🚫 Kronisk koronart syndrom: diagnostik og initial vurdering

Definition og patofysiologi

Kroniske koronare syndromer (CCS) omfatter de kliniske manifestationer af kronisk strukturel og/eller funktionel sygdom, der involverer de epikardielle koronararterier og/eller den koronare mikrocirkulation. Disse abnormiteter kan medføre en forbigående ubalance mellem myokardiets iltbehov og den koronare blodforsyning, hvilket resulterer i myokardiehypoperfusion eller iskæmi. Iskæmi udløses almindeligvis af fysisk anstrengelse, emotionel stress eller anden fysiologisk belastning, men kan også opstå i hvile eller forblive klinisk stum.

Den underliggende koronarsygdom kan være obstruktiv eller non-obstruktiv. Akkumulering af aterosklerotisk plak i de epikardielle arterier er et væsentligt patologisk substrat, men iskæmi kan også skyldes vasomotoriske abnormiteter i epikardiet eller strukturel og funktionel mikrovaskulær sygdom. Tilstedeværelsen af non-obstruktive epikardielle arterier udelukker således ikke en koronar årsag til symptomerne.

CCS er et klinisk syndrom og ikke en permanent stabil tilstand. Patienter kan forblive stabile i længere perioder, men kronisk koronarsygdom kan progrediere eller pludselig destabiliseres og føre til et akut koronart syndrom (ACS). De kliniske manifestationer kan derfor ændre sig over tid, herunder overgange mellem stabil angina, angina eller iskæmi med non-obstruktive koronararterier (ANOCA/INOCA), tilstande efter ACS eller revaskularisering samt hjertesvigt af iskæmisk eller kardiometabolisk årsag.

Væsentlige kliniske manifestationer

De vigtigste ambulante kliniske manifestationer omfatter:

• Reproducerbar anstrengelsesudløst angina eller iskæmi associeret med obstruktiv epikardiel koronarsygdom.

• Angina eller iskæmi forårsaget af vasomotorisk dysfunktion i epikardiet eller mikrovaskulære abnormiteter uden obstruktiv epikardiel sygdom.

• Den ikke-akutte fase efter ACS eller koronar revaskularisering.

• Ikke-akut hjertesvigt, hvor der er mistanke om en iskæmisk eller kardiometabolisk årsag.

• Udvalgte asymptomatiske personer, hvor koronarsygdom påvises tilfældigt eller i forbindelse med vurdering af kardiovaskulær risiko.

Mekanismerne overlapper klinisk. Mikrovaskulær angina, vasospastisk angina og obstruktiv epikardiel sygdom kan give lignende symptomer, og symptomernes karakteristika alene kan ikke pålideligt identificere den underliggende mekanisme.

Klinisk præsentation og symptomer

Angina og anginaækvivalenter

Brystsmerter eller ubehag i brystet er fortsat det kardinale symptom ved CCS, men præsentationerne er ofte atypiske. Nutidige kliniske populationer omfatter kun et mindretal med symptomer, der har alle de traditionelle udløsende og lindrende karakteristika for angina; mange patienter angiver mindre karakteristiske symptomer, mens andre primært præsenterer sig med anstrengelsesudløst dyspnø.

Symptomerne bør karakteriseres systematisk, herunder:

• Debut og varighed.

• Lokalisation og udstråling.

• Karakter og intensitet.

• Udløsende faktorer, herunder fysisk anstrengelse, emotionel stress, måltider eller kuldeeksponering.

• Lindrende faktorer, herunder hvile eller medicin.

• Tidspunkt på dagen og tidsmæssigt mønster.

• Ændring i hyppighed, sværhedsgrad eller den anstrengelsesgrad, der udløser symptomer.

Mulige anginaækvivalenter omfatter:

• Anstrengelsesudløst dyspnø.

• Træthed.

• Svimmelhed under fysisk anstrengelse.

• Ubehag i arm, kæbe, hals eller øvre del af ryggen.

• Ubehag i brystet udløst af emotionel stress.

• Palpitationer i forbindelse med fysisk aktivitet, et stort måltid, emotionel belastning eller kuldeeksponering.

Fravær af brystsmerter udelukker ikke klinisk betydende CCS. Stum eller kun minimalt symptomgivende sygdom kan forekomme hos patienter med diabetes og autonom neuropati samt hos ældre med betydeligt begrænset fysisk aktivitet.

Traditionelle betegnelser som »typisk« og »atypisk« angina har begrænset værdi, særligt hos patienter med mikrovaskulær dysfunktion eller vasospasme. Angina associeret med mikrovaskulær sygdom eller vasomotoriske abnormiteter behøver ikke at være forudsigeligt anstrengelsesudløst eller lindres af hvile eller nitroglycerin. Symptomerne bør derfor beskrives detaljeret, hvorefter der bør foretages objektiv udredning for obstruktiv sygdom, mikrovaskulær dysfunktion og koronar vasospasme, før symptomerne betegnes som ikke-kardiale.

Variation efter alder og køn

Symptomerne kan variere med alder, køn, race, socioøkonomiske forhold og geografisk placering. Kvinder med mistænkt angina er ofte ældre, har en større byrde af kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditet og angiver hyppigere dyspnø og træthed end klassisk anginøst ubehag. Mikrovaskulær angina er også mere prævalent blandt kvinder i denne sammenhæng. Anginøse brystsmerter forekommer dog hos både kvinder og mænd, og symptomklassifikation alene bør ikke afgøre den diagnostiske strategi.

Differentialdiagnoser og akut koronart syndrom

Brystsmerter er ikke ensbetydende med myokardieiskæmi. Perikardielle og andre ikke-koronare kardiovaskulære tilstande samt ikke-kardiovaskulære sygdomme kan give lignende symptomer. Den initiale vurdering skal skelne mellem mistænkt CCS og ACS og omfatte overvejelser om pulmonale, muskuloskeletale, neuromuskulære, artikulære og andre relevante årsager.

En ændring i symptommønsteret, en markant reduktion i den fysiske belastning, der kræves for at udløse symptomer, eller symptomer, der tyder på en akut hændelse, bør medføre vurdering for ACS frem for et rutineforløb for stabilt syndrom.

Udredning og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering består af en målrettet anamnese, vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer, objektiv undersøgelse, hvile-12-aflednings-EKG og basale laboratorieundersøgelser. Den kliniske undersøgelse bør også tage højde for patientens overordnede helbredsudvikling og ledsagende pulmonal, neurologisk, kognitiv, hepatisk og renal sygdom.

Sygehistorie og familieanamnese

Anamnesen bør omfatte:

• Kendt CAD, tidligere myokardieinfarkt samt tidligere PCI eller CABG.

• Arytmier, synkope eller præsynkope.

• Pulmonal sygdom, herunder astma, emfysem, bronkitis og nylig lungeemboli.

• Cerebrovaskulær sygdom og perifer arteriesygdom.

• Hypertension, diabetes, adipositas, dyslipidæmi og rygning.

• Aktuel graviditet, hvor relevant.

• Nylig sygdom, hospitalsindlæggelse eller operation.

• Navne på aktuel medicin, doser, doseringsintervaller, tolerabilitet og adhærens.

• Funktionsevne og evne til at udføre fysisk aktivitet.

• Familieanamnese, særligt præmatur koronarsygdom eller familiær hyperkolesterolæmi.

• Eksponering for behandlinger, der kan udløse eller accelerere koronarsygdom, herunder visse antineoplastiske behandlinger.

En grundig samtale afdækker også patientens forståelse af sygdommen, bekymringer, motivation, præferencer og holdninger til udredning og behandling. Disse faktorer er vigtige, når diagnostiske procedurer eller revaskularisering overvejes.

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse kan bidrage til at identificere kardiovaskulær risiko, alternative diagnoser og konsekvenser af etableret sygdom. Der bør især fokuseres på:

• Blodtryk, hjertefrekvens, rytme og den generelle hæmodynamiske status.

• Perifere arteriepulse og tegn på perifer arteriesygdom.

• Tegn på hjertesvigt, herunder forhøjet jugulært venetryk og pulmonal stase.

• Hjerte mislyde og andre fund, der tyder på hjerteklapsygdom.

• Tegn på systemisk sygdom, som kan påvirke fortolkningen af symptomer eller valget af undersøgelse.

• Fund, der er relevante for planlagt CT-koronarangiografi (CCTA), invasiv angiografi eller kontrastadministration.

Undersøgelsen kan ikke erstatte objektiv testning. Den anvendes til at præcisere den estimerede sandsynlighed for obstruktiv CAD, identificere komorbiditeter og styre valg og hastende karakter af efterfølgende undersøgelser. Point-of-care-ultralyd kan bekræfte udvalgte fund, men den kliniske vurdering bør forblive integreret og ikke styres af enkeltstående testresultater.

Estimering af klinisk sandsynlighed

Den initiale sandsynlighed for obstruktiv epikardiel CAD bør estimeres ved hjælp af en risikofaktorvægtet model for klinisk sandsynlighed. Estimatet bør derefter justeres på baggrund af yderligere kliniske oplysninger som:

• Fund vedrørende perifere arterier.

• Abnormiteter på hvile-EKG.

• Fund ved hvileekkokardiografi.

• Karforkalkning påvist ved tidligere billeddiagnostik.

• Alder, diabetes, kronisk nyresygdom, venstre ventrikels ejektionsfraktion og den anginøse tærskel.

Patienter med en meget lav prætest-sandsynlighed, defineret som mindre end 5 %, kan vurderes med henblik på at undlade yderligere diagnostisk testning. Hos patienter med initialt lav sandsynlighed over 5 %, men højst 15 %, kan koronar calciumscoring (CACS) bidrage til risikoreklassifikation og identificere personer, hvis calciumvægtede sandsynlighed bliver meget lav. Arbejds-EKG eller tegn på aterosklerose i ikke-koronare arterier kan også overvejes hos udvalgte patienter i dette interval med lav sandsynlighed.

Diagnostisk strategi

Udredningen af mistænkt CCS følger fire overordnede trin:

• Generel klinisk vurdering: karakterisér symptomerne, identificér alternative diagnoser, udeluk ACS, udfør EKG og basale blodprøver, og anvend selektivt røntgen af thorax eller lungefunktionsundersøgelse.

• Yderligere kardial vurdering: udfør hvileekkokardiografi, vurder ventrikelfunktion og hjerteklapsygdom, og estimér sandsynligheden for obstruktiv CAD.

• Diagnostisk bekræftelse og risikovurdering: vælg anatomisk, funktionel eller invasiv testning i henhold til den kliniske sandsynlighed og det kliniske spørgsmål.

• Initial behandling: iværksæt livsstils- og risikofaktorintervention, sygdomsmodificerende behandling, symptomrettet behandling og revaskularisering, når det er relevant.

Valget af undersøgelse afhænger af den estimerede sandsynlighed for obstruktiv sygdom, behovet for vurdering af iskæmi eller anatomi, lokale kompetencer, komorbiditeter, fysisk kapacitet, nyrefunktion, kontrastallergi og hvorvidt revaskularisering overvejes.

Elektrokardiografi

Hvile-12-aflednings-EKG

Et hvile-12-aflednings-EKG indgår i den initiale vurdering af mistænkt CCS. Det kan understøtte diagnosen, identificere tidligere myokardieskade eller anden hjertesygdom og ændre den estimerede sandsynlighed for obstruktiv CAD. Det bidrager også til risikovurderingen.

Arbejds-EKG bør ikke anvendes diagnostisk hos patienter med:

• Mindst 0,1 mV ST-segmentdepression på hvile-EKG.

• Venstresidigt grenblok.

• Behandling med digitalis.

Arbejds-EKG

Arbejds-EKG kan anvendes selektivt til vurdering af:

• Fysisk kapacitet.

• Reproduktion af symptomer.

• Anstrengelsesudløste arytmier.

• Blodtryksrespons.

• Risiko for hændelser.

Det anbefales ikke som undersøgelse til udelukkelse af CAD hos patienter med lav eller moderat sandsynlighed, når CCTA eller funktionel billeddiagnostik er tilgængelig. Hos patienter med etableret CCS betragtes en Duke Treadmill Score under −10 som et højrisikofund ved arbejds-EKG.

Ambulant EKG-monitorering

Ambulant EKG-monitorering kan overvejes ved mistanke om vasospastisk angina. Den er også relevant, når symptomerne tyder på en intermitterende rytmeforstyrrelse, selv om kildematerialet ikke angiver yderligere diagnostisk protokol eller varighed.

Hvileekkokardiografi og kardial magnetisk resonans

Hvileekkokardiografi

Hvileekkokardiografi anbefales ved den videre udredning af mistænkt CCS med henblik på at:

• Vurdere venstre ventrikels systoliske funktion.

• Identificere regionale vægbevægelighedsforstyrrelser.

• Påvise hjerteklapsygdom.

• Bidrage til risikovurderingen.

• Give en alternativ forklaring på symptomer som dyspnø.

Hos patienter med hjertesvigt indgår billeddiagnostik i hvile i vurderingen af underliggende CAD og bidrager til at afgøre, om yderligere anatomisk eller funktionel testning er relevant.

Kardial magnetisk resonans

Kardial magnetisk resonans (CMR) er nyttig til myokardiekarakterisering og til identifikation af iskæmi, arvæv og fibrose. Sen gadoliniumkontrastopladning, T1-mapping og vurdering af ekstracellulær volumen kan bidrage til at skelne mellem iskæmisk og ikke-iskæmisk myokardiesygdom. Iskæmisk skade medfører typisk subendokardiel ardannelse, mens midtmyokardiel ardannelse er karakteristisk for dilateret kardiomyopati.

Stress-CMR-perfusionsundersøgelse anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed for obstruktiv CAD med henblik på at diagnosticere og kvantificere myokardieiskæmi og/eller arvæv samt estimere risikoen for alvorlige kardiovaskulære hændelser (MACE).

CMR er også relevant hos patienter med hjertesvigt, særligt når den underliggende diagnose er usikker, eller når myokardiets viabilitet, arvæv eller alternative kardiomyopatiske processer skal vurderes.

CT-koronarangiografi

CCTA er den foretrukne non-invasive anatomiske undersøgelse til udelukkelse af obstruktiv CAD hos patienter med lav eller moderat prætest-sandsynlighed, defineret som over 5 % til 50 %. Den anbefales også, når funktionel billeddiagnostik er ikke-diagnostisk i dette sandsynlighedsinterval. CCTA kan diagnosticere obstruktiv sygdom og estimere risikoen for MACE.

Tekniske forudsætninger

God billedkvalitet kræver generelt:

• Langsom og regelmæssig hjertefrekvens.

• Evne til at følge instruktioner om vejrholdning.

• Mulighed for præmedicinering, sædvanligvis med perorale eller intravenøse betablokkere efter behov.

• Tilstrækkelig nyrefunktion.

• Ingen kontraindicerende allergi over for kontrastmidler.

• Moderne CT-teknologi, i kildematerialet beskrevet som 64-slice-teknologi eller derover.

• Et relevant uddannet billeddiagnostisk team.

Tidsmæssig og spatial opløsning kan begrænse vurderingen af stenosegraden, særligt hos ældre patienter med udtalt koronar forkalkning. Hos sådanne patienter kan funktionel testning være mere hensigtsmæssig.

Hos patienter med en intermediær stenose i et proksimalt eller midtkoronart segment identificeret ved CCTA kan CT-baseret fraktionel flowreserve overvejes.

Funktionel myokardiebilleddiagnostik

Stressekkokardiografi

Stressekkokardiografi anbefales hos patienter med moderat eller høj prætest-sandsynlighed for obstruktiv CAD, over 15 % og op til 85 %, med henblik på at diagnosticere inducerbar myokardieiskæmi og estimere risikoen for MACE.

Når to eller flere sammenhængende myokardiesegmenter visualiseres utilstrækkeligt, anbefales intravenøse ultralydskontrastmidler bestående af mikrobobler for at forbedre den diagnostiske nøjagtighed. Kontrastbaseret vurdering af myokardieperfusion kan yderligere forbedre risikostratificeringen ud over vægbevægelsen. Dopplerbaseret vurdering af flowreserven i venstre forreste nedstigende koronararterie kan overvejes med henblik på at forbedre risikostratificeringen og evaluere den mikrovaskulære funktion.

Højrisikofund ved stressekkokardiografi omfatter stressudløst hypokinesi eller akinesi i mindst 3 af 16 myokardiesegmenter.

SPECT- og PET-perfusionsundersøgelse

SPECT eller, hvis tilgængelig og understøttet af lokale kompetencer, fortrinsvis PET anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed for obstruktiv CAD. Disse teknikker kan:

• Påvise og kvantificere myokardieiskæmi.

• Identificere myokardiearvæv.

• Estimere risikoen for MACE.

• Kvantificere myokardieblodflow med PET.

Når der udføres SPECT eller PET, bør CACS måles på den ukontrastforstærkede CT af thorax, der er optaget til attenuationskorrektion, da dette forbedrer påvisningen af både non-obstruktiv og obstruktiv CAD.

En iskæmibyrde, der omfatter mindst 10 % af venstre ventrikels myokardium ved stress-SPECT eller PET, betragtes som et højrisikofund.

Stress-CMR

Stress-CMR-perfusionsundersøgelse anbefales hos patienter med moderat eller høj sandsynlighed for obstruktiv CAD. Den kan identificere og kvantificere iskæmi og arvæv samt estimere risikoen for MACE. Højrisikofund omfatter stressperfusionsdefekter i mindst 2 af 16 segmenter eller mindst 3 dobutaminudløste dysfunktionelle segmenter.

Invasiv koronarangiografi og koronar fysiologi

Indikationer

Invasiv koronarangiografi (ICA) anvendes, når non-invasiv testning er inkonklusiv, når den kliniske diagnose fortsat er usikker, eller når den initiale præsentation ved ringe fysisk belastning er stærkt forenelig med obstruktiv sygdom, og revaskularisering overvejes. I sidstnævnte situation anbefales ICA med henblik på revaskularisering som den første diagnostiske undersøgelse efter specialistlægelig vurdering.

ICA med mulighed for invasiv funktionel vurdering anbefales for at bekræfte eller udelukke obstruktiv CAD eller ANOCA/INOCA, når non-invasiv testning ikke afklarer diagnosen.

Hos patienter med hjertesvigt og angina eller et anginaækvivalent trods farmakologisk behandling anbefales koronarangiografi for at fastslå tilstedeværelsen og sværhedsgraden af CAD. Ved hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion og intermediær til høj sandsynlighed for CAD kan angiografi også overvejes, når revaskularisering potentielt er relevant. Hos patienter med LVEF under 35 % og mistænkt obstruktiv CAD anbefales ICA, når CABG kan forbedre prognosen, under hensyntagen til proceduremæssig risiko og forventet gevinst.

Radial adgang er den foretrukne adgangsvej ved ICA.

Funktionel vurdering af epikardielle stenoser

Intermediære ikke-venstrestammestenoser bør undergå selektiv fysiologisk vurdering før revaskularisering. De anbefalede grænseværdier er:

Koronar flowreserve, hyperæmisk stenosemodstand og koronar flowkapacitet kan anvendes som supplerende undersøgelser. Hvileindeks som Pd/Pa, diastolisk trykratio, resting full-cycle ratio eller angiografibaseret kar-FFR kan overvejes som alternativer.

Rutinemæssig trådbaseret trykmåling i alle koronarkar anbefales ikke.

Mikrovaskulær dysfunktion og vasospasme

Når symptomerne persisterer trods non-obstruktive epikardielle arterier, bør udredningen omfatte mikrovaskulær dysfunktion og koronar vasospasme. Hos patienter med hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion, angina eller et anginaækvivalent og normale eller non-obstruktive epikardielle arterier bør PET- eller CMR-perfusionsundersøgelse eller invasiv funktionel koronarundersøgelse overvejes med henblik på at påvise eller udelukke koronarmikrovaskulær dysfunktion.

Invasiv funktionel koronarundersøgelse anbefales hos patienter med refraktær angina, dårlig livskvalitet og dokumenteret eller mistænkt ANOCA/INOCA, fordi identifikation af endottypen kan styre behandlingen.

Biomarkører og laboratoriefund

Basale blodprøver indgår i den initiale vurdering, selv om kildematerialet ikke angiver et komplet laboratoriesæt eller specifikke rutinemæssige grænseværdier. Relevante forhold omfatter:

• Nyrefunktion, særligt før kontrastforstærket CCTA eller ICA.

• Vurdering af kardiovaskulær risiko, herunder diabetes og dyslipidæmi.

• Venstre ventrikels funktion som led i den kliniske risikostratificering.

• Højfølsomt C-reaktivt protein og/eller fibrinogen, som kan overvejes ved den initiale vurdering.

• HbA1c og andre metaboliske mål, når diabetes og kardiometabolisk risiko vurderes, selv om specifikke undersøgelsesintervaller ikke er angivet.

Laboratorieudredningen bør også identificere komorbiditeter, der påvirker valg af undersøgelse, behandlingstolerans, blødningsrisiko eller procedureplanlægning.

Risikostratificering

Den initiale risikovurdering bør integrere kliniske oplysninger og testresultater. Vigtige kliniske variabler omfatter:

• Alder.

• Hvile-EKG-fund.

• Anginøs tærskel.

• Diabetes.

• Kronisk nyresygdom.

• LVEF.

Højrisikofund ved undersøgelser omfatter:

Påvisning af et højrisikoanatomisk eller funktionelt mønster påvirker behovet for invasiv vurdering, revaskularisering og intensiteten af opfølgningen.

Initial behandling efter diagnosen

Den initiale behandling kombinerer symptomkontrol, forebyggelse af kardiovaskulære hændelser, livsstilsintervention og revaskularisering, når det er indiceret.

Patientuddannelse og livsstil

En individualiseret samtale bør forklare den kardiovaskulære risiko, de forventede behandlingsgevinster, symptomer, der kræver fornyet vurdering, samt rationalet bag diagnostiske og terapeutiske beslutninger. En tværfaglig adfærdsmæssig støtte bør ledsage den farmakologiske behandling.

Den anbefalede fysiske aktivitet er:

• 150–300 minutter om ugen med aerob aktivitet af moderat intensitet; eller

• 75–150 minutter om ugen med aktivitet af høj intensitet,

samt reduktion af stillesiddende tid.

Hjemmebaseret hjerterehabilitering og mobile sundhedsinterventioner kan forbedre adhærensen til sund adfærd og reducere hospitalsindlæggelser eller kardiale hændelser. Adfærdsinterventioner, inddragelse af familie og flere faggrupper, forenklede medicinregimer og digitale værktøjer som tekstbeskeder, applikationer og bærbare enheder anbefales som strategier til forbedring af adhærensen.

Antianginøs behandling

Den antianginøse behandling bør vælges ud fra:

• Symptommønster og underliggende patofysiologi.

• Hjertefrekvens og blodtryk.

• Venstre ventrikels funktion.

• Komorbiditeter.

• Samtidig medicinering.

• Tolerabilitet.

• Lokal tilgængelighed og pris.

Kombinationsbehandling er ofte nødvendig, når symptomerne ikke kontrolleres med ét præparat, selv om kildematerialet ikke angiver en komplet doseringsplan for de enkelte lægemidler.

Ivabradin kan tillægges hos patienter med LVEF under 40 % og utilstrækkelig symptomkontrol eller anvendes initialt hos passende udvalgte patienter. Det anbefales ikke som tillægsbehandling hos patienter med LVEF over 40 %, som ikke har klinisk hjertesvigt. Ivabradin bør ikke kombineres med en non-dihydropyridin-calciumantagonist eller en anden potent CYP3A4-hæmmer.

Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser

Antitrombotisk behandling

Hos patienter med tidligere myokardieinfarkt eller PCI er clopidogrel 75 mg én gang dagligt et anbefalet alternativ til aspirin som monoterapi.

Aspirin 75–100 mg én gang dagligt anbefales livslangt:

• Efter CABG.

• Hos patienter uden tidligere myokardieinfarkt eller revaskularisering, som har betydende obstruktiv CAD.

Det samlede antitrombotiske regime skal tage højde for blødningsrisiko og enhver indikation for oral antikoagulation. Blødningsrisikoen bør vurderes med PRECISE-DAPT, ARC-HBR-værktøjet eller en anden valideret metode. Specifikke regimer med dobbelt trombocythæmning eller antikoagulation er ikke beskrevet i kildematerialet.

Lipidsænkende behandling

Den lipidsænkende behandling bør sigte mod:

• LDL-kolesterol under 1.4 mmol/L eller 55 mg/dL; og

• Mindst 50 % reduktion fra udgangsværdien.

Hos patienter, der ikke tåler statiner, og som fortsat ligger over behandlingsmålet ved behandling med ezetimib, anbefales tillæg af bempedoinsyre. Bempedoinsyre kan også overvejes hos patienter, der ikke når behandlingsmålet trods den maksimalt tolererede statindosis og ezetimib.

Diabetes, overvægt og adipositas

Natrium-glukose-cotransporter-2-hæmmere med dokumenteret kardiovaskulær gevinst anbefales hos patienter med type 2-diabetes og CCS for at reducere kardiovaskulære hændelser, uafhængigt af udgangs- eller målværdien for HbA1c og uafhængigt af samtidig glukosesænkende behandling.

Semaglutid bør overvejes hos patienter med CCS uden diabetes, som er overvægtige eller har adipositas, defineret i guideline-tabellen som BMI ≥27 kg/m2, med henblik på at reducere kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller apopleksi.

Antiinflammatorisk behandling

Lavdosis colchicin 0.5 mg én gang dagligt bør overvejes hos patienter med aterosklerotisk CAD for at reducere myokardieinfarkt, apopleksi og behovet for revaskularisering.

Revaskularisering

Revaskularisering overvejes, når symptomerne fortsat er begrænsende trods medicinsk behandling, eller når anatomisk og/eller funktionel testning viser et højrisikopræget koronarmønster. Beslutningen bør individualiseres og tage udgangspunkt i patienten.

En Heart Team-drøftelse anbefales i komplekse tilfælde, særligt når PCI og CABG har sammenlignelige guideline-anbefalinger. Beslutningen bør omfatte:

• Koronaranatomi og anatomisk kompleksitet.

• Klinisk risiko og komorbiditeter.

• LVEF.

• Proceduremæssig risiko.

• Forventet levetid.

• Forventet fuldstændighed af revaskulariseringen.

• Patientens præferencer, sundhedskompetence, kulturelle forhold og sociale støtte.

Hos patienter med LVEF ≤35 % bør valget mellem revaskularisering og alene medicinsk behandling træffes efter en grundig vurdering af koronaranatomien, sammenhængen mellem CAD og venstre ventrikels dysfunktion, komorbiditeter, forventet levetid, balancen mellem risici og gevinster samt patientens perspektiver.

Ved betydende venstrestammelæsion og lav kirurgisk risiko anbefales CABG frem for alene medicinsk behandling for at forbedre overlevelsen, og CABG foretrækkes generelt frem for PCI på grund af lavere risiko for spontant myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering. Når venstrestammelæsionen har lav kompleksitet, defineret som SYNTAX-score ≤22, og PCI kan opnå en revaskularisering af samme fuldstændighed som CABG, er PCI et alternativ på grund af den lavere invasivitet og non-inferiøre overlevelse.

Ved anatomisk kompleks PCI, herunder venstrestammelæsioner, sande bifurkationer og lange læsioner, anbefales vejledning med intravaskulær ultralyd eller optisk kohærenstomografi. Ved multikarsygdom bør FFR, iFR eller QFR styre valget af læsioner til intervention.

Særlige overvejelser

Hjertesvigt

Patienter med hjertesvigt bør gennemgå en grundig klinisk vurdering samt familieanamnese, EKG- og billeddiagnostisk vurdering med henblik på CCS. Anstrengelsesintolerans og øget venstre ventrikulært endediastolisk tryk kan vanskeliggøre non-invasiv iskæmitestning.

Hos patienter med LVEF over 35 % og lav eller moderat sandsynlighed for obstruktiv CAD anbefales CCTA eller funktionel billeddiagnostik. Hos patienter med LVEF under 35 % og mistænkt obstruktiv CAD bør ICA overvejes med henblik på CABG, når den forventede prognostiske gevinst opvejer den proceduremæssige risiko.

Patienter med CCS og hjertesvigt bør inkluderes i et multidisciplinært hjertesvigtsprogram. Ved HFrEF anbefales sacubitril/valsartan som erstatning for en ACE-hæmmer eller ARB for at reducere hospitalsindlæggelse for hjertesvigt og dødelighed.

ANOCA/INOCA

ANOCA/INOCA bør overvejes, når angina eller objektiv iskæmi persisterer trods normale eller non-obstruktive epikardielle koronararterier. Behandlingen bør styres af den identificerede koronare funktionelle endotype.

• ACE-hæmning kan overvejes til symptomkontrol ved endoteldysfunktion.

• Betablokkere bør overvejes ved mikrovaskulær angina associeret med nedsat koronar eller myokardiel flowreserve.

• Calciumantagonister anbefales ved isoleret vasospastisk angina for at kontrollere symptomer og forebygge iskæmi og potentielt fatale komplikationer.

• Nitrater bør overvejes for at forebygge recidiverende vasospastiske episoder.

• Ved overlappende endotype kan kombinationer af nitrater, calciumantagonister og andre vasodilatatorer overvejes.

Kræftbehandling

Flere antineoplastiske behandlinger kan udløse eller accelerere koronarsygdom. 5-fluorouracil og capecitabin kan udløse anstrengelsesangina. Iskæmi associeret med platinbaseret kemoterapi opstår generelt under et af de første tre behandlingscyklusser og er mere sandsynlig hos patienter med underliggende CAD. Iskæmi er også blevet associeret med antimikrotubulære stoffer, småmolekylære VEGF-tyrosinkinasehæmmere og VEGF-hæmmende monoklonale antistoffer. Nilotinib, ponatinib og ICI335 kan accelerere aterosklerose.

Nyopstået stabil angina under kræftbehandling berettiger til grundig udredning, intensiv ændring af kardiovaskulære risikofaktorer og initial medicinsk behandling. Behandlingen følger generelt anbefalingerne for CCS, men beslutninger om revaskularisering bør træffes af et multidisciplinært team, der omfatter specialister i kardio-onkologi, interventionel kardiologi og onkologi.

PCI hos patienter med kræft er associeret med øget blødning, genindlæggelse for akut myokardieinfarkt, mortalitet og gentagen revaskularisering. Den øgede blødningsrisiko bør håndteres ved at holde behandlingen med dobbelt trombocythæmning så kort som muligt, når det er klinisk forsvarligt.

Opfølgning og monitorering

Patienter med etableret CCS kræver løbende vurdering af symptomer, funktionsevne, kontrol af risikofaktorer, komorbiditeter, adhærens og sygdomsprogression. Regelmæssig kontrol, eksempelvis årlig vurdering hos egen læge eller en sundhedsprofessionel inden for hjerte-kar-området, anbefales også hos asymptomatiske patienter.

Opfølgningen bør omfatte vurdering af:

• Nyopstået eller forværret angina eller anginaækvivalenter.

• Ændringer i den fysiske kapacitet.

• Kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer.

• Medicinadhærens, bivirkninger og interaktioner.

• Blødningsrisiko ved antitrombotisk behandling.

• Hjertesvigtsymptomer og ventrikelfunktion, når det er relevant.

• Progression af CAD eller svigt af tidligere revaskularisering.

• Psykisk helbred, herunder angst og depression.

• Barrierer relateret til socioøkonomiske, geografiske eller sociale forhold.

Gentagen non-invasiv testning bør styres af symptomer, ændringer i den kliniske risiko eller bekymring for sygdomsprogression frem for at udføres ukritisk; kildematerialet angiver ikke et universelt interval for gentagen billeddiagnostik.

Patienter med recidiverende eller refraktær angina trods behandling bør revurderes med henblik på svigt af revaskularisering, persisterende obstruktiv sygdom, mikrovaskulær dysfunktion eller vasospasme. Ved refraktær ANOCA/INOCA anbefales invasiv funktionel testning for at definere den koronare endotype og styre målrettet behandling.

Prognose

CCS har et varierende og potentielt progredierende forløb. En længere stabil periode udelukker ikke senere ACS eller andre alvorlige kardiovaskulære hændelser. Prognosen bestemmes af den kliniske profil, CAD’s udbredelse og funktionelle betydning, venstre ventrikels funktion, diabetes, kronisk nyresygdom, den symptomudløsende belastningstærskel, EKG-fund, inducerbar iskæmi og anatomisk kompleksitet.

Højrisikofund ved arbejdsbelastningstest, stressbilleddiagnostik, CCTA eller invasiv vurdering identificerer patienter, som har behov for intensiveret behandling og overvejelse af revaskularisering. Omvendt kan patienter med langvarigt CCS, bevaret venstre ventrikelfunktion og ingen abnormitet ved maksimal arbejdsbelastning eller funktionel billeddiagnostik vurderes at have lav risiko for anstrengelsesudløste alvorlige hændelser, selv om fortsat monitorering og kontrol af risikofaktorer fortsat er nødvendig.