🚫 Arbejds-EKG: indikationer, begrænsninger og fortolkning

Definition og klinisk rolle

Arbejds-EKG er en standardiseret undersøgelse, hvor patienten udfører gradvist stigende fysisk arbejde, sædvanligvis på et løbebånd, mens symptomer, 12-aflednings-EKG, hjertefrekvens og blodtryk monitoreres. Undersøgelsen er som regel symptombegrænset og afbrydes, når der opstår begrænsende symptomer, signifikante EKG-forandringer, arytmier eller en abnorm hæmodynamisk respons, eller når en på forhånd fastsat målpuls nås.

De vigtigste resultater er:

• Funktionel kapacitet og anstrengelsestolerance

• Reproduktion og karakterisering af symptomer

• Hjertefrekvens- og blodtryksrespons på anstrengelse

• Påvisning af anstrengelsesudløste arytmier

• Identifikation af anstrengelsesrelaterede ST-segmentforandringer

• Prognostiske oplysninger og risikostratificering

• Vurdering af respons på udvalgte medicinske behandlinger, revaskularisering, rehabilitering, ablations- eller kirurgiske indgreb

Undersøgelsen beskriver ikke koronare aterosklerotiske plaques’ struktur eller sammensætning, identificerer ikke plaques med høj rupturrisiko og afgør ikke, om iskæmi ville opstå ved arbejdsbelastninger, der overstiger den under undersøgelsen opnåede belastning.

Arbejds-EKG har fået en mindre fremtrædende rolle som primær diagnostisk undersøgelse ved obstruktiv koronarsygdom (CAD), fordi CT-koronarangiografi (CCTA) og funktionel billeddiagnostik har højere diagnostisk ydeevne. Den mest konsistente nutidige rolle er derfor vurdering af funktionel kapacitet, symptomer, hæmodynamiske responser, arytmier og prognose, mens diagnostisk fortolkning forbeholdes passende udvalgte patienter.

Patofysiologisk grundlag

Anstrengelse øger gradvist myokardiets iltbehov gennem øget hjertefrekvens, myokardiekontraktilitet og blodtryk. Når den koronare blodgennemstrømning ikke kan øges tilstrækkeligt på grund af flowbegrænsende sygdom, kan der udvikles myokardieiskæmi. Den elektriske manifestation kan være horisontal eller nedadskrånende ST-segmentdepression, som afspejler en abnorm repolariseringsrespons på den anstrengelsesudløste ubalance mellem myokardiets iltforsyning og -behov.

Responsen på anstrengelse er ikke begrænset til EKG’et. Iskæmi kan også medføre angina, nedsat anstrengelseskapacitet, en abnorm blodtryksrespons eller ventrikulære arytmier. Et fald i det systoliske blodtryk, særligt når det ledsages af tegn på iskæmi, kan være tegn på anstrengelsesudløst global venstreventrikeldysfunktion.

Arbejdsundersøgelse giver også fysiologiske oplysninger, der er uafhængige af iskæmi. Maksimal anstrengelseskapacitet, udtrykt som belastningsvarighed, arbejdsbelastning eller metaboliske ækvivalenter, er blandt de stærkeste prædiktorer for mortalitet hos patienter med kardiovaskulær sygdom efter justering for alder. Den kronotrope respons, blodtryksforløbet og udviklingen af arytmier giver yderligere oplysninger om den kardiovaskulære reserve og den elektriske stabilitet.

Kliniske indikationer

Mistænkt kronisk koronarsyndrom

Arbejds-EKG kan anvendes hos udvalgte patienter med mistænkt kronisk koronarsyndrom, når resultatet forventes at påvirke den diagnostiske strategi eller behandlingen. Relevante formål omfatter:

• Måling af anstrengelsestolerance

• Afgørelse af, om symptomerne reproduceres ved anstrengelse

• Vurdering af sammenhængen mellem symptomer og EKG-forandringer

• Påvisning af anstrengelsesudløste arytmier

• Vurdering af blodtryksresponsen

• Forfinelse af risikostratificering og prognose

Hos patienter med lav eller moderat prætest-sandsynlighed for obstruktiv CAD bør CCTA eller funktionel billeddiagnostik generelt foretrækkes, når det er tilgængeligt. Arbejds-EKG anbefales ikke som udelukkelsesundersøgelse i denne gruppe, hvis disse modaliteter er tilgængelige. Det kan dog fortsat være nyttigt, når billeddiagnostik ikke er tilgængelig, eller hos personer med lav prætest-sandsynlighed, hvor et negativt resultat kan reducere den estimerede sandsynlighed tilstrækkeligt til, at yderligere udredning kan undlades.

Hos patienter med kendt CAD kan arbejds-EKG supplere den kliniske vurdering ved at dokumentere ændringer i symptomer, anstrengelsestolerance, ST-segmentrespons, arytmier, blodtryk og risiko for hændelser.

Akutte brystsmerter

Arbejds-EKG har historisk været anvendt til yderligere risikovurdering efter den indledende vurdering af akutte brystsmerter. Tidlig undersøgelse kan være sikker hos klinisk lavrisikopatienter uden vedvarende brystsmerter eller andre højrisikofund, forudsat at serielle EKG’er og måling af hjertetroponin ikke tyder på myokardieiskæmi. Når både troponin og klinisk risikostratificering imidlertid angiver lav sandsynlighed for akut koronarsyndrom, har den tilgængelige evidens ikke fastslået, at rutinemæssig stresstest eller hjertebilleddiagnostik forbedrer prognosen.

Arbejds-EKG er fortsat et alternativ hos patienter uden kendt CAD, som stadig er kandidater til yderligere vurdering på grund af intermediær risiko for akut koronarsyndrom. Hos patienter med kendt koronar aterosklerose bør arbejdsundersøgelse udføres med hjertebilleddiagnostik.

Risikostratificering og prognose

Arbejds-EKG kan anvendes til at forfine prognosen, særligt når anstrengelseskapaciteten og den kliniske respons er tydeligt karakteriseret. Fund, der er forbundet med højere risiko, omfatter:

• Lav anstrengelseskapacitet

• Udtalt iskæmi ved lav belastning

• En højrisiko-Duke-løbebåndsscore

• Omfattende eller betydelig ST-segmentdepression

• Abnorm hjertefrekvensrespons

• Manglende passende stigning i blodtrykket

• Fald i det systoliske blodtryk

• Anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier

• Angina ved lav belastning

• ST-segmentdepression, der persisterer i mere end 5 minutter efter anstrengelse

Personer, der opnår mere end 10 metaboliske ækvivalenter, har et negativt arbejds-EKG og en Duke-løbebåndsscore med lav risiko, har omvendt generelt en god prognose og begrænset behov for yderligere udredning eller revaskularisering.

Arytmiudredning

Arbejdsundersøgelse er indiceret eller rimelig hos udvalgte patienter med mistænkte eller kendte anstrengelsesrelaterede rytmeforstyrrelser. Den kan anvendes til at:

• Provokere og diagnosticere anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier

• Vurdere respons på medicinsk behandling eller ablationsbehandling

• Udrede mistænkt kronotrop inkompetence

• Vurdere anstrengelsesrelaterede symptomer, der tyder på bradykardi eller overledningssygdom

• Afklare niveauet for 2:1-AV-blok

• Afgøre, om symptomer hos patienter med førstegrads- eller andengrads Mobitz type I-AV-blok kan bedres ved permanent pacing

• Etablere og monitorere diagnosen mistænkt langt QT-syndrom

Hos patienter med kendte eller mistænkte anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier er arbejdsundersøgelse ikke en lavrisikoprocedure. Lægen bør ofte være til stede i rummet, og intravenøs adgang kan være relevant.

Klapsygdom

Arbejdsundersøgelse er særlig nyttig, når symptomer og hvilefund ikke stemmer overens. Anstrengelse kan kombineres med ekkokardiografi for at vurdere strukturelle og fysiologiske responser.

Eksempler omfatter:

• Mitralstenose med diskrepans mellem symptomer og ekkokardiografiske hvilefund

• Svær aortastenose uden rapporterede symptomer

• Symptomer, der synes ude af proportion med den i hvile vurderede sværhedsgrad af aortastenosen

• Kronisk svær mitral- eller aortainsufficiens med usikre symptomer

• Vurdering af anstrengelseskapacitet hos patienter med klapsygdom, der ønsker at dyrke konkurrenceidræt

Ved aortastenose er formålet primært at fremkalde symptomer, kvantificere den funktionelle begrænsning og vurdere blodtryksresponsen snarere end at fortolke isolerede ST-segmentforandringer.

Idrætsudøvere og deltagelse i fysisk aktivitet

Rutinemæssig arbejdsundersøgelse for iskæmi anbefales ikke hos asymptomatiske voksne eller ældre idrætsudøvere på grund af lav positiv prædiktiv værdi og den hyppige forekomst af falsk positive resultater. Vurderingen bør i stedet fokusere på symptomer, kardiovaskulær risiko og muligheden for uerkendt strukturel eller elektrisk sygdom.

Arbejdsundersøgelse kan forbeholdes idrætsudøvere med symptomer eller personer, der vurderes at have høj CAD-risiko. Den kan også bidrage til vurdering af anstrengelsesudløste arytmier, blodtryksrespons, symptomer, fysisk præstation og sammenhængen mellem symptomer og træning. Sportsspecifikke protokoller kan øge sandsynligheden for at reproducere de relevante fysiologiske krav.

Arbejdsundersøgelse er ikke nødvendig før påbegyndelse af moderat fysisk aktivitet, heller ikke hos personer med høj kardiovaskulær risiko. Den kan overvejes hos asymptomatiske højrisikopersoner, der planlægger at dyrke hård fysisk aktivitet.

Patientudvælgelse og kontraindikationer

Krav til en nyttig diagnostisk undersøgelse

Fortolkning af arbejds-EKG kræver:

• Et EKG, der muliggør vurdering af anstrengelsesudløste ST-segmentforandringer.

• Evne til at udføre en tilstrækkelig arbejdsbelastning.

• Et klinisk spørgsmål, hvor oplysninger fra anstrengelse vil påvirke behandlingen.

Undersøgelsen har ingen diagnostisk værdi for obstruktiv CAD, når baselineforandringer forhindrer pålidelig fortolkning af ST-segmentet. Vigtige eksempler omfatter:

• Venstresidigt grenblok

• Ventrikulær pacemakerrytme

• Wolff–Parkinson–White-syndrom eller anden præeksitation

• ST-segmentdepression i hvile ≥0.1 mV

• Behandling med digitalis

Den diagnostiske nøjagtighed påvirkes også af ventrikelhypertrofi, ST-T-forandringer i hvile, intraventrikulære overledningsforstyrrelser, kardioaktive eller antiarytmiske lægemidler og abnorme serumkaliumværdier.

Kontraindikationer og situationer, der kræver forsigtighed

Kildematerialet angiver følgende som kontraindikationer mod arbejdsbelastningstest:

• Hvileangina inden for de foregående 48 timer

• Ustabil rytme

• Svær aortastenose

• Akut myokarditis

• Ukompenseret hjertesvigt

• Svær pulmonal hypertension

• Aktiv infektiøs endokarditis

Arbejdsundersøgelse bør ikke udføres hos patienter med symptomgivende svær aortastenose. Den bør også undgås hos asymptomatiske patienter med maksimal aortahastighed over 5.0 m/s, fordi stenosegraden i sig selv udgør en rimelig indikation for aortaklapudskiftning.

Hos patienter med anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier bør undersøgelsen betragtes som en potentielt højrisikoprocedure med passende overvågning og i mange tilfælde intravenøs adgang.

Klinisk vurdering og fysisk undersøgelse

En fokuseret vurdering før undersøgelsen bør omfatte:

• Pulsfrekvens og regelmæssighed

• Blodtryk i siddende og stående stilling

• Lungestetoskopi, særligt hos patienter med dyspnø, hjertesvigt eller lungesygdom

• Hjerteauskultation, især ved mistanke om hjertesvigt eller klapsygdom

• Vurdering af ortopædiske, neurologiske eller andre tilstande, der kan begrænse anstrengelse

Anamnesen bør fastslå symptomernes karakter og reproducerbarhed, anstrengelseskapaciteten, tidligere CAD, arytmianamnese, medicinforbrug og mulige ikke-kardielle begrænsninger. Evnen til at opnå en tilstrækkelig arbejdsbelastning er afgørende, fordi en undersøgelse, der afsluttes for tidligt på grund af muskuloskeletal begrænsning eller dekonditionering, kan være diagnostisk inkonklusiv.

Forberedelse og teknisk udførelse

EKG-optagelse

Et standard 12-aflednings-EKG bør optages før anbringelse af elektroderne på torsoen. Placering af ekstremitetselektroderne på torsoen kan ændre komplekserne i de inferiore afledninger og kan enten efterligne eller skjule tidligere Q-takker. Et EKG i stående stilling bør danne reference ved identifikation af anstrengelsesudløste forandringer.

Under anstrengelse placeres torsoelektroderne under de laterale clavikler for afledningerne fra armene og på den nedre eller øvre del af thorax for afledningerne fra benene. De oprindelige EKG-optagelser bør vurderes ud over eventuelle forstørrede eller signalgennemsnitlige visninger, fordi gennemsnitdannelse kan forvrænges af respirationsvariation, bevægelsesartefakter, ventrikulære ekstrasystoler eller forbigående overledningsabnormiteter.

Arbejdsprotokol

Arbejdsbelastningen øges i standardiserede trin, hyppigst ved anvendelse af Bruce- eller modificeret Bruce-protokol. Mindre intensive protokoller kan være passende hos ældre, stillesiddende eller utrænede personer. Ved aortastenose kan en Naughton-protokol eller en anden lavintensitetsprotokol med trin på 1 metabolisk ækvivalent anvendes.

Undersøgelsen er sædvanligvis symptombegrænset. Den kan afbrydes på grund af:

• Begrænsende trykken eller smerter i thorax

• Svær dyspnø

• Svimmelhed

• Svær træthed

• Signifikant ST-segmentdepression

• Fald i det systoliske blodtryk

• Ventrikulær takyarytmi

• Udtalt hypertension

• Opnåelse af cirka 85 % af den maksimalt forventede hjertefrekvens

Ved aortastenose bør anstrengelsen afbrydes ved begrænsende dyspnø eller træthed ved lav belastning, angina, svimmelhed, fald i det systoliske blodtryk eller kompleks ventrikulær ektopi. Minut-for-minut-vurdering af symptomer, blodtryk og rytme er særlig vigtig.

En sundhedsfaglig person bør være til stede under hele undersøgelsen, og genoplivningsudstyr bør være tilgængeligt.

Overvejelser vedrørende medicin

Antianginøs behandling kan reducere arbejdsundersøgelsens sensitivitet, når formålet er at diagnosticere iskæmi. Hvis det er klinisk muligt:

• Langtidsvirkende betablokkere bør seponeres 2–3 dage før undersøgelsen.

• Langtidsvirkende nitrater, calciumantagonister og korttidsvirkende betablokkere seponeres generelt dagen før.

Seponering af medicin er ikke nødvendig, når formålet med undersøgelsen er risikostratificering hos en patient med kendt CAD.

EKG-fortolkning

ST-segmentdepression

Det konventionelle kriterium for en abnorm iskæmisk respons er horisontal eller nedadskrånende ST-segmentdepression på mindst 0.1 mV eller 1 mm målt i tre på hinanden følgende komplekser. ST-segmentet måles 60–80 ms efter J-punktet med PQ-punktet som isoelektrisk reference. Ved hjertefrekvenser over 130 slag/min anvendes målingen 60 ms efter J-punktet.

Forandringen bør generelt være til stede i mindst tre på hinanden følgende komplekser i to sammenhængende afledninger. Laterale præcordiale afledninger, særligt V5, er mest nyttige til at definere en iskæmisk respons. Inferiore afledninger kan bidrage til vurdering af forandringernes omfang, når de laterale afledninger også er påvirkede, selv om isoleret inferiør ST-depression ofte er falsk abnorm på grund af atrial repolarisering.

ST-segmentdepression under restitutionen er klinisk relevant og kan have samme betydning som forandringer, der opstår ved maksimal belastning. Forandringer, der svinder inden for det første restitutionsminut, er forbundet med god prognose og lavere udbytte af efterfølgende diagnostisk udredning end abnormiteter, der persisterer i mere end ét minut.

ST-segmentdepression lokaliserer ikke iskæmi til en bestemt koronararterie eller et bestemt karterritorium. Hos patienter med tidlig repolarisering bør forandringer måles fra den isoelektriske linje og ikke fra den basale ST-elevation.

Ikke-diagnostiske og uspecifikke fund

Følgende fund bør registreres, men er ikke i sig selv diagnostiske for iskæmi:

• T-taksabnormiteter

• Anstrengelsesudløste overledningsforstyrrelser

• Ventrikulære arytmier

• Junktionelle eller opadskrånende ST-segmentforandringer

En undersøgelse, der ikke opnår cirka 85 % af den maksimalt forventede hjertefrekvens, betragtes generelt som diagnostisk inkonklusiv, når den udføres med henblik på iskæmivurdering.

Klinisk og hæmodynamisk kontekst

EKG-fortolkningen bør integreres med:

• Anstrengelsesvarighed

• Arbejdsbelastning eller metaboliske ækvivalenter

• Tid til symptomdebut

• Tid til ST-segmentdepression

• Produktet af hjertefrekvens og blodtryk

• ST-depressionens dybde

• Varigheden af ST-forandringer efter anstrengelse

• Blodtryksrespons

• Tilstedeværelse og sværhedsgrad af symptomer

• Anstrengelsesudløste arytmier

Et positivt arbejds-EKG har forskellig betydning afhængigt af prætest-sandsynligheden. Falsk positive resultater er særligt hyppige i populationer med lav sandsynlighed for sygdom, herunder asymptomatiske unge mænd og præmenopausale kvinder uden risikofaktorer. Bayesiansk fortolkning er derfor afgørende.

Diagnostisk ydeevne og begrænsninger

Arbejds-EKG har relativt beskeden diagnostisk nøjagtighed for obstruktiv CAD med en rapporteret sensitivitet på 58 % og specificitet på 62 % i retningslinjematerialet. Andet kildemateriale angiver en samlet sensitivitet på cirka 75 % og understreger, at en negativ undersøgelse ikke udelukker CAD.

Undersøgelsen har flere vigtige begrænsninger:

• Den kræver et fortolkeligt hvile-EKG.

• Den kræver, at patienten opnår en tilstrækkelig arbejdsbelastning.

• Den kan ikke identificere koronare plaques’ morfologi eller sårbarhed.

• Den vurderer ikke iskæmi ud over den faktisk opnåede belastning.

• Den kan være falsk positiv hos patienter med lav sandsynlighed for sygdom.

• Den kan være falsk negativ ved sygdom begrænset til circumflex-territoriet, som er relativt dårligt repræsenteret på overflade-EKG’et.

• Antianginøs medicin kan reducere sensitiviteten.

• Den positive prædiktive værdi afhænger i høj grad af sygdomsprævalensen og prætest-sandsynligheden.

• Arbejdsrelateret billeddiagnostik har større diagnostisk nøjagtighed hos både mænd og kvinder.

På grund af disse begrænsninger bør arbejds-EKG ikke anvendes som foretrukken førstelinjeundersøgelse hos patienter med intermediær eller høj risiko og stabile brystsmerter, når CCTA eller stressbilleddiagnostik er tilgængelig.

Billeddiagnostiske alternativer og supplementer

Når hvile-EKG’et ikke kan fortolkes, eller når der kræves større diagnostisk nøjagtighed, bør der anvendes stressbilleddiagnostik. Tilgængelige modaliteter beskrevet i kildematerialet omfatter:

• Stressekkokardiografi

• Myokardieperfusion ved stress med single-photon-emissions-CT

• Perfusionsbilleddiagnostik med positronemissionstomografi

• Kardial MR ved stress

• CCTA til anatomisk vurdering

Stressekkokardiografi kan påvise nye regionale vægbevægelsesforstyrrelser under fysisk belastning eller dobutaminstress. Perfusionsbilleddiagnostik identificerer reversible defekter ved sammenligning af stress- og hvilebilleder. Kardial MR kan vurdere ventrikelstruktur og -funktion, perfusion og infarktområder.

Patienter, der ikke kan motionere på grund af perifer karsygdom eller muskuloskeletal sygdom, anstrengelsesdyspnø eller dekonditionering, kan gennemgå farmakologisk stresstest. Adenosin kan øge flowet fortrinsvis i ikke-syge koronarsegmenter, mens dobutamin øger myokardiets iltbehov. Disse farmakologiske stressorer kan kombineres med perfusionsbilleddiagnostik, ekkokardiografi eller kardial MR.

Højrisikoresultater ved stresstest bør, uanset symptomernes sværhedsgrad, føre til enten CCTA eller invasiv koronarangiografi. Patienter med en klart negativ arbejdsundersøgelse har generelt en fremragende prognose, og yderligere udredning er sædvanligvis ikke indiceret i fravær af andre højrisikofund eller refraktære symptomer.

Arbejdsundersøgelse ved specifikke elektrofysiologiske sygdomme

Katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi

Katekolaminerg polymorf ventrikulær takykardi opstår typisk under intens emotionel eller fysisk belastning. Hvile-EKG og standardhjerteundersøgelser er som regel normale, mens maksimal arbejdsundersøgelse hyppigt fremkalder arytmien. Den begynder ofte ved hjertefrekvenser over 120–130 slag/min med polymorfe ventrikulære ekstrasystoler, progredierer til non-sustained ventrikulær takykardi og kan udvikle sig til bidirektionel eller polymorf ventrikulær takykardi.

Undersøgelsen anvendes til at etablere diagnosen og vurdere responsen på betablokade.

Langt QT-syndrom

Arbejdsundersøgelse er nyttig, når der er mistanke om langt QT-syndrom, og det korrigerede QT-interval i hvile ligger på grænsen. Manglende passende forkortning af et forlænget QT-interval eller yderligere forlængelse under anstrengelse er karakteristisk for LQT1. LQT2 viser generelt normal forkortning, mens LQT3 viser mere udtalt forkortning. Betablokade kan normalisere disse anstrengelsesrelaterede responser.

Arbejdsundersøgelse kan derfor bidrage til diagnostik, risikostratificering, monitorering af behandling og tilrettelæggelse af genetisk testning.

Anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier

Arbejdsundersøgelse kan fremkalde mistænkte anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier og vurdere behandlingseffekten. Hos idrætsudøvere er endepunktet tilstedeværelse eller fravær af betydende ventrikulær arytmi under en belastningsgrad, der er passende for den enkelte og den pågældende idrætsgren, snarere end opnåelse af en bestemt maksimal hjertefrekvens.

Alvorlige ventrikulære arytmier under anstrengelse viser sig ofte som monomorf ventrikulær takykardi med venstresidigt grenblokmønster. Anstrengelse kan også identificere patienter med arytmogen højreventrikulær kardiomyopati, som har større sandsynlighed for at udvikle højreventrikeldysfunktion eller klinisk hjertesvigt med behov for transplantation.

Bradykardi, overledningssygdom og kronotrop inkompetence

Arbejds-EKG er rimeligt ved mistanke om kronotrop inkompetence, fordi det kan etablere diagnosen og give prognostisk information. Det er også nyttigt hos patienter, hvis anstrengelsesudløste symptomer tyder på bradykardi eller overledningssygdom, herunder uforklaret 2:1-AV-blok.

Hos patienter med anstrengelsesudløste brystsmerter eller dyspnø og førstegrads- eller Mobitz type I-andengrads-AV-blok i hvile kan arbejdsundersøgelse bidrage til at afgøre, om permanent pacing bør overvejes.

Arbejdsundersøgelse ved klapsygdom

Ved aortastenose bør arbejdsundersøgelsen begrænses til patienter uden rapporterede symptomer eller med højst usikre symptomer, og som ikke har ekstrakardiel begrænsning af anstrengelsen eller kontraindikation mod klapudskiftning.

De vigtigste abnorme responser omfatter:

• Udvikling af angina

• Svimmelhed

• Begrænsende dyspnø eller træthed ved lav belastning

• Manglende opnåelse af en anstrengelseskapacitet, der svarer til forventningerne for alder og køn

• Fald i det systoliske blodtryk

• Kompleks ventrikulær ektopi

Et fald i det systoliske blodtryk på mere end 10 mmHg fra baseline til maksimal belastning eller lav anstrengelsestolerance betragtes som abnormt. Isoleret ST-segmentdepression, særligt over 2 mm, er hyppig ved svær aortastenose med venstreventrikelhypertrofi og er uspecifik.

Ved kronisk svær mitral- eller aortainsufficiens er arbejdsundersøgelsens primære rolle at afklare den funktionelle kapacitet, når symptomerne er usikre. Arbejdsundersøgelse kombineret med ekkokardiografi foretrækkes ofte, når strukturelle og fysiologiske responser skal vurderes samlet.

Konsekvenser for akut og langsigtet behandling

Arbejds-EKG er en diagnostisk og prognostisk undersøgelse, ikke en behandling. Resultaterne kan dog ændre behandlingen på flere måder.

Efter en negativ undersøgelse eller en undersøgelse med lav risiko

Patienter med klart negative resultater og uden andre højrisikofund har generelt en fremragende prognose. Yderligere udredning er sædvanligvis unødvendig, medmindre symptomerne er refraktære, undersøgelsen var teknisk utilstrækkelig, eller andre kliniske forhold fortsat giver anledning til bekymring.

Personer, der opnår mere end 10 metaboliske ækvivalenter med negativt EKG og Duke-løbebåndsscore med lav risiko, har sædvanligvis kun ringe behov for yderligere udredning eller revaskularisering.

Efter en højrisikoundersøgelse

Udtalt iskæmi ved lav belastning, Duke-løbebåndsscore med høj risiko, svær anstrengelsesbegrænsning, abnorm blodtryksrespons, langvarig ST-depression under restitutionen eller anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier bør føre til yderligere anatomisk eller funktionel vurdering. CCTA eller invasiv koronarangiografi anbefales hos patienter med højrisikoresultater ved stresstest.

Vurdering af behandlingseffekt

Serielle arbejdsundersøgelser kan vurdere responsen på:

• Antianginøs medicin

• Koronar revaskularisering

• Kardial rehabilitering

• Kateterablation

• Kirurgisk behandling

Nyttige serielle mål omfatter arbejdsbelastningen eller hjertefrekvensen ved debut af angina eller ST-depression samt rate-pressure-produktet ved iskæmidebut. Disse parametre er blandt andet valgt på grund af deres reproducerbarhed. Maksimal iltoptagelse er mere reproducerbar, men kardiopulmonal arbejdsundersøgelse udføres ikke rutinemæssigt i alle sammenhænge.

Ved anstrengelsesudløste ventrikulære arytmier vurderes behandlingseffekten ved at afgøre, om betydende arytmier persisterer under en passende belastningsgrad.

Prognose og opfølgning

Prognostiske variabler

Den mest konsistente prognostiske markør er den maksimale anstrengelseskapacitet, uanset om den udtrykkes som anstrengelsesvarighed, opnået arbejdsbelastning eller metaboliske ækvivalenter. Dens prognostiske betydning består, uanset om undersøgelsen afsluttes på grund af dyspnø, træthed eller angina.

Yderligere ugunstige prognostiske fund omfatter:

• Anstrengelsesudløst ST-segmentdepression, særligt når den er omfattende eller udtalt

• Angina eller svær ST-depression ved lav belastning

• Abnorm hjertefrekvensrespons

• Manglende stigning i det systoliske blodtryk

• Fald i det systoliske blodtryk

• Ventrikulær takyarytmi

• Langvarig persisterende ST-segmentdepression under restitutionen

• Duke-løbebåndsscore med høj risiko

En negativ arbejdsundersøgelse udelukker ikke al CAD, men gør sygdom i venstre hovedstamme eller trekarssygdom yderst usandsynlig ifølge kildematerialet. Vedvarende symptomer eller andre højrisikofund bør derfor veje tungere end den beroligende effekt af en ellers negativ undersøgelse.

Opfølgende undersøgelser

Gentagen arbejdsundersøgelse kan anvendes, når resultatet vil påvirke behandlingen, herunder:

• Revurdering efter terapeutisk intervention

• Monitorering af anstrengelsesudløste arytmier

• Vurdering af progression eller ændring i symptomer

• Vurdering af anstrengelseskapacitet ved klapsygdom

• Opfølgning af idrætsudøvere med anstrengelsesrelaterede symptomer eller arytmier

• Seriel vurdering hos udvalgte patienter med medfødt hjertesygdom

Hos voksne med medfødt hjertesygdom giver kardiopulmonal arbejdsundersøgelse bredere information end arbejds-EKG alene, herunder maksimal iltoptagelse, ventilatorisk effektivitet, kronotrope og blodtryksmæssige responser, anstrengelsesudløste arytmier og iltdesaturation. Disse variabler korrelerer med morbiditet og mortalitet, og serielle undersøgelser bør, når det er relevant, indgå i langtidsopfølgningsprotokoller.

Retningslinjeanbefalinger

Resumé

Arbejds-EKG er fortsat en værdifuld fysiologisk og prognostisk undersøgelse, når den anvendes selektivt. Dens styrker er direkte vurdering af anstrengelseskapacitet, symptomer, hæmodynamiske responser og anstrengelsesudløste arytmier. Den væsentligste begrænsning er den relativt lave diagnostiske nøjagtighed for obstruktiv CAD, særligt sammenlignet med CCTA og funktionel billeddiagnostik.

En undersøgelse af høj kvalitet kræver et fortolkeligt hvile-EKG, tilstrækkelig anstrengelseskapacitet, omhyggelig overvågning og integreret fortolkning af symptomer, belastning, EKG-fund, blodtryk, hjertefrekvens og respons under restitutionen. Arbejds-EKG bør primært understøtte risikostratificering og behandlingsbeslutninger, mens anatomiske undersøgelser eller stressbilleddiagnostik generelt bør foretrækkes, når der er behov for en definitiv diagnose af CAD.