🚫 Stress-ekkokardiografi: Protokoller og fortolkning

Definition og patofysiologi

Stress-ekkokardiografi er en funktionel kardiel billeddiagnostisk metode, der primært anvendes til at identificere inducerbar myokardieiskæmi og estimere prognosen hos patienter med mistænkt eller kendt koronararteriesygdom (CAD). Metoden kombinerer ekkokardiografisk vurdering af venstre ventrikels (LV) struktur og funktion med fysisk eller farmakologisk stress.

Det fysiologiske grundlag er en ubalance mellem myokardiets iltbehov og den koronare blodforsyning. Stress øger myokardiets iltbehov, primært gennem øget hjertefrekvens og kontraktilitet. Ved en flowbegrænsende koronarstenose kan blodforsyningen ikke øges tilstrækkeligt. Iskæmien begynder i subendokardiet, som bidrager væsentligt til den systoliske vægfortykkelse; derfor kan der udvikles inducerbare regionale abnormiteter i den systoliske vægfortykkelse i det myokardieområde, der forsynes af den forsnævrede arterie.

Det primære diagnostiske endepunkt er en ny eller forværret regional vægbevægelsesabnormitet (RWMA) under stress. En fikseret abnormitet, der forbliver uændret under stress, indikerer som regel tidligere infarkt. Omfattende iskæmi kan medføre reduktion af den globale LVEF og forbigående dilatation af LV-kaviteten under stress.

Stress-ekkokardiografi kan også give oplysninger ud over regional vægbevægelse, herunder:

• Global og regional systolisk LV-funktion

• LV’s kontraktile reserve

• Klapfunktion og stressrelaterede hæmodynamiske ændringer

• Diastolisk funktion

• Pulmonal hypertension

• Koronar flowhastighedsreserve (CFVR)

• Pulmonal stase påvist som B-linjer ved lungeultralyd

• Myokardieperfusion ved anvendelse af ultralydskontraststoffer

Metoden er særligt nyttig, fordi den er hurtig, kan udføres ved patientens seng, ikke indebærer ioniserende stråling og kan gentages. Den er dog operatørafhængig, og den diagnostiske ydeevne påvirkes af billedkvaliteten og den lokale ekspertise.

Klinisk præsentation og indikationer

Stress-ekkokardiografi anvendes hos patienter med mistænkt eller kendt CAD, når det kliniske spørgsmål vedrører tilstedeværelsen, udbredelsen, sværhedsgraden eller lokalisationen af inducerbar iskæmi. Metoden er særligt velegnet, når:

• Sandsynligheden før testen for obstruktiv CAD er moderat eller høj, generelt over 15 % og under 85 %

• Basale EKG-forandringer gør fortolkning af arbejds-EKG upålidelig

• Patienten ikke kan gennemføre en tilstrækkelig løbebåndstest, men kan gennemgå farmakologisk stress

• Lokal ekspertise og tilstrækkelige ekkokardiografiske faciliteter er tilgængelige

• Der er behov for risikostratifikation ved kendt eller mistænkt CAD

• Iskæmiens udbredelse eller lokalisation skal afklares før revaskularisering

• Residual iskæmi skal vurderes efter iværksættelse af medicinsk behandling

• LV-funktionen skal evalueres ved mistanke om iskæmi eller tidligere infarkt

• Dyspnø kræver vurdering af dynamisk LV-funktion, klapsygdom, pulmonalt tryk eller hæmodynamik

Stressbilleddiagnostik anbefales ikke hos patienter, der skal gennemgå akut ikke-kardiel kirurgi, eller hos patienter med en ustabil klinisk tilstand. Hos patienter med mistænkt eller kendt non-ST-elevations-akut koronarsyndrom kan stresstest overvejes efter mindst 24 timers stabilisering, forudsat at der ikke er aktiv iskæmi eller hæmodynamisk eller elektrisk instabilitet.

Et hvilende transthorakalt ekkokardiogram er nyttigt før stresstest, når tidligere ekkokardiografiske oplysninger ikke foreligger. Det kan identificere betydende klapsygdom, kardiomyopati, hypertrofi, LV-dysfunktion eller anden patologi, der kan påvirke undersøgelsens sikkerhed eller fortolkning.

Vurdering og fysisk undersøgelse

Før stress-ekkokardiografi bør den kliniske vurdering afklare:

• Symptomerne karakter og stabilitet

• Fysisk kapacitet

• Tilstedeværelsen af aktive brystsmerter eller andre tegn på pågående iskæmi

• Symptomer, der tyder på hæmodynamisk kompromittering, såsom nærbesvimelse eller dårlig perfusion

• Kendt arytmi eller elektrisk instabilitet

• Tilstedeværelsen af svær hypertension eller hypotension

• Tilstande, der kan nedsætte den fysiske præstation eller billedoptagelsen

Sandsynligheden før testen for CAD bør indgå i fortolkningen af resultatet. Falsk positive fund har større konsekvenser, når sandsynligheden for sygdom er lav, mens en negativ undersøgelse er mest nyttig, når testen er teknisk tilstrækkelig, og det ønskede stressniveau er nået.

En kort basal ekkokardiografisk oversigt bør vurdere hjertekamre, klapper, aortaroden, LV’s størrelse, vægtykkelse, systoliske funktion og eksisterende regionale vægbevægelsesabnormiteter. Denne oversigt bidrager til at identificere kontraindikationer eller betydende strukturel hjertesygdom og giver et sammenligningsgrundlag for stressbillederne.

Under testen monitoreres symptomer, hjertefrekvens, rytme, blodtryk, EKG og ekkokardiografiske fund. Stress fortsættes generelt, indtil der opstår anstrengelsesbegrænsende symptomer, eller målpulsen nås.

Diagnostiske modaliteter og protokoller

Arbejds-stress-ekkokardiografi

Fysisk belastning kan udføres på løbebånd eller stationær cykel.

Løbebåndsprotokol

Den standardiserede løbebåndstilgang anvender Bruce-protokollen. Ekkokardiografiske billeder optages:

• I hvile før belastning

• Under eller umiddelbart efter maksimal belastning

• Tidligt i restitutionsfasen, så tæt på maksimal stress som muligt

Endepunktet er sædvanligvis anstrengelsesbegrænsende symptomer eller gennemførelse af protokollen med et mål på mindst 85 % af den aldersforventede maksimale hjertefrekvens.

Cykelprotokol

Ved opretstående eller liggende cykling øges belastningen med 25 W hvert 2. eller 3. minut. Muligheden for kontinuerlig billedoptagelse tillader optagelse ved maksimal belastning og vurdering af responsen under stigende belastning.

Arbejdsbelastningstest afsluttes ved absolutte indikationer såsom:

• Moderat til svær angina

• ST-segment-elevation

• Vedvarende ventrikulær takykardi

• Nærbesvimelse eller tegn på dårlig perfusion

• Et fald i det systoliske blodtryk på mere end 10 mmHg fra baseline, når dette ledsages af et andet tegn på iskæmi

• Patientens ønske om at stoppe på grund af intolerable symptomer

Relative indikationer omfatter en hypertensiv respons, defineret i kildematerialet som systolisk blodtryk over 220 mmHg og/eller diastolisk blodtryk over 120 mmHg.

Dobutamin-stress-ekkokardiografi

Dobutamin anvendes, når patienten ikke kan motionere tilstrækkeligt. Det øger myokardiets iltbehov gennem øget hjertefrekvens og myokardiekontraktilitet. En gradvist øget infusion kan administreres op til 40 µg/kg/min. Atropin kan tilføjes, hvis det er nødvendigt for at opnå målpulsen.

Dobutamin-stress er mindre fysiologisk end fysisk belastning, men medfører generelt en mindre blodtryksstigning og muliggør billedoptagelse præcist ved maksimal farmakologisk stress. Metoden er særlig nyttig, når basale overledningsforstyrrelser, såsom venstresidigt grenblok eller pacemakerrelateret septal dyssynkroni, gør det vanskeligt at fortolke belastningsudløst septumbevægelse.

Vasodilatator-stress

Vasodilatator-stress kan fremkaldes med adenosin, dipyridamol eller regadenoson. Atropin kan kombineres med vasodilatator-stress for om nødvendigt at øge hjertefrekvensen.

Når vasodilatator-stress-ekkokardiografi ikke kombineres med myokardiel kontrastperfusion, er testen fortsat afhængig af stressudløste vægbevægelsesabnormiteter. Dette adskiller sig fra nukleær vasodilatatorundersøgelse, som vurderer omfordeling af flow.

Vasodilatator-stress anvendes mindre udbredt end arbejds- eller dobutamin-stress-ekkokardiografi.

Pacing-stress

Pacing-stress kan udføres via en allerede anlagt permanent pacemaker eller et transøsofagealt pacingkateter. Metoden er mulig, men anvendes mindre hyppigt.

Billedoptagelse

Ved standardundersøgelsen optages LV-billeder fra:

• Parasternal længdeakseprojektioner

• Parasternal kortakseprojektioner

• Apikale vinduer

Billederne er EKG-synkroniserede og vises side om side med henblik på sammenligning mellem hvile og stress. Vurderingen foretages efter den standardiserede 17-segmentmodel. Hvert segment graderes som:

• Normalt

• Hyperkinetisk

• Hypokinetisk

• Akinetisk

• Dyskinetisk

Hvileundersøgelsen vurderer LV’s størrelse, vægtykkelse, globale systoliske funktion og basale regionale abnormiteter. Under stress bliver en normal ventrikel hyperkontraktil, og dens kavitet bliver mindre.

Anvendelse af ultralydskontraststoffer

Ultralydskontraststoffer består af mikrobobler, som passerer gennem lungernes mikrocirkulation og kontrastopfylder de venstresidige hjertekamre. De forbedrer afgrænsningen af endokardiet og dermed nøjagtigheden af vurderingen af regionale vægbevægelser.

Kontrast bør anvendes, når to eller flere sammenhængende myokardiesegmenter ikke kan visualiseres. Metoden er særlig værdifuld hos patienter med adipositas, kronisk obstruktiv lungesygdom eller dårlige basale akustiske vinduer. Hvis utilstrækkelig visualisering af endokardiet allerede ses ved baseline, bør kontrast anvendes for at sikre, at alle segmenter kan vurderes under stress.

Kontrastforstærket billeddannelse kan også vurdere myokardieperfusion samtidigt med vægbevægelsen. Dette kan forbedre påvisningen af etkarssygdom og mikrovaskulær sygdom og kan forbedre risikostratifikationen ud over alene at analysere vægbevægelser. Sjældne anafylaktiske reaktioner er rapporteret, selv om ultralydskontraststoffer generelt anses for sikre.

Yderligere stress-ekkokardiografiske parametre

Koronar flowhastighedsreserve

CFVR kan måles, mest pålideligt i venstre forreste nedadgående koronararterie, ved hjælp af Doppler-transthorakal ekkokardiografi i hvile og under vasodilatator-stress med adenosin eller dipyridamol. En værdi under cirka 1,9–2,0 i LAD-området korrelerer med angiografisk stenose over 70 % og prædikterer fremtidige alvorlige kardiale hændelser.

Reduceret CFVR kan give oplysninger om dysfunktion i den koronare mikrocirkulation ud over det, der fremkommer ved vurdering af regionale vægbevægelser.

Lungeultralyd

B-linjer kan tælles i flere thoraxsegmenter for at identificere pulmonal stase under stress. Stressrelateret pulmonal stase, særligt når den ledsages af reduceret CFVR, abnorm LV-kontraktil reserve eller inducerbare vægbevægelsesabnormiteter, kan give yderligere prognostiske oplysninger.

Karotis-ultralyd

Karotis-ultralyd kan udføres under samme session for at vurdere ekstrakoronar aterosklerose. Metoden bekræfter ikke i sig selv kronisk koronarsyndrom, men kan tilføre prognostisk information ud over vurderingen af myokardieiskæmi.

Fortolkning af fund

Normal respons

En normal hvileundersøgelse viser:

• Normal LV-størrelse

• Normal vægtykkelse

• LVEF ≥50 %

• Ingen fokale vægbevægelsesabnormiteter

• Et vægbevægelsesscoreindeks på 1,0

Ved tilstrækkelig stress bliver den normale ventrikel hyperkontraktil, og LV-kaviteten bliver mindre.

Et normalt stress-ekkokardiogram hos en patient, der har opnået god fysisk kapacitet eller målpulsen, er forbundet med en meget lav efterfølgende forekomst af kardiale hændelser. Kildematerialet angiver en risiko under 1 % årligt efter et normalt arbejds-stress-ekkokardiogram og under 2 % årligt efter en normal farmakologisk undersøgelse.

Inducerbar regional vægbevægelsesabnormitet

En ny eller forværret abnormitet i et eller flere segmenter indikerer inducerbar iskæmi i det område, der forsynes af den pågældende koronararterie. Abnormiteten kan vise sig som nedsat vægfortykkelse, hypokinesi, akinesi eller dyskinesi.

Antallet og fordelingen af de afficerede segmenter er klinisk vigtige. Omfattende iskæmi, særligt med involvering af fire eller flere LV-segmenter, er forbundet med en betydeligt øget risiko for kardial død eller myokardieinfarkt. En stressudløst manglende stigning i LVEF eller et fald i LVEF indikerer også en højere risiko.

Fikseret vægbevægelsesabnormitet

En abnormitet i hvile, der forbliver uændret under stress, er forenelig med tidligere infarkt. Fortolkningen er vanskeligere, når der foreligger et tidligere infarkt, og der ikke er adgang til en tidligere undersøgelse, fordi det kan være vanskeligt at skelne mellem eksisterende abnormiteter og ny iskæmi.

Omfattende iskæmi og forbigående LV-dilatation

Store iskæmiske områder, såsom ved venstre hovedstams- eller flerkarsygdom, kan medføre:

• Nedsat global LVEF under stress

• Stressudløst dilatation af LV-kaviteten

• Flere nye regionale abnormiteter

• Manglende evne til at blive hyperkontraktil

Forbigående iskæmisk LV-dilatation er derfor en markør for omfattende myokardieiskæmi.

Myokardieperfusion

Når der anvendes kontraststoffer, kan myokardieperfusion vurderes ud over regionale vægbevægelser. Kombinationen kan forbedre sensitiviteten for etkarssygdom og mikrovaskulær sygdom og kan give prognostiske oplysninger ud over RWMA alene.

Stress-ekkokardiografi, der udelukkende er baseret på vægbevægelser, kan undervurdere iskæmi ved mikrovaskulær sygdom, særligt hos patienter med angina eller iskæmi og non-obstruktive kranspulsårer, fordi mikrovaskulære abnormiteter muligvis ikke medfører tilstrækkelig subendokardiel dysfunktion til at forårsage en synlig RWMA.

Diagnostisk ydeevne

Stress-ekkokardiografi har en diagnostisk nøjagtighed, der kan sammenlignes med stress-radionuklidperfusion, og er bedre end arbejds-EKG alene til påvisning af CAD.

Rapporteret diagnostisk ydeevne for betydende CAD, som generelt defineres som over 50 % koronararteriestenose ved angiografi, omfatter:

Andre rapporterede intervaller angiver en sensitivitet på cirka 85–90 % og en specificitet på cirka 80–95 % afhængigt af population, protokol, billedkvalitet og referencestandard.

Der kan generelt opnås tilstrækkelige billeder hos mere end 85 % af patienterne, og harmonisk billeddannelse kan give billeder af diagnostisk kvalitet hos mindst 90 % af patienterne. Ydeevnen er bedst på erfarne laboratorier.

Stress-ekkokardiografi kan have højere specificitet end nukleær billeddannelse ved venstre hovedstams- og trekarssygdom. Metoden er billigere end nukleær perfusionsbilleddannelse, men dyrere og mindre bredt tilgængelig end arbejds-EKG.

Elektrokardiografi og arbejds-EKG

Et hvilende 12-aflednings-EKG er fortsat en væsentlig del af den initiale vurdering af brystsmerter og mistænkt kronisk koronarsyndrom. EKG’et kan være normalt trods sygdom, men kan vise:

• Patologiske Q- eller R-takker, der indikerer tidligere myokardieinfarkt

• ST-segment- eller T-taksforandringer

• Venstresidigt grenblok

• Abnorm atrioventrikulær overledning

• Atrieflimren

Dynamiske ST-segmentforandringer under pågående angina kan identificere forbigående myokardieiskæmi. Forbigående ST-segment-elevation eller -depression med U-taksforandringer under hvilesmerter bør give mistanke om vasospastisk angina.

Arbejds-EKG er mindre nyttigt, når basale abnormiteter umuliggør fortolkning, herunder betydende ST-segment-depression i hvile, venstresidigt grenblok, ventrikelpacing, præeksitation, overledningsforstyrrelser, ventrikelhypertrofi eller repolarisationsabnormiteter. I disse situationer foretrækkes stressbilleddiagnostik.

Standard-arbejds-EKG anses for positivt, når der er horisontal eller nedadskrånende ST-segment-depression på over 0,1 mV under baseline, som varer længere end 0,08 sekunder. En test, der ikke når 85 % af den aldersforventede maksimale hjertefrekvens, anses for ikke-diagnostisk. Arbejds-EKG har en samlet sensitivitet på cirka 75 %, og et negativt resultat udelukker derfor ikke CAD.

Ambulatorisk EKG-monitorering kan overvejes hos udvalgte patienter med episodiske symptomer, der ikke er relateret til fysisk aktivitet, og kan påvise stum iskæmi. Strategier, der specifikt retter sig mod tegn på stum iskæmi ved ambulatorisk EKG, har dog ikke vist en klar overlevelsesgevinst.

Biomarkører og laboratoriefund

Laboratorieblodprøver kan identificere medvirkende årsager til iskæmi, kardiovaskulære risikofaktorer og prognostisk betydende komorbiditet. Relevante undersøgelser omfatter:

• Blodprøve med henblik på svær anæmi

• Thyroideaundersøgelse ved mistanke om hyperthyreose

• Lipidmåling

• Fastende glukose

• Glykosyleret hæmoglobin

• Oral glukosetolerancetest, når fastende glukose og HbA1c er inkonklusive

• Nyrefunktion

• Inflammationsmarkører

Kardialt troponin og højfølsomt kardialt troponin er vigtige ved udredning af mistænkt akut koronarsyndrom, særligt ved beslutning om, hvorvidt non-invasiv testning såsom koronar CT-angiografi eller stressbilleddiagnostik er relevant. Kildematerialet angiver ikke en biomarkørspecifik tærskelværdi eller doseringsstrategi for stress-ekkokardiografi.

Sikkerhed og kontraindikationer

Risikoen ved arbejds- og dobutamin-stress-ekkokardiografi er lav. De hyppigste alvorlige komplikationer er:

• Akut myokardieinfarkt

• Ventrikulær takykardi

• Ventrikelflimren

Rapporterede hyppigheder af livstruende hændelser er samlet cirka 1 per 1000 undersøgelser, med rater på 0,015 % ved arbejdsundersøgelser og 0,18 % ved dobutaminundersøgelser.

Undersøgelsen bør udføres under relevant monitorering og med mulighed for at håndtere alvorlig arytmi eller hæmodynamisk forværring. Patientens symptomer og ønsker skal respekteres som gyldige grunde til at afslutte testen.

Arbejdsbelastningstest er kontraindiceret eller uhensigtsmæssig ved blandt andet:

• Hvileangina inden for de foregående 48 timer

• Ustabil rytme

• Svær aortastenose

• Akut myokarditis

• Ukontrolleret hjertesvigt

• Svær pulmonal hypertension

• Aktiv infektiøs endokarditis

• Ustabile kliniske tilstande eller akut kirurgi, når stressbilleddiagnostik overvejes til perioperativ risikovurdering

Begrænsninger og fejlkilder

Falsk negative undersøgelser

Vigtige årsager til et falsk negativt resultat omfatter:

• Manglende opnåelse af et tilstrækkeligt stressniveau

• Begrænset fysisk kapacitet

• Betablokkerbehandling

• Dårlig billedkvalitet

• Et lille iskæmisk område

• Etkarssygdom

• Sygdom i venstre circumflex-arterie

• Udtalt LV-hypertrofi

• En hyperdynamisk tilstand

• Mikrovaskulær sygdom uden tilstrækkelig subendokardiel dysfunktion

Iskæmi, der involverer mindre end cirka 10 % af myokardiet, medfører muligvis ikke en påviselig regional vægbevægelsesabnormitet. Mild aterosklerotisk sygdom og visse enkeltkar-læsioner kan derfor overses.

Falsk positive undersøgelser

Falsk positive resultater er mere sandsynlige, når sandsynligheden før testen for CAD er lav. Andre medvirkende faktorer omfatter:

• Eksisterende vægbevægelsesabnormiteter

• Abnorm septumbevægelse

• Venstresidigt grenblok

• Ventrikelpacing

• Postoperativ septal dyssynkroni

• Svær hypertension

• Hypertrofisk kardiomyopati

• Andre kardiomyopatier med nedsat mikrovaskulær perfusionsreserve

Hos patienter med venstresidigt grenblok eller pacingrelateret dyssynkroni kan fysisk belastning forstærke septumbevægelsen og vanskeliggøre fortolkningen. Dobutamin-stress anbefales i denne situation, og det kan være nyttigt at lægge større vægt på vægfortykkelsen end på endokardiets ekskursion.

Billedkvalitet

Adipositas og kronisk obstruktiv lungesygdom er vigtige årsager til dårlige akustiske vinduer. Dårlig afgrænsning af endokardiet kan afhjælpes ved:

• Ultralydskontraststoffer

• Harmonisk billeddannelse

• Tredimensionel billeddannelse

• Strain-rate-ekkokardiografi

Operatørens færdigheder ved billedoptagelse og fortolkning påvirker også reproducerbarheden.

Fortolkning ved tidligere infarkt

Når der foreligger et tidligere infarkt, kan det være vanskeligt at skelne mellem fikserede abnormiteter og ny iskæmi uden et tidligere ekkokardiogram. Side-om-side-sammenligning med tidligere billeder er derfor værdifuld.

Retningslinjeanbefalinger

Kildematerialet understøtter følgende anbefalinger:

Stressbilleddiagnostik er relevant til risikovurdering hos patienter med kliniske risikofaktorer og nedsat funktionel kapacitet, når den kliniske tilstand er stabil. Valget mellem forskellige stressbilleddiagnostiske modaliteter bør afspejle lokal ekspertise, testtilgængelighed, patientkarakteristika og billedkvalitet.

Hos patienter med mistænkt non-ST-elevations-akut koronarsyndrom, som har ikke-forhøjet eller usikkert højfølsomt troponin, ingen iskæmiske EKG-forandringer og ingen recidiverende iskæmiske symptomer, kan koronar CT-angiografi eller non-invasiv stressbilleddiagnostik overvejes som led i den initiale udredning. Højrisikofund ved stressundersøgelsen—såsom svær iskæmi, hypotension, ventrikulær takyarytmi eller nytilkommen eller forværret LV-dysfunktion—bør medføre hurtig overvejelse af koronarangiografi og revaskularisering.

Prognose og opfølgning

Stress-ekkokardiografi giver prognostisk information ud over det hvilende ekkokardiogram. Prognosen påvirkes af:

• Fysisk kapacitet

• Opnåelse af målpulsen

• Udbredelsen af hvilende vægbevægelsesabnormiteter

• Udbredelsen af inducerbar iskæmi

• Antallet af afficerede LV-segmenter

• Stressudløst ændring i LVEF

• Udvikling af forbigående LV-dilatation

• Stressudløst pulmonal stase

• CFVR

• Samtidig klapsygdom og pulmonal hypertension

Et normalt, teknisk tilstrækkeligt arbejds-stress-ekkokardiogram med god fysisk kapacitet er forbundet med en meget lav risiko for fremtidige kardiale hændelser, rapporteret som mindre end 1 % per personår. Normale farmakologiske undersøgelser identificerer også en lavrisikogruppe, om end den rapporterede hændelsesrate er noget højere, under 2 % årligt.

Omvendt er en stigning i vægbevægelsesscoreindekset, involvering af fire eller flere LV-segmenter eller manglende stigning i LVEF—eller et fald i LVEF—under stress forbundet med mindst en firedobling af risikoen for kardial død eller myokardieinfarkt.

Opfølgningen bør fastlægges ud fra symptomer, undersøgelsesfund, LV-funktion, udbredelsen af inducerbar iskæmi samt behovet for yderligere anatomisk vurdering eller revaskularisering. Kildematerialet angiver ikke rutinemæssige intervaller for gentagen testning.