, der løber ud af cellen. Når cellen aktiveres, åbner hurtige natriumkanaler (fase 0), og spændingen skifter hurtigt. Derefter holder langsomme calciumkanaler cellen depolariseret i en plateau (fase 2), og til sidst åbner kaliumkanaler, så cellen repolariserer (fase 3). QRS-komplekset afspejler fase 0 i ventriklernes celler. ST-segmentet afspejler plateauet. T-bølgen afspejler repolariseringen. QT-intervallet er altså hele ventriklens aktionspotentiale set udefra.

Impulsen opstår normalt i sinusknuden, passerer atrierne (P-bølgen), forsinkes i AV-knuden (PR-intervallet), løber hurtigt gennem His' bundt og grenene og spredes til ventriklerne via Purkinje-fibrene (QRS). AV-knudens celler er afhængige af langsomme calciumkanaler. Det er derfor, betablokkere, calciumantagonister og adenosin, der virker på AV-knuden, forlænger PR-intervallet og kan give AV-blok. Se hjertets elektrofysiologi.

Hvorfor QRS bliver bredt

Når impulsen løber i det specialiserede ledningssystem, aktiveres begge ventrikler næsten samtidig, og QRS er smalt. Starter impulsen i ventriklen (ventrikulær ekstrasystole eller takykardi), løber den via en accessorisk bane eller en pacemakerelektrode, eller er en gren blokeret, må den brede sig fra celle til celle, og det går langsomt. Det samme sker, når ledningen sænkes i hele myokardiet af høj kalium eller natriumkanalblokerende lægemidler. Bredt QRS betyder altså aktivering uden for det hurtige system eller langsom ledning i selve cellerne.

Hvorfor ST-segmentet og T-bølgen ændrer sig ved iskæmi

Iltmangel gør, at cellerne ikke længere kan holde deres membranpotentiale normalt. De taber kalium, hvilespændingen falder, og aktionspotentialet forkortes. Mellem det iskæmiske og det raske myokardium opstår der spændingsforskelle, en såkaldt skadestrøm. Den ses på overfladen som ST-forskydning:

• Ved transmural iskæmi (typisk fuldstændig okklusion af en kranspulsåre) giver skadestrømmen ST-elevation over området og reciprok ST-depression i afledninger, der ser på den modsatte væg.
• Ved subendokardiel iskæmi, hvor kun det inderste lag er ramt (ustabil angina, NSTEMI, belastning), giver den ST-depression.
• Hyperakutte T-bølger er den allerførste forandring ved okklusion: brede, høje T-bølger, som formentlig skyldes, at repolariseringen i det iskæmiske område ændrer sig, blandt andet fordi kalium samler sig uden for cellerne.
• Senere, når iskæmien aftager, enten efter reperfusion eller ved spontan åbning, bliver T-bølgerne negative, fordi repolariseringen i det beskadigede område nu er forsinket i forhold til omgivelserne. Se EKG ved myokardieiskæmi.

Hvorfor der kommer Q-bølger

Døde myokardieceller aktiveres ikke. Elektroderne over et ardannet område ser derfor aktiveringen af den modsatte, raske væg bevæge sig væk fra sig, og det ses som en negativ udbøjning i starten af QRS: en patologisk Q-bølge. Den er et tegn på tab af elektrisk aktivt myokardium, ofte efter et tidligere infarkt. Se patologiske Q-bølger og R-bølger.

Elektrolytter og jonkanaler

Kalium, calcium og magnesium bestemmer hvilespændingen, aktionspotentialets længde og kanalernes funktion. Derfor ses elektrolytforstyrrelser så tydeligt på EKG'et. Lægemidler virker på samme kanaler: betablokkere, verapamil og diltiazem forlænger PR, natriumkanalblokkere breder QRS ud, og mange antipsykotika, makrolider og fluorquinoloner forlænger QT.

• Hyperkaliæmi: Hvilespændingen bliver mindre negativ, og natriumkanalerne bliver delvis inaktiveret. Ledningen sænkes (bredt QRS, flad P-bølge, langt PR-interval), mens repolariseringen fremskyndes (høje, spidse, smalbasale T-bølger). Ved udtalt hyperkaliæmi kan kurven gå over i sinusbølge-mønster og derefter i ventrikelflimren eller asystoli. EKG korrelerer ufuldstændigt med blodprøven, og et normalt EKG udelukker ikke farlig hyperkaliæmi.
• Hypokaliæmi: Repolariseringen forsinkes. Det giver ST-depression, flad T-bølge og fremtrædende U-bølge, og risikoen for ventrikulære arytmier stiger.
• Hypocalcæmi og hypercalcæmi: Plateauet forlænges ved lav calcium (langt ST-segment og QT-interval) og forkortes ved høj calcium (kort QT).
• Hypomagnesiæmi: Forstærker risikoen for arytmi, især sammen med hypokaliæmi og forlænget QT.

Se EKG-forandringer ved elektrolytforstyrrelser.

Forlænget QT og torsades de pointes

Når repolariseringen tager for lang tid, kan der i enkelte celler opstå ekstra depolarisering (tidlig efterdepolarisering). Hvis den udløser et slag på et sårbart tidspunkt, kan det starte torsades de pointes, en polymorf ventrikulær takykardi. Risikoen øges ved bradykardi (lang pause giver endnu længere QT), hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, kvindeligt køn og QT-forlængende lægemidler. Derfor er sygeplejerskens blik på QTc, elektrolytter og medicinlisten forebyggende behandling. Se langt QT-syndrom og torsades de pointes og QT-forlængende lægemidler.

Reentry og automaticitet

De fleste takyarytmier opstår ved reentry eller forøget automaticitet. Ved reentry løber en impuls rundt i en kreds med en langsom og en hurtig vej. Det forklarer, hvorfor AVNRT og AVRT starter og stopper pludseligt, og hvorfor adenosin, der blokerer AV-knuden, kan afbryde dem. Ved forøget automaticitet fyrer en celle uden for sinusknuden hurtigere end sinusknuden, for eksempel ved sympatikuspåvirkning, iskæmi eller elektrolytforstyrrelse. Sådanne takykardier starter og stopper gradvist og afbrydes ikke af adenosin.

Systematisk tolkning i otte trin

Det, der adskiller en sikker tolker fra en usikker, er sjældent mængden af viden, men at rækkefølgen er den samme hver gang. Den, der begynder med det, der ser mærkeligt ud, finder det mærkelige og overser resten.

1. Rytme og frekvens. Er ventrikelfrekvensen regelmæssig og mellem 50 og 100 slag i minuttet? Sinusrytme kræver positiv P-bølge i afledning II, en P-bølge før hvert QRS-kompleks og konstant PR-interval. Se sinusrytme.

2. P-bølge og PR-interval. Forlænget PR-interval taler for AV-blok grad I, forkortet for præeksitation. Brede eller kløvede P-bølger taler for forstørret venstre atrium, høje og spidse for forstørret højre atrium.

3. QRS-komplekset. Normal QRS-varighed er under 120 ms. Et bredt kompleks betyder, at ventriklerne ikke aktiveres via det normale ledningssystem. Vurdér også amplitude, akse, R-progression fra V1 til V6 og patologiske Q-bølger.

4. ST-segmentet. Måles i J-punktet i forhold til basislinjen. ST-elevation og ST-depression afgør oftest, hvor hurtigt patienten skal ses af en læge. Størrelse, form og berørte afledninger har betydning.

5. T-bølgen. T-bølgen følger normalt QRS-kompleksets hovedretning. Negative T-bølger, hvor de burde være positive, taler for iskæmi eller belastning. Høje, spidse T-bølger giver mistanke om hyperkaliæmi eller meget tidlig iskæmi.

6. QTc og U-bølge. QT-tiden korrigeres for frekvens. Forlænget QTc øger risikoen for torsades de pointes, især sammen med bradykardi, hypokaliæmi og QT-forlængende lægemidler. Tydelige U-bølger ses ved hypokaliæmi.

7. Sammenlign med tidligere EKG. Et nyt fund betyder noget helt andet end det samme fund, der har været der i årevis. Det er ofte det mest værdifulde trin og det, der oftest springes over.

8. Sæt fundet i klinisk sammenhæng. Den samme kurve betyder forskellige ting hos en 25-årig med hjertebanken og en 80-årig med brystsmerter. EKG'et tolkes sammen med symptomer, vitale parametre, sygehistorie, medicin og blodprøver, aldrig alene.

Slut altid med en samlet tolkning i en sætning og et forslag til næste skridt: "Sinusrytme 85, nye ST-elevationer inferiort med reciprok depression i I og aVL, taler for akut inferiort infarkt, jeg vil have lægen til stede nu." Hele metoden med normalværdier og differentialdiagnoser for hvert trin finder du i guiden til systematisk klinisk EKG-tolkning.

De vigtige tilstande

Iskæmi og infarkt

Intet andet EKG-fund ændrer håndteringen lige så hurtigt som ST-elevation. Afvigelsen måles i J-punktet, hvor QRS-komplekset går over i ST-segmentet, i forhold til basislinjen. Grænseværdierne afhænger af afledning, køn og alder.

Grænseværdierne stammer fra den universelle definition af myokardieinfarkt og gælder, når der ikke er venstresidigt grenblok eller venstre ventrikelhypertrofi. De støtter vurderingen, de erstatter den ikke: en patient med typiske symptomer og et EKG, der næsten opfylder kriterierne, skal lige så hurtigt ses af en læge. Se ST-elevation og STEMI.

Iskæmiske ST-depressioner er som regel horisontale eller nedadskrånende. Opadskrånende depressioner er langt mindre specifikke og ses ofte ved høj hjertefrekvens.

T-bølgen bærer den samme information i en anden form: negative T-bølger taler for iskæmi eller belastning, høje og spidse T-bølger for hyperkaliæmi eller et meget tidligt infarktstadie. Det sidste er let at overse, fordi resten af kurven kan se normal ud.

Hvilken kranspulsåre er ramt?

Placeringen af ST-elevationen peger på den tilstoppede åre. Det hjælper dig med at forudsige komplikationer.

Nogle mønstre er særligt vigtige, fordi de er lette at overse:

• Højre ventrikelinfarkt. Ved inferiort infarkt med ST-elevation i V1 eller hypotension bør højresidige afledninger (V3R og V4R) tages. Patienterne er afhængige af fyldning (forbelastning), så nitroglycerin og andre lægemidler, der sænker forbelastningen, kan give kraftigt blodtryksfald og skal kun gives efter lægens vurdering.
• Posteriort infarkt. Spejlbilledet af ST-elevation på bagvæggen er ST-depression i V1 til V3. Hvis de posteriore afledninger viser ST-elevation, behandles det som STEMI. Se posteriort myokardieinfarkt.
• Venstresidigt grenblok. Grenblokket forstyrrer ST-segmentet, så de almindelige kriterier ikke gælder. Ved venstresidigt grenblok og igangværende brystsmerter behandles det som mistænkt akut myokardieinfarkt, til en læge har vurderet patienten. Lægen bruger bl.a. Sgarbossa-kriterierne. Se venstresidigt grenblok og Sgarbossa.
• De Winters tegn og Wellens tegn. Opadskrånende ST-depression i J-punktet med høje, symmetriske T-bølger i brystafledningerne kan svare til okklusion af LAD (de Winter), og dybe eller bifasiske T-bølger i V2 og V3 hos en smertefri patient tyder på en kritisk stenose i LAD (Wellens). Begge kræver hurtig lægevurdering. Se T-bølger ved iskæmi.
• ST-elevation i aVR med udbredt ST-depression. Kan være tegn på alvorlig iskæmi i flere kar eller venstre hovedstamme, selvom det ikke opfylder STEMI-kriterierne. Patienten skal ses straks.
• Normalt EKG med typiske symptomer. Et enkelt normalt EKG udelukker ikke akut koronart syndrom. Gentag EKG'et ved vedvarende eller tilbagevendende symptomer, og sammenlign.

Se også EKG ved brystsmerter.

Arytmier

Arytmier inddeles lettest efter frekvens og QRS-bredde, og de første spørgsmål er altid de samme: Hvor hurtigt? Smalt eller bredt QRS? Regelmæssigt eller uregelmæssigt? Og vigtigst: hvordan har patienten det?

Fælles for alle takyarytmier er, at patientens tilstand, ikke kurven, afgør, hvor hurtigt du skal handle. Ustabilitet (kold og klam, nedsat bevidsthed, lavt blodtryk, brystsmerter eller hjertesvigt) betyder, at du handler med det samme. Se diagnose og behandling af takyarytmier og ventrikulær takykardi.

Ekstrasystoler er oftest harmløse hos raske, men hyppige eller flere forskellige ventrikulære ekstrasystoler sammen med forlænget QT, iskæmi eller hjertesvigt fortjener opmærksomhed.

Ledningsrubbninger

Den klinisk vigtigste skelnen er mellem blokke i AV-knuden, som ofte er godartede og forbigående, og blokke under AV-knuden, som kan udvikle sig til fuldstændig blok og asystoli uden varsel.

Ved inferiort infarkt skyldes AV-blok oftest forbigående iskæmi i AV-knuden. Ved forvægsinfarkt er den derimod et tegn på udbredt skade i septum og ledningssystemet og har dårligere prognose. Se oversigt over AV-blokke og håndtering af AV-blok.

Elektrolyt- og lægemiddeleffekter

Kalium er den elektrolyt, der oftest ændrer EKG'et på en måde, der kan koste liv. På en medicinsk afdeling, i nefrologi, hos patienter i dialyse og hos ældre med nedsat nyrefunktion eller behandling med ACE-hæmmer, ARB, MRA eller kaliumsparende diuretika er hyperkaliæmi en daglig risiko.

Ser du spidse T-bølger og bredt QRS, så vent ikke på prøvesvaret, før du kalder læge.

Fund, der ikke kan vente

Følgende fund skal føre til, at patienten kobles til overvågning, og at lægen kontaktes med det samme, ikke til at strimlen lægges i en bunke. Listen erstatter ikke lokale instrukser, men dækker de situationer, hvor forsinkelse koster mest.

Også nyopstået atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens, udtalt bradykardi med svimmelhed eller synkope og ST-depression hos en patient med igangværende brystsmerter kan ikke vente til stuegang.

Telemetri og overvågning

Telemetri viser én eller nogle få afledninger kontinuerligt. Afledning II viser ofte P-bølgerne tydeligst, og V1 er nyttig til at skelne bred takykardi fra grenblok. Telemetri er ikke beregnet til at vurdere iskæmi: mistænker du iskæmi, tager du et 12-aflednings-EKG.

Alarmer: se på patienten først

De fleste alarmer er tekniske eller klinisk uvæsentlige, og faren er, at en ægte alarm afvises som endnu en artefakt. Se på patienten, før du ser på skærmen. En vågen patient, der taler, har ikke ventrikelflimren, uanset hvad monitoren viser. En patient, der ikke reagerer, har hjertestop, indtil andet er vist, uanset hvad monitoren viser. Ved hjertestop gælder basal hjerte-lunge-redning.

• Indstil alarmgrænserne efter patienten og ordinationen, og skift elektroder jævnligt; indtørret gel giver falske alarmer.

• Gem og dokumentér ægte arytmier med tidspunkt og patientens tilstand, og tag 12-aflednings-EKG ved ny arytmi eller brystsmerter.

Hvad sker der derefter: udredning og behandling

Når EKG'et har vist, hvad der er galt, begynder arbejdet for hele teamet. Den sygeplejerske, der kender vejen videre, kan forberede patienten, forudse lægens næste skridt og opdage, hvis noget ikke går efter planen. Behandlingen ordineres af lægen efter lokale instrukser og retningslinjer; det, der står herunder, er den overordnede logik, ikke en instruks.

Udredning

• Troponin. Hjertespecifikt troponin stiger ved skade på hjertemusklen. Højfølsomme metoder bruges i serier (for eksempel 0 og 1 time) til at udelukke eller bekræfte infarkt hos patienter uden ST-elevation, så prøvetidspunkterne er en del af algoritmen. Troponin stiger også ved nyresvigt, sepsis, lungeemboli og myokarditis, så svaret vurderes sammen med klinik og EKG. Ved ST-elevation venter man ikke på troponin. Se højfølsomt troponin og myokardieskade versus infarkt.
• Øvrige blodprøver. Kalium, magnesium, calcium, kreatinin, hæmoglobin, thyreoideaprøver og ved behov digoxinkoncentration. Prøverne tages ofte af sygeplejersken, og et hurtigt kaliumsvar kan være afgørende.
• Ekkokardiografi. Viser pumpefunktion, væggenes bevægelse (regionale udfald peger på iskæmi), klapfejl, perikardvæske og komplikationer til infarkt. Se ekkokardiografi.
• Koronarangiografi. Visualiserer kranspulsårerne og muliggør PCI (ballonudvidelse og stent). Ved STEMI gøres det akut. Ved NSTEMI vælges tidspunktet efter risiko. Se invasiv koronarangiografi og PCI. Sygeplejersken forbereder patienten og kontrollerer for eksempel allergier, nyrefunktion og medicin.
• Billeddiagnostik og rytmeregistrering. Koronar CT-angiografi og CT ved mistanke om lungeemboli eller aortadissektion. Ved synkope kan Holter-monitorering eller implanterbar loop recorder fange sjældne arytmier.

Behandling

Akut koronart syndrom. Ved STEMI er målet at åbne den lukkede åre så hurtigt som muligt. Primær PCI er førstevalget, hvis den kan gives inden for tidsgrænserne i europæiske retningslinjer fra ESC; hvis ikke, gives fibrinolyse (blodproppesprængende behandling) efter lokal instruks. Hertil kommer trombocythæmmende behandling (acetylsalicylsyre og en P2Y12-hæmmer), heparin, ilt kun ved lav iltmætning og smertelindring. Ved NSTEMI og ustabil angina vælger lægen tidspunktet for angiografi efter risiko: akut ved ustabilitet, ellers tidligt under indlæggelsen. Se behandling af STEMI, reperfusionsbehandling, NSTEMI og antitrombotisk behandling.

Sygeplejerskens opgaver: sikre veneadgang, give ordineret medicin til tiden, overvåge rytme, blodtryk og smerter og være opmærksom på blødning. Når smerten forsvinder, og ST-elevationen falder markant, er det et tegn på, at åren er åbnet. Samtidig kan der komme kortvarige reperfusionsarytmier, for eksempel en accelereret ventrikulær rytme. Se EKG ved reperfusion.

Bradyarytmier. Er patienten ustabil (shock, synkope, iskæmi eller hjertesvigt), er første skridt oftest atropin. Hvis det ikke hjælper, eller hvis blokken ligger under AV-knuden, er næste skridt infusion af et lægemiddel som adrenalin eller isoprenalin og transkutan pacing, indtil en midlertidig eller permanent pacemaker kan anlægges. Atropin virker dårligt ved blok under AV-knuden. Se behandling af bradykardi, atropin og transkutan og transvenøs pacing. Pacemakerindikationer findes i indikationer til pacemaker.

Takyarytmier. Er patienten ustabil, er behandlingen elektrisk kardioversion (synkroniseret stød) under sedation. Er patienten stabil, afhænger behandlingen af rytmen. Ved regelmæssig smal takykardi forsøges vagale manøvrer og derefter adenosin som hurtig intravenøs bolus under EKG-registrering (advar patienten om, at det føles ubehageligt). Ved atrieflimren er der tre spørgsmål: frekvenskontrol, rytmekontrol og antikoagulation mod apopleksi. Ved bred takykardi gives amiodaron, eller der kardioverteres. Se adenosin, amiodaron, antiarytmika ved ventrikulære arytmier og atrieflimren: hurtigguide.

Hjertestop. Ved ventrikelflimren og pulsløs ventrikulær takykardi er hurtig defibrillering det vigtigste, sammen med kompressioner og ventilation. Ved pulsløs elektrisk aktivitet og asystoli søges efter reversible årsager, for eksempel hypoxi, hypovolæmi, hyperkaliæmi, hypotermi, trykpneumothorax, tamponade, forgiftning og tromboser. Se avanceret hjerte-lunge-redning og overlevelseskæden.

Elektrolytter. Ved hyperkaliæmi med EKG-forandringer gives calcium intravenøst for at stabilisere hjertets membraner (det sænker ikke kalium), og kaliumet sænkes ved at flytte det ind i cellerne (insulin med glukose, inhaleret betaagonist), fjerne det (diuretika, dialyse) og behandle årsagen. Efter insulin følges blodsukkeret. Ved hypokaliæmi gives kalium med kontrolleret hastighed og under monitorering ved høj hastighed, og magnesium korrigeres samtidig. Se hyperkaliæmi: hurtigguide.

Torsades de pointes. Behandlingen er intravenøst magnesium, korrektion af kalium, seponering af QT-forlængende lægemidler og, hvis patienten har bradykardi, hurtig stimulation med pacemaker eller isoprenalin. Er patienten pulsløs, defibrilleres der. Se erhvervet QT-forlængelse.

Pacemaker og ICD. Hos patienter med pacemaker skal du kunne se, om den fanger (spike efterfulgt af QRS) og sanser, og om frekvensen er som programmeret. Ved fejl eller ICD-stød tages 12-aflednings-EKG, og relevant team kontaktes efter instruks. Et enkelt stød hos en patient, der har det godt, kræver oftest kontakt til ICD-ambulatoriet; flere stød eller dårlig tilstand er en akut situation. Se pacemaker og ICD og vurdering af pacemakerfejl.

Lægemiddelpåvirkning. Når kurven viser en bivirkning, skifter eller stopper lægen ofte medicinen eller korrigerer elektrolytter. Din tolkning og gennemgang af medicinlisten er første skridt. Se lægemiddelinduceret kardiotoksicitet.

Tidsfaktorer og eskalering

Tiden er en behandling i sig selv ved STEMI, kammertakykardi, højgradig blok og hjertestop. Kend den lokale vej: hvem du ringer til ved mistænkt STEMI, hvornår akutteamet eller hjertestopteamet aktiveres, og hvem der kan beslutte pacing og kardioversion. Eskalér, hvis patienten forværres. Det er en del af patientsikkerheden, ikke et tegn på manglende tillid.

Kommunikation med lægen: ISBAR

En struktureret rapport gør det lettere for lægen at beslutte over telefonen. Sig, hvad du ser, ikke bare at noget ser mærkeligt ud. ISBAR giver en fast rækkefølge:

• Identifikation: hvem du er, og hvilken patient det drejer sig om.

• Situation: hvad der sker nu.

• Baggrund: relevant sygehistorie, medicin og tidligere EKG'er.

• Analyse: vitale parametre, symptomer og EKG-fundet med dine egne ord, og hvad du tror, det er.

• Rekommandation: hvad du har brug for, for eksempel tilsyn nu, en ny ordination eller aktivering af et forløb.

Et eksempel: "Det er sygeplejersken på hjerteafsnittet. Jeg ringer om en mand på 74 år i stue 4 med brystsmerter i 40 minutter. Han er kendt med hypertension og får betablokker. Blodtryk 95/60, puls 48, saturation 96 procent. EKG viser nye ST-elevationer i II, III og aVF med ST-depression i I og aVL og komplet AV-blok. Jeg mistænker akut inferiort infarkt. Jeg har brug for, at du kommer nu, og jeg forbereder transkutan pacing og gør patienten klar til transport."

Fire vaner gør rapporten bedre:

• Send eller vis altid selve EKG'et. Lægen skal se kurven, og din tolkning skal følge med den, ikke erstatte den.
• Nævn din mistanke og din begrundelse. Det hjælper lægen med at prioritere.
• Bed om en klar plan og tidsramme. Gentag aftalen tilbage ("Jeg giver atropin efter ordinationen og tager nyt EKG om ti minutter. Er det rigtigt forstået?").
• Hvis du ikke føler, at du er blevet hørt, og patienten forværres, eskalerer du. Det er din pligt over for patienten.

Sådan lærer du EKG på dybden

De fleste lærer EKG bedst ved at kombinere forståelse af, hvorfor kurven ser ud, som den gør, en fast tolkningsrækkefølge, mange kurver og klinisk sammenhæng. Det holder også, når afsnittet er travlt.

• Begynd med fysiologien. Den, der forstår aktionspotentialet, behøver ikke lære hvert mønster udenad.

• Brug de otte trin hver gang, også når fundet virker oplagt. De fleste oversete fund skyldes, at tolkningen stoppede for tidligt.

• Tolk mange EKG'er med facit bagefter. Skriv din tolkning ned, før du ser lægens. Sammenligningen er der, læringen sker.

• Følg patienten videre. Find ud af, hvad der skete bagefter: troponin, ekko, angiografi, behandling. Det er sådan, EKG bliver til klinisk dømmekraft.

• Træn de fund, der ikke kan vente. Brug videnstests og interaktive simuleringer til at øve genkendelse og reaktion, så du ikke skal finde reglen frem midt i en akut situation.

• Øv kommunikationen og gentag med mellemrum. Skriv ISBAR for tre rigtige EKG'er om ugen, og tag korte tests nogle uger efter hvert emne.

En realistisk rækkefølge er afledninger og det normale EKG, rytmer og ledning, iskæmi og infarkt, elektrolytter og lægemidler og til sidst de sjældnere tilstande.

EKG-bøger: hvad der plejer at være godt og dårligt

De fleste EKG-bøger har tre typiske svagheder. For enkle introduktionsbøger som Dubins Rapid Interpretation of EKG's og Thalers The Only EKG Book You'll Ever Need er lette at komme i gang med, men afrunder kriterier, udelader differentialdiagnoser og nævner knap håndtering. For omfattende opslagsværker som Chous Electrocardiography in Clinical Practice er værdifulde for den, der allerede kan meget, men gør det svært at se, hvad der betyder noget klinisk. Og den mest almindelige svaghed er manglende klinisk forankring: bogen lærer dig, hvordan et fund ser ud, men ikke hvad det betyder for patienten, hvilken udredning der følger, og hvilken behandling der gælder. For sygeplejersker er det netop de spørgsmål, der afgør, hvad du gør nu.

En god lærebog forklarer, hvorfor kurven ser ud, som den gør, angiver kriterierne præcist og gennemgår differentialdiagnoserne, knytter fundene til udredning og behandling efter gældende retningslinjer, viser mange rigtige EKG'er og holdes opdateret. En grundigere gennemgang af de mest brugte bøger finder du i Den bedste kliniske EKG-bog.

Sådan løser vores EKG-kursus disse svagheder

Vores kursus Klinisk EKG-tolkning er skrevet for at undgå de tre svagheder ovenfor. Det går fra elektrofysiologi og afledninger over arytmier, iskæmi og infarkt, ledningsdefekter, hypertrofi, lægemidler, elektrolytforstyrrelser og genetiske syndromer til arbejds-EKG og dækker både grundlæggende og avanceret tolkning. Kurset er skrevet af Dr. Araz Rawshani, kardiolog og professor i kardiologi ved Göteborgs Universitet og Sahlgrenska Universitetshospital.

Dybden er den samme for sygeplejersker som for læger, fordi patienten er den samme. Er du stadig under uddannelse, kan du også læse EKG for studerende.

Gå til EKG-kurset: Klinisk EKG-tolkning

Ofte stillede spørgsmål om EKG for sygeplejersker

Må sygeplejersker tolke EKG?

Ja, og de bør gøre det. EKG-tolkning er en grundlæggende klinisk kompetence for sygeplejersker. Du tager EKG'et, du ser det først, og din vurdering afgør i praksis, hvor hurtigt patienten får hjælp. Den lægefaglige diagnose og behandlingsbeslutningen følger lokale instrukser, delegation og lægens ansvar, men det gør din tolkning til første led i kæden, ikke til noget overflødigt.

Hvor meget patofysiologi skal en sygeplejerske kunne?

Nok til at forklare, hvorfor kurven ser ud, som den gør: hvordan iskæmi giver ST-ændringer, hvorfor høj kalium breder QRS og giver spidse T-bølger, og hvorfor langt QT kan give torsades de pointes. Det er den forståelse, der gør, at du kan ræsonnere dig frem, når kurven ikke ligner lærebogen.

Hvilke EKG-fund kræver læge med det samme?

ST-elevation, venstresidigt grenblok ved brystsmerter, bred takykardi, AV-blok grad II Mobitz type 2 eller grad III, forlænget QTc med ventrikulære ekstrasystoler og høje, spidse T-bølger med brede komplekser. Patienten kobles til overvågning, og lægen kontaktes straks.

Hvordan rapporterer jeg et EKG-fund til lægen?

Brug ISBAR: sig, hvad du ser, hvad du tror, det er, og hvad du har brug for. Vis eller send selve EKG'et, og bed om en klar plan.

Findes der et EKG-kursus, der passer til sygeplejersker?

Ja. Vores kursus Klinisk EKG-tolkning går fra elektrofysiologi til håndtering, med interaktive simuleringer, videoforelæsninger i separate kurser, EKG-tests og en vidensbase.

Læs videre

• Det normale EKG

• Hjertets elektrofysiologi

• For tidlige atriekontraktioner

• Ventrikulære ekstrasystoler

• Sinusbradykardi

• Højresidigt grenblok

• Venstre ventrikelhypertrofi