EKG ved akut myokardieiskæmi: iskæmiske ændringer i ST-segmentet og T-bølgen

Dette kapitel diskuterer typiske og atypiske ændringer i ST-segmentet og T-bølgen under myokardieiskæmi. Der gives en grundig diskussion af de elektrofysiologiske principper, EKG-forandringer og kliniske implikationer. Læseren bør allerede være bekendt med klassifikationen af akutte koronarsyndromer. De efterfølgende kapitler vil beskæftige sig med myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI) og myokardieinfarkt uden ST-segmentforhøjelse (Non-STEMI, NSTEMI ) i detaljer. Selvom myokardieiskæmi kan påvirke alle aspekter af EKG'et - fra hjerterytme til QTc-interval - forekommer de mest fremtrædende og pålidelige EKG-forandringer i ST-segmentet og T-bølgen. Dette kapitel fokuserer primært på ST-segmentafvigelser (ST-segmentdepression, ST-segmentforhøjelse) og T-bølgeændringer.

Læseren kan med fordel se videoforedraget om ST-segmentet, J-punktet, J-60-punktetog T-bølgenfor at lette forståelsen af dette kapitel.

Det normale ST-segment og T-bølgen

ST-segmentet

ST-segmentet repræsenterer plateaufasen (fase 2) af hjertets aktionspotentiale. Det strækker sig fra J-punktet til starten af T-bølgen**(figur 1 A).** Plateaufasen har en lang varighed, som gør det muligt for størstedelen af det ventrikulære myokardium at trække sig sammen samtidig. Da membranpotentialet er relativt uændret i plateaufasen, vil potentialeforskellene i myokardiet være små i denne fase. Derfor skal ST-segmentet være isoelektrisk, hvilket betyder, at det skal være fladt og på samme niveau som basislinjen (husk, at basislinjen er niveauet for PR-segmentet). Se figur 1 B.

Figur 1. (A) Forholdet mellem aktionspotentialet og EKG-kurven. Myokardieiskæmi påvirker primært repolariseringen, hvilket afspejles i ST-T-ændringer på EKG'et. (B) Bemærk, at referenceniveauet for måling af afvigelse (hævning eller sænkning) af ST-segmentet er PR-segmentet (den terminale del af PR-intervallet). (C) og (D) Viser, hvordan man måler størrelsen af ST-segmentets elevation og ST-segmentets depression. J 60-punktet er placeret 60 ms efter J-punktet.

T-bølgen

Overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen er jævn, ligesom overgangen mellem fase 2 og 3 i aktionspotentialet**(Figur 1 A).** T-bølgen repræsenterer den hurtige repolariseringsfase (fase 3). T-bølgen er normalt konkordant med QRS-komplekset, hvilket betyder, at et netto positivt QRS-kompleks bør efterfølges af en positiv T-bølge og omvendt (et netto negativt QRS-kompleks efterfølges normalt af en negativ T-bølge).

Normale fund med hensyn til T-bølgens retning

Afledning I, II, -aVR, V5 og V6 bør vise positive T-bølger hos voksne.
Afledning aVR viser normalt en negativ T-bølge.
AfledningIII kan lejlighedsvis vise en isoleret T-bølgeinversion. Dette betragtes som normalt, hvis naboafledningen (aVF) ikke viser T-bølgeinversion.
Afledning aVL kan også lejlighedsvis vise en isoleret T-bølge inversion.
Afledning aVF: positiv T-bølge, men lejlighedsvis flad.
Afledning V1: Inverteret eller flad T-bølge er ret almindeligt, især hos kvinder. T-bølgeinversionen er i overensstemmelse med QRS-komplekset.
Ledning V7-V9: bør vise en positiv T-bølge.

Ændringer i ST-segmentet ledsages typisk af ændringer i T-bølgen

Fordi fase 2 og fase 3 er elektrofysiologisk relaterede, ledsages ændringer i ST-segmentet typisk af T-bølgeændringer på EKG'et. Udtrykket ST-T-forandringer bruges almindeligvis i klinisk praksis til at henvise til ændringer, der forekommer i ST-T-segmentet (fra J-punktet til slutningen af T-bølgen).

Iskæmiske ST-T-forandringer

Iskæmi påvirker plateaufasen (fase 2) og den hurtige repolariseringsfase (fase 3), og derfor forårsager iskæmi ændringer i ST-segmentet og T-bølgen (ST-T-forandringer). ST-segmentet kan enten være hævet eller sænket. T-bølgen kan aftage i amplitude (fladeT-bølger), blive negativ (T-bølgeinversion) eller endda stige markant i amplitude (hyperakut T-bølge).

Hvilke af disse ST-T-forandringer, der opstår, afhænger af iskæmiens lokalisering, udstrækning og timing. For eksempel adskiller ST-T-forandringer tidligt i iskæmien sig fra dem i senere faser. Desuden kan en lang række andre tilstande forårsage lignende ST-T-forandringer, og enhver kliniker skal være i stand til at skelne mellem iskæmiske og ikke-iskæmiske ST-T-forandringer.

Myokardieiskæmi forårsager ændringer i ST-segmentet og T-bølgen (ST-T-forandringer).

ST-segmentet kan enten være hævet eller sænket (i forhold til PR-segmentet). Dette kaldes ST-segmentforhøjelse og ST-segmentdepression.
T-bølgen kan aftage i amplitude (fladeT-bølger), blive negativ (T-bølgeinversion) eller endda stige markant i amplitude (hyperakut T-bølge).

Måling af ST-segment-elevation og -depression på EKG

I tilfælde af ST-segment-elevation eller ST-segment-depression skal størrelsen af elevationen eller depressionen måles. ST-segmentets elevation måles fra baseline (dvs. referenceniveauet, som er niveauet for PR-segmentet) til J-punktet. J-punktet er det punkt, hvor QRS-komplekset slutter, og ST-segmentet starter (J står for junction). ST-segmentdepression måles også fra den samme baseline til J-punktet. Se figur 1, panel B, CogD. ST-segmentdepression betyder således, at J-punktet ligger under basislinjen, og ST-segmentforhøjelse betyder, at J-punktet ligger over basislinjen. Sefigur 2. Hvis PR-segmentet er vanskeligt at skelne, kan man bruge TP-segmentet (linjen mellem T-bølgen og P-bølgen) som referenceniveau, men det er sjældent nødvendigt.

Figure 2. Examples of measuring ST segment elevation and ST segment depression. Myoardial ischemia is very likely if these ECG changes are accompanied by chest discomfort or other symptoms suggestive of ischemia. Figur 2. Eksempler på måling af ST-segment-elevation og ST-segment-depression. Myoardial iskæmi er meget sandsynlig, hvis disse EKG-forandringer ledsages af ubehag i brystet eller andre symptomer, der tyder på iskæmi.

Elektrofysiologiske forklaringer på iskæmiske ST-T-forandringer: Skadestrømme

De elektrofysiologiske forklaringer på iskæmiske ST-T-forandringer har været debatteret siden 1909, hvor Eppinger og Rothberger for første gang beskrev iskæmiske EKG-forandringer. Der findes ingen robust teori om, hvorfor iskæmi fremkalder ST-T-forandringer. Det er dog generelt anerkendt, at iskæmi primært påvirker repolariseringen (fase 2 og fase 3), men det påvirker også hvilemembranpotentialet (fase 4) ved at gøre det mindre negativt. Iskæmi reducerer også varigheden af aktionspotentialet. Derfor vil aktionspotentialet i iskæmisk myokardium afvige fra det i ikke-iskæmisk myokardium. Forskelle i aktionspotentialet fører til elektriske potentialeforskelle mellem normalt og iskæmisk myokardium. Disse potentialeforskelle vil resultere i elektriske strømme - kaldet skadesstrømme - mellem normalt og iskæmisk myokardium under systole (på grund af ændret aktionspotentiale) og diastole (på grund af ændret hvilemembranpotentiale). Det er almindeligt accepteret, at disse skadestrømme forklarer fremkomsten af ST-segmentforhøjelser og -nedsættelser samt ændringer i T-bølgen.

De to hovedtyper af iskæmi er transmural og subendokardial iskæmi. Transmural iskæmi indebærer, at hele vægtykkelsen - fra endokardiet til epikardiet - påvirkes i det område, der forsynes af den okkluderede koronararterie. Ved subendokardial iskæmi er det kun subendokardiet, der påvirkes.

Transmural iskæmi: Myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI, STE-ACS)

Skadestrømmene ved transmural iskæmi (som manifesterer sig som STE-ACS og fører til STEMI) omdirigerer ST-vektoren, så den bliver rettet fra endokardiet til epikardiet i det iskæmiske område**(figur 3).** Dette fører til ST-segmentforhøjelser i de afledninger, der observerer det iskæmiske område. For eksempel indikerer ST-segmentforhøjelser i V3-V4 igangværende transmural iskæmi i den forreste væg af venstre ventrikel. Jo mere intensiv iskæmien er, jo større er ST-segmentforhøjelsen. På samme måde gælder det, at jo større det berørte område er, jo flere EKG-afledninger vil vise ST-segmentforhøjelse.

Selvom ST-segmentforhøjelser er kendetegnende for transmural iskæmi, indledes de faktisk med hyperakutte T-bølger. Disse T-bølger er symmetriske, bredt baserede og har høj amplitude. De opstår umiddelbart (inden for få sekunder) efter okklusion af kranspulsåren. Man mener, at hyperakutte T-bølger er forårsaget af øgede koncentrationer af kalium (sammen med ændringer i repolarisering) i det iskæmiske område. Hyperakutte T-bølger har en kort varighed, og de aftager inden for et par minutter, hvorefter ST-segmentet bliver forhøjet.

Da hyperakutte T-bølger er af meget kort varighed, og de opstår i det øjeblik, hvor okklusionen opstår, er det ualmindeligt at se dem i klinisk praksis. Men klinikere, der regelmæssigt ser patienter med ubehag i brystet, vil helt sikkert støde på hyperakutte T-bølger nu og da (iskæmi er en meget dynamisk proces, og nogle patienter vil udvikle en komplet okklusion, mens de overvåges). Bemærk også, at høje T-bølger (men ikke hyperakutte) kan vare ved i et par timer efter okklusionen.

Det skal også bemærkes, at EKG-afledninger, hvis udforskningselektrode er vinklet omtrent modsat af de afledninger, der viser ST-segment-hævninger, kan vise ST-segment-sænkninger. Det skyldes simpelthen, at disse afledninger registrerer den samme ST-vektor, men fra den modsatte retning. Sådanne ST-segment-sænkninger kaldes reciprokke ST-segment-sænkninger.

Figure 3. Injury currents in transmural myocardial ischemia. Note that ST segment elevation myocardial infarction (STEMI/STE-ACS) usually also causes ST-segment depressions in leads that are opposite to the leads displaying the ST segment elevations. However, the primary ECG change in STEMI/STE-ACS is the ST segment elevations. Figur 3. Skadestrømme ved transmural myokardieiskæmi. Bemærk, at myokardieinfarkt med ST-segmentforhøjelse (STEMI/STE-ACS) normalt også forårsager ST-segmentforhøjelser i afledninger, der er modsatte af de afledninger, der viser ST-segmentforhøjelserne. Den primære EKG-forandring ved STEMI/STE-ACS er dog ST-segmentforhøjelserne.

Subendokardiel iskæmi: Myokardieinfarkt uden ST-elevation (Non-STEMI/NSTEMI, NSTE-ACS)

Skadestrømmene ved subendokardiel iskæmi (som manifesterer sig som NSTE-ACS) omdirigerer ST-vektoren, så den bliver rettet fra epikardiet til endokardiet og tilbage igen**(figur 4).** Dette resulterer i ST-segment-sænkninger og T-bølge-inversioner. Men de afledninger, der viser disse EKG-ændringer, er ikke nødvendigvis tegn på det iskæmiske område. Med andre ord indikerer ST-segmentdepressioner eller T-bølgeinversioner i afledning V3-V4 ikke, at iskæmien er placeret anteriort. Det følger heraf, at ST-segmentdepressioner og T-bølgeinversioner ikke kan lokalisere det iskæmiske område.

Figure 4. Injury currents in subendocardial ischemia. These are the hallmarks of non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI/Non-STEMI). Figur 4. Skadestrømme ved subendokardiel iskæmi. Dette er kendetegnende for myokardieinfarkt uden ST-segmentforhøjelse (NSTEMI/Non-STEMI).

EKG ved myokardieiskæmi: iskæmiske ændringer i ST-segmentet og T-bølgen