🚫 Koronare anomalier og myokardiebrodannelse

Definition og klassifikation

Koronare anomalier er medfødte abnormiteter, der involverer koronararteriernes udspring, forløb, forgrening eller afslutning. De omfatter anomal afgang af en koronararterie fra aorta (AAOCA), koronarfistler og myokardiebrodannelse. Selvom mange er klinisk tavse, kan nogle medføre myokardieiskæmi, ventrikulære arytmier, myokardieinfarkt eller pludselig hjertedød.

Myokardiebrodannelse er en anatomisk variant, hvor et segment af en epikardiel koronararterie løber gennem myokardiet i stedet for at forblive på den epikardielle overflade. Det intramyokardielle segment betegnes den tunnelerede arterie. Venstre forreste nedadgående arterie (LAD) er hyppigst involveret.

Den rapporterede prævalens afhænger i væsentlig grad af den diagnostiske metode. Myokardiebrodannelse er identificeret hos cirka 0,5–12% i angiografiske serier og hos op til 5–75% i CT-serier; andre angiografiske beskrivelser rapporterer forekomster på cirka 5–10%, mens færre end 5% af ellers normale angiogrammer viser brodannelse. Det brede interval afspejler forskelle i påvisningsmetode og billeddiagnostisk teknik.

Koronarfistler udgør abnorme forbindelser mellem en koronararterie og et hjertekammer eller et kar. Andre medfødte anomalier omfatter anomal afgang af en koronararterie fra lungearterien samt anomal afgang af den ene koronararterie fra den modsidige aortasinus.

Patofysiologi

Myokardiebrodannelse

Under systolen komprimerer kontraktionen af det overliggende myokardium det tunnelerede koronarsegment, hvilket medfører en tilsyneladende angiografisk forsnævring. Forsnævringen bedres generelt eller forsvinder under diastolen, hvilket adskiller myokardiebrodannelse fra en fast koronarstenose. Intravaskulær ultralyd har imidlertid vist, at den forsinkede åbning af det brodannede segment kan strække sig ind i diastolen, således at den fysiologiske påvirkning ikke er begrænset til systolen.

Fysisk aktivitet kan forstærke anomalien gennem øget myokardiekontraktilitet og hjertefrekvens. Koronarkompression og en Venturi- eller »sugeeffekt« er foreslået som mekanismer ved inducerbar iskæmi. Den funktionelle betydning afhænger af broens tykkelse, længde, dybde og lokalisation samt af relaterede biomekaniske og væskedynamiske faktorer. Øget tykkelse og længde samt en mere proksimal kar lokalisation er forbundet med større klinisk risiko.

De fleste broer medfører ikke væsentlig hæmodynamisk påvirkning. Klinisk betydende brodannelse er imidlertid blevet forbundet med anstrengelsesudløst angina, myokardieiskæmi, myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier, nedsat venstre ventrikelfunktion, myokardial stunning og pludselig hjertedød. Den kan også være forbundet med tidlig død efter hjertetransplantation.

Myokardiebrodannelse er ikke i sig selv en aterosklerotisk læsion, men kan over tid medføre lokal koronarskade. Aterosklerotisk sygdom synes at udvikles hyppigere i det arterielle segment proksimalt for broen, især hos ældre voksne. En voksen med brodannelse og betydelig proksimal aterosklerotisk belastning bør derfor, når det er klinisk relevant, vurderes og behandles efter samme overordnede principper som en patient med koronarsygdom.

Andre koronare anomalier

Anomalt koronarudspring og -forløb kan nedsætte koronarperfusionen, især under kraftig fysisk aktivitet. Ved AAOCA omfatter anatomiske højrisikokendetegn et interarterielt forløb mellem aorta og lungearterien, en spalteformet åbning, højt koronarudspring, afgang i en spids vinkel og et intramuralt forløb. Anomal afgang af venstre koronararterie er mindre hyppig, men mere malign end anomal afgang af højre koronararterie.

Anomal afgang af en koronararterie fra lungearterien kan medføre nedsat koronariltindhold, koronart steal-fænomen og myokardieiskæmi. Koronarfistler skaber en abnorm forbindelse mellem en koronararterie og et hjertekammer eller et kar.

Klinisk præsentation og symptomer

De fleste myokardiebroer er klinisk tavse og opdages tilfældigt ved koronarangiografi eller CT, undertiden efter et abnormt arbejds-EKG. Symptomer og komplikationer er mere sandsynlige, når broen er anatomisk betydelig, eller når der foreligger samtidig koronarsygdom eller anden hjertesygdom.

Mulige kliniske præsentationer omfatter:

• Anstrengelsesudløst angina eller ubehag i thorax

• Fysisk aktivitetsudløst myokardieiskæmi

• Synkope, især ved fysisk aktivitet

• Myokardieinfarkt

• Ventrikulære arytmier

• Pludselig hjertedød

• Nedsat venstre ventrikelfunktion

• Myokardial stunning

Sammenhængen mellem symptomer og brodannelse skal dokumenteres funktionelt, da det anatomiske fund alene ikke beviser, at broen er klinisk betydende.

AAOCA er særlig vigtig hos yngre personer og under eller efter kraftig fysisk aktivitet på grund af sammenhængen med pludselig hjertedød. Synkope, hvor ventrikulær arytmi mistænkes som årsag, angina efter udelukkelse af andre årsager samt tidligere hjertestop er alarmerende præsentationer.

Udredning og fysisk undersøgelse

Udredningen bør omfatte to separate elementer:

• De anatomiske karakteristika ved den koronare anomali.

• Om den medfører inducerbar myokardieiskæmi.

Ved myokardiebrodannelse bør den anatomiske vurdering dokumentere antallet af broer, længden og dybden af hvert tunneleret segment samt lokalisationen i koronarkartræet. Tilstedeværelsen af hypertrofisk kardiomyopati eller anden hjertesygdom bør også overvejes.

Anamnesen bør specifikt omfatte:

• Anstrengelsesudløste brystsmerter

• Fysisk ydeevne

• Synkope eller præsynkope

• Hjertebanken

• Tidligere myokardieinfarkt

• Fysisk aktivitetsrelateret hjertestop

• Familiær disposition til præmatur koronarsygdom eller pludselig død

• Konventionelle risikofaktorer for koronarsygdom

Kildematerialet beskriver ikke et specifikt sæt objektive fund, der er karakteristisk for myokardiebrodannelse eller andre koronare anomalier. Den objektive undersøgelse bør derfor målrettes identifikation af samtidig strukturel hjertesygdom, ventrikeldysfunktion og tegn, der taler for alternative forklaringer på symptomerne.

Diagnostisk udredning

Elektrokardiografi og arbejdsbelastningstest

Et abnormt arbejds-EKG kan føre til opdagelse af myokardiebrodannelse, men en anatomisk bro bør ikke antages at være klinisk betydende alene på grund af dens tilstedeværelse.

En positiv inotrop og positiv kronotrop belastningstest beskrives som den bedste metode til at påvise myokardieiskæmi relateret til myokardiebrodannelse. Funktionel belastningsvurdering er derfor central i udredningen af symptomatiske patienter og patienter, hvor det anatomiske fund synes betydeligt.

Hos patienter med koronare anomalier mere generelt anbefales non-farmakologisk funktionel testning for at be- eller afkræfte myokardieiskæmi. Arbejdsbaseret kardial belastningsbilleddiagnostik anbefales specifikt hos patienter med AAOCA med interarterielt forløb som supplement til kardiopulmonal arbejdstest.

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi kan påvise den karakteristiske dynamiske forsnævring af et brodannet segment: systolisk kompression med reduktion eller forsvinden af forsnævringen under diastolen. Brodannelse kan ellers forveksles med en fast koronarstenose eller medføre en fyldningsdefekt.

Koronarangiografi kan også anvendes til at definere anomal koronar anatomi, selvom CT- eller MR-baseret vurdering anbefales som alternative metoder til evaluering af anomale koronararterier. Invasiv fysiologisk vurdering kan være nyttig, når den kliniske betydning af en bro er usikker; de funktionelle konsekvenser kan karakteriseres med intrakoronare Doppler-målinger.

Koronar CT

Koronar CT er særlig værdifuld til definition af koronar anatomi. Ved udredning af koronare anomalier er CT bedre til at påvise:

• Et intramuralt forløb

• Et spalteformet koronarudspring

• Afgang i en spids vinkel

• Myokardiebrodannelse

• Koronar plaque

CT-angiografi er også vigtig ved vurdering af højrisikoanatomi ved AAOCA, især når intervention overvejes hos asymptomatiske patienter.

Kardial magnetisk resonans

Kardial magnetisk resonans kan vurdere koronare anomalier og myokardieiskæmi ved hjælp af stressperfusion. Den giver også oplysninger om ventriklernes struktur og funktion og kan karakterisere myokardiefibrose eller arvæv.

Hos voksne med medfødt hjertesygdom kan CMR anvendes til vurdering af koronare anomalier og koronarsygdom, selvom CT er bedre til flere specifikke koronaranatomiske karakteristika, herunder vurdering af myokardiebrodannelse og plaque.

Myokardieperfusionsbilleddiagnostik

De funktionelle konsekvenser af myokardiebrodannelse kan vurderes med myokardieperfusionsbilleddiagnostik. Non-farmakologisk funktionel billeddiagnostik — herunder nuklearmedicinsk billeddiagnostik, stressekkokardiografi eller stress-CMR med fysisk belastning — anbefales hos patienter med koronare anomalier for at be- eller afkræfte myokardieiskæmi.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet beskriver ikke karakteristiske blodprøveabnormiteter eller specifikke biomarkører for myokardiebrodannelse eller koronare anomalier. Biomarkørmåling bør derfor afhænge af den kliniske præsentation, især når myokardieinfarkt eller akut myokardieskade mistænkes, men der angives her ingen specifik strategi for biomarkørmåling.

Behandling

Generelle principper

Behandlingen styres af symptomer, objektiv evidens for iskæmi, koronar anatomi, samtidig sygdom og tilstedeværelsen af komplikationer såsom ventrikulær arytmi eller myokardieinfarkt.

En anatomisk påvist myokardiebro uden samtidig sygdom og uden inducerbar iskæmi har generelt en god prognose og kræver sædvanligvis ikke intervention. Flertallet af broer er klinisk tavse.

Patienter med symptomer eller påvist iskæmi kræver behandling rettet mod at reducere broens fysiologiske konsekvenser. Hos ældre voksne bør det proksimale koronarsegment vurderes for aterosklerotisk sygdom, da proksimal plaque-belastning kan være forbundet med brodannelsen og kan afgøre behovet for behandling af koronarsygdom.

Medicinsk behandling

Betablokkere bør anvendes, når myokardiebrodannelse er symptomgivende, eller når myokardieiskæmi er dokumenteret. Kildematerialet angiver ikke et foretrukket præparat, en dosis, et titreringsskema eller en målpuls.

Rationalet for behandling med betablokkere er i overensstemmelse med at reducere den fysisk aktivitetsrelaterede fysiologiske belastning fra broen ved at påvirke de positive kronotrope og inotrope forhold, hvorunder iskæmi med størst sandsynlighed opstår. Behandlingen bør individualiseres efter symptomer, ventrikelfunktion, blodtryk og samtidig sygdom.

Kildematerialet angiver ingen anden lægemiddelklasse, dosis eller specifikke farmakologiske behandlingsregimer for myokardiebrodannelse eller koronare anomalier.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling kan overvejes hos udvalgte patienter med symptomgivende eller funktionelt betydende myokardiebrodannelse, især når symptomer eller iskæmi persisterer trods medicinsk behandling. Kildematerialet definerer ikke en specifik operationsteknik eller angiver udvælgelseskriterier ud over tilstedeværelsen af klinisk betydende sygdom.

Ved AAOCA anbefales kirurgi hos patienter med:

• Hjertestop

• Synkope, hvor ventrikulær arytmi mistænkes som årsag

• Angina, når andre årsager er udelukket

Kirurgi bør overvejes hos asymptomatiske patienter med evidens for myokardieiskæmi eller med anomal afgang af venstre koronararterie og højrisikoanatomi.

Koronar stentbehandling

Koronar stentbehandling frarådes ved myokardiebrodannelse. Kildematerialet angiver ikke proceduremæssige resultater eller en detaljeret forklaring på denne anbefaling, men stentbehandling bør ikke betragtes som det rutinemæssige alternativ til medicinsk eller kirurgisk behandling.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger vedrørende koronare anomalier og myokardiebrodannelse er opsummeret nedenfor.

Højrisikoanatomi ved AAOCA omfatter et interarterielt forløb, spalteformet åbning, højt udspring, afgang i en spids vinkel og et intramuralt forløb, herunder dets længde.

Specifikt ved myokardiebrodannelse anbefales betablokkere, når der foreligger symptomer eller iskæmi; kirurgisk behandling kan overvejes i udvalgte tilfælde, og koronar stentbehandling frarådes. En bro uden inducerbar iskæmi og uden samtidig sygdom er generelt forbundet med en god prognose.

Prognose og opfølgning

Prognosen ved myokardiebrodannelse er sædvanligvis god, når der ikke foreligger samtidig hjertesygdom eller inducerbar myokardieiskæmi. De fleste broer forbliver klinisk tavse.

Risikoen øges ved:

• Større brotykkelse

• Større brolængde

• Proksimal koronar lokalisation

• Dokumenteret inducerbar iskæmi

• Samtidig koronar aterosklerose, især proksimalt for broen

• Samtidig kardiomyopati

• Ventrikulære arytmier

Klinisk betydende myokardiebrodannelse er blevet forbundet med myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier, myokardiedysfunktion, myokardial stunning og pludselig hjertedød, selvom disse komplikationer er sjældne i forhold til den anatomiske påvisningshyppighed.

Opfølgningen bør afpasses efter symptomer, iskæmi, anatomi og samtidig sygdom. Patienter uden symptomer eller inducerbar iskæmi kræver generelt ingen intervention ud over relevant klinisk vurdering. Symptomatiske patienter og patienter med dokumenteret iskæmi kræver fornyet vurdering af symptomer og funktionel status efter behandling. Patienter med betydende koronare anomalier, højrisikoanatomi ved AAOCA eller tidligere kirurgi kræver fortsat klinisk og funktionel evaluering; arbejdsbelastningsbilleddiagnostik er specifikt indiceret efter kirurgi hos patienter med tidligere aborteret hjertestop.