Depression

Sammenfatning

Egentlig depression er en hyppig, episodisk og ofte tilbagevendende sygdom med nedtrykthed eller nedsat interesse sammen med eksempelvis søvnforstyrrelse, energimangel, koncentrationsbesvær, skyldfølelse og døds- eller selvmordstanker i mindst to uger, med klinisk betydende funktionsnedsættelse. Diagnosen stilles ved klinisk interview med en samlet vurdering af symptomer, tidsforløb, funktionsniveau, tidligere episoder, psykotiske symptomer og differentialdiagnoser, mens vurderingsskalaer kun udgør en støtte. Selvmordsrisikoen skal vurderes struktureret, og svær depression, selvskadende adfærd, psykose eller mani kræver hurtig lægevurdering og stillingtagen til specialiseret psykiatrisk behandling. Let til moderat depression behandles med kognitiv adfærdsterapi (KAT), interpersonel psykoterapi (IPT) eller antidepressiva, oftest SSRI. Ved svær depression er antidepressiva og ECT førstevalg, og ECT har særlig god effekt ved psykotiske symptomer. Efter remission fortsættes den farmakologiske behandling i mindst seks måneder, og ved periodisk depression tilbydes recidivforebyggende behandling.

Definition og sygdomsbyrde

Depression som klinisk syndrom

De diagnostiske kriterier for egentlig depression omfatter blandt andet nedtrykthed, klart nedsat interesse, søvnforstyrrelse, energimangel, koncentrationsbesvær, pessimistiske tanker og døds- eller selvmordstanker. Sygdommen er episodisk: en depressiv episode varer mindst to uger, sædvanligvis 3–12 måneder, og sygdommen er ofte tilbagevendende [1].

Depression skal adskilles fra lette, forbigående reaktioner på stress eller belastning, hvor personen kommer sig fuldstændigt, og risikoen for vedvarende funktionsnedsættelse er lav. Ved depression vedvarer eller forværres symptomerne og medfører nedsat social funktion, arbejdsevne, studieevne eller hverdagsfunktion. Udtalte skyld- og skamfølelser kan forekomme, og ved sværere tilstande kan personen ikke længere genkende sin vanlige måde at fungere på.

En enkeltstående depressiv episode kan klassificeres som let, moderat eller svær. Svær depression kan forekomme med eller uden psykotiske symptomer. Psykotiske symptomer omfatter hallucinationer og vrangforestillinger og kan forekomme som en del af en svær depression. Depression kan også være periodisk, det vil sige optræde i tilbagevendende episoder.

Kliniske former og diagnostiske sammenhænge

Depressive symptomer forekommer i flere diagnostiske sammenhænge. Depression bør ikke bruges som et uspecifikt samlebegreb for al nedtrykthed.

Depression kan forekomme under graviditet og i forbindelse med fødselsangst. I disse sammenhænge kan symptombilledet samtidig omfatte angst eller posttraumatisk belastningsreaktion. Depression og angst er også relevante ved hjerte-kar-sygdom og kræftsygdom, hvor psykisk belastning kan samvirke med somatiske symptomer og påvirke den helbredsrelaterede livskvalitet.

Sygdomsbyrde og funktionspåvirkning

Sygdomsbyrden afgøres ikke alene af symptomernes intensitet. Påvirkningen af social funktion, arbejdsevne og funktion i hverdagen er central. Patienten kan miste motivationen, miste fokus, få søvnbesvær og opleve, at intet længere er sjovt. Dette kan forringe evnen til at arbejde, studere, opretholde relationer og gennemføre dagligdags aktiviteter.

Træthed kan være et depressionssymptom og bidrage yderligere til funktionsnedsættelsen. Samtidig kan træthed have andre årsager, eksempelvis anæmi eller kræftsygdom, hvilket betyder, at symptomet ikke i sig selv definerer depression. Ved kræft er depression og angst forbundet med forringet helbredsrelateret livskvalitet, særligt når smerter eller anden udtalt symptombyrde samtidig forekommer.

Funktionspåvirkningen kan struktureres med WHODAS. Depressive symptomer kan selvvurderes med PHQ-9 eller MADRS-S. Sådanne instrumenter beskriver symptombyrden, men erstatter ikke den kliniske vurdering af syndrom, sværhedsgrad og funktionsnedsættelse.

Epidemiologi og risikofaktorer

Forekomst

Depression er en af de store folkesygdomme. I Sverige er risikoen for at udvikle depression ca. 36 % for kvinder og 23 % for mænd [1]. Diagnoser inden for depressions- og angstområdet, herunder tilpasningsreaktion og reaktion på svær belastning, ligger bag ca. 90 % af alle sygemeldinger på grund af dårligt psykisk helbred i Sverige [1].

I WHO's World Mental Health-undersøgelser med 89 037 voksne i 18 lande var livstidsprævalensen af egentlig depressiv episode 14,6 % og 12-månedersprævalensen 5,5 % i højindkomstlande. Den gennemsnitlige debutalder var omkring 25 år, og depression var omtrent dobbelt så hyppig hos kvinder som hos mænd [2].

Depression er også hyppig ved somatisk sygdom. Ved akut koronarsyndrom er depression forbundet med øget total og kardiel mortalitet, og American Heart Association anbefaler, at depression betragtes som en risikofaktor for dårligere prognose efter akut koronarsyndrom [3].

Kliniske sårbarhedsfaktorer

Risikoen for dårligt psykisk helbred i forbindelse med alvorlig somatisk sygdom er højere hos personer med tidligere psykiske problemer. Særligt vigtige sårbarhedsfaktorer er personlighedsrelaterede vanskeligheder, der forringer følelsesreguleringen eller muligheden for at anvende hensigtsmæssige mestringsstrategier.

Man bør være opmærksom på følgende forhold ved vurdering af depressive symptomer:

• tidligere dårligt psykisk helbred
• tidligere belastende eller traumatiske oplevelser
• tilknytningsproblematik
• igangværende omsorgs- eller ansvarsrolle
• socioøkonomisk sårbarhed
• utilstrækkelig social støtte

Ved kræftsygdom ses mere udtalte psykosociale problemer hos patienter med recidiv samt hos patienter med fremskreden sygdom og dårlig prognose. Symptombilledet kan variere betydeligt mellem individer, hvilket betyder, at depression kan overses, hvis vurderingen alene tager udgangspunkt i spontant rapporteret nedtrykthed.

Depression er også en relevant komorbiditet ved epilepsi og bør aktivt efterspørges ved opfølgning. Nedtrykthed og søvnforstyrrelse kan desuden være lægemiddelbivirkninger, der ellers let overses.

Klinisk billede og forløb

Symptombillede og funktionspåvirkning

Det kliniske billede ved depression skal beskrives som en kombination af psykiatriske symptomer og påvirkning af patientens funktionsniveau. Vurderingen bør ikke begrænses til forekomsten af enkelte symptomer eller resultatet af et vurderingsskema. Kortlæg, hvordan patienten fungerer i hverdagen, og om evnen til arbejde, studier, social deltagelse eller andre dagligdags aktiviteter har ændret sig.

Symptombilledet kan være komplekst, særligt ved udtalt komorbiditet eller når der mangler pålidelige informationskilder. Det kan da være vanskeligt at afgøre, hvilken problematik der er primær, og hvilken der er sekundær. Når patienten har svært ved at medvirke i vurderingen, kan oplysninger fra pårørende og tidligere kontakter med sundhedsvæsenet være særligt betydningsfulde, forudsat at de kan indhentes på passende vis.

Depressive symptomer kan forekomme sammen med andre psykiatriske tilstande. Forekomst af angst, posttraumatiske symptomer, tvangssymptomer, udmattelsessymptomer, neuropsykiatriske vanskeligheder eller psykotiske symptomer kan påvirke både det kliniske billede og funktionsniveauet. Struktureret diagnostik, eksempelvis med M.I.N.I., kan anvendes som støtte, når symptombilledet er uoverskueligt. Vurderingsinstrumenter er hjælpemidler og erstatter ikke den kliniske helhedsvurdering.

Særlige kliniske situationer

Depression kan optræde i forbindelse med somatisk sygdom og andre belastende livssituationer. Hos patienter med kræft bør kortlægningen også omfatte psykosociale problemer og rehabiliteringsbehov. Træthed, søvnproblemer, smerter og somatisk sygdom kan samtidig komplicere tolkningen af det psykiske symptombillede.

Under graviditet og i forbindelse med fødselsangst kan angsttilstande, posttraumatisk belastningsreaktion og depressiv episode være samtidige eller alternative forklaringer på patientens gener. Vurderingen skal derfor afklare, hvilke symptomer der foreligger, hvordan de påvirker funktionen, og om patienten har behov for koordinerede indsatser mellem forskellige enheder.

Alvorligt symptombillede

Psykotiske symptomer kan forekomme som en del af en svær depression. Sådanne symptomer omfatter hallucinationer, det vil sige sanseindtryk uden tilsvarende ydre stimulus, og vrangforestillinger, det vil sige forestillinger, der tydeligt mangler forankring i virkeligheden. Nyopståede psykotiske symptomer kræver hurtig vurdering, da de også kan skyldes lægemidler eller rusmidler, somatisk sygdom eller primær psykotisk sygdom.

Nyopstået konfusion må ikke uden videre tolkes som depression eller psykose. Tab af orientering med hensyn til person, tid eller sted og manglende evne til at tolke omverdenen realistisk er alvorlige fund, der kan skyldes såvel somatisk som psykisk sygdom eller forgiftning.

Forløb og opfølgning

Forløbet skal følges gennem gentagen vurdering af patienten. Opfølgningen bør omfatte ændringer i symptomer, funktionsniveau og psykosociale eller rehabiliteringsrelaterede behov. Ved samtidig somatisk sygdom, graviditet eller kompleks psykiatrisk komorbiditet er koordinering og tydelig ansvarsfordeling mellem enhederne centrale, for at ændringer i tilstanden ikke overses.

Komorbiditet og særlige patientgrupper

Somatisk komorbiditet

Depression og somatisk sygdom skal vurderes samlet. Symptomer som træthed, søvnforstyrrelse, nedsat aktivitet og koncentrationsbesvær kan være udtryk for depression, den somatiske sygdom eller dens behandling. Kortlæg symptomernes tidsforløb, funktionspåvirkning, ændringer i medicinering og sammenhæng med den somatiske sygdoms aktivitet. Tag også hensyn til komorbiditet, samtidig medicinering, alder, skrøbelighed, køn og socioøkonomiske forudsætninger, når behandlingen individualiseres.

Hjerte-kar-sygdom

Hos patienter med akut koronarsyndrom er depression forbundet med dårligere udfald [3], og dårligt psykisk helbred i det hele taget forværrer prognosen ved hjerte-kar-sygdom. Screening for især depression, angst og posttraumatisk belastningsreaktion kan derfor indgå i den kardiovaskulære behandling. En kort indledende screening med to spørgsmål kan anvendes, efterfulgt af et længere valideret vurderingsinstrument, hvis svarene giver mistanke om dårligt psykisk helbred.

Håndteringen bør følge en trinvis model, hvor indsatsernes omfang tilpasses individuelle behov. Psykologiske indsatser kan lindre depression og angst samt forbedre livskvaliteten, men evidensen er svagere eller mangler for reduktion af alvorlige kardiovaskulære hændelser og mortalitet. Ved farmakologisk behandling skal gavn afvejes mod bivirkninger og klinisk relevante lægemiddelinteraktioner, eksempelvis QT-forlængelse.

Ved alvorlig psykisk sygdom må sædvanlig evidensbaseret kardiovaskulær behandling ikke nedprioriteres. Arbejd aktivt med modificerbare risikofaktorer som rygning, fysisk inaktivitet, usund kost, overvægt, diabetes, hypertension og dyslipidæmi. Optimer den psykofarmakologiske behandling ved om muligt at foretrække monoterapi, være opmærksom på kardiovaskulære bivirkninger og støtte adhærens. Samarbejde mellem psykiatri, almen praksis og kardiologi er centralt.

Kræft

Kræft indebærer en psykologisk, social og eksistentiel belastning for både patient og pårørende. Reaktionen kan initialt ligne en krisereaktion, men kan også gå over i vedvarende angst eller depression. Psykosocial screening bør anvendes for tidligt at identificere problemer og rehabiliteringsbehov, eksempelvis med et struktureret screeningsinstrument.

Depression, angst, smerter og udmattelse kan samtidig begrænse daglige aktiviteter. Udmattelse kan være et depressionssymptom, men kan også skyldes eksempelvis anæmi. Vurder derfor mulig somatisk årsag, før trætheden tilskrives depression. Indsatserne kan skulle koordineres mellem læge, psykolog eller socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut, klinisk diætist og rehabiliteringskoordinator.

Børn og unge

Hos børn og unge skal depressionsvurderingen omfatte symptomer, funktionsniveau, komorbiditet og risikofaktorer som impulsivitet, selvskadende adfærd, skolefravær, skolevanskeligheder og mangelfuldt socialt netværk. Irritabilitet er et hyppigt symptom ved siden af nedtrykthed, nedsat lyst og nedsat overskud [1]. Oplysninger bør, når det er muligt, indhentes fra både barnet, forældremyndighedsindehavere og andre pålidelige kilder. Høj selvmordsrisiko, psykose, mani eller stupor kræver omgående akut børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering.

Behandlingen indledes sædvanligvis med psykoedukation med fokus på depression, som involverer både barnet og forældrene og ofte er tilstrækkelig ved let depression. Ved let til moderat egentlig depression anbefales KAT og i anden række IPT. Ved moderat til svær depression anbefales SSRI-præparatet fluoxetin, med særlig omhyggelig opfølgning af effekt, bivirkninger og eventuel stigning i selvmordstanker. ECT kan i enkelte tilfælde komme på tale hos unge med svær depression efter pubertetens indtræden [1].

Grupper med forhøjet selvmordsrisiko

Vær særligt opmærksom på selvmordsrisiko hos patienter med affektiv sygdom, selvskadende adfærd, rusmiddelbrug, høj impulsivitet, høj alder eller svær somatisk sygdom. Vurder aktuel stress, konflikter, ændringer i arbejde eller skole, social støtte, problemløsningsevne, sygdomsindsigt og samarbejde med behandlerne.

Differentialdiagnoser

Depressive symptomer er uspecifikke og kan forekomme ved andre psykiatriske tilstande, somatisk sygdom, rusmiddelbrug og normale reaktioner på svært tab. Diagnosen egentlig depression forudsætter, at symptomerne ikke bedre forklares af en anden tilstand og ikke er en fysiologisk effekt af et stof eller en somatisk sygdom. Et højt resultat på et vurderingsskema viser symptombelastning, men fastslår ikke diagnosen.

Vigtige differentialdiagnoser

Sorg eller egentlig depression

Et tab udelukker ikke samtidig egentlig depression. Vurderingen kræver klinisk dømmekraft med hensyn til patientens tidligere funktion og kulturelle måde at udtrykke sorg på.

Ved sorg er tankerne primært optaget af den afdøde. Dødstanker handler oftere om den afdøde eller om et ønske om at blive genforenet. Ved egentlig depression er nedtryktheden mere vedvarende og mindre knyttet til bestemte minder. Manglende evne til at føle eller forudse glæde, selvkritiske grublerier, følelse af værdiløshed og selvforagt taler mere for depression. Dødstankerne er da oftere rettet mod at afslutte eget liv.

Undgå diagnostisk låsning

Afprøv løbende tre spørgsmål:

1. Hvad kan dette ellers være?
2. Hvilke fund passer ikke med depression?
3. Hvilke alvorlige diagnoser må ikke overses?

Undgå at lade kendt kronisk sygdom, komorbiditet eller et højt vurderingsresultat alene forklare nye symptomer. Dokumenter diagnostisk usikkerhed, og sikr opfølgning af symptomer, afvigende undersøgelsesfund og bestilte henvisninger. Ved høj score på et screeningsinstrument bør patienten gå videre til klinisk vurdering og ved behov psykiatrisk diagnostik.

Udredning og vurdering af selvmordsrisiko

Klinisk informationsindhentning

Udredningen skal bygge på samtale med patienten, observation under besøget, psykisk status, tidligere journaloplysninger og, når det er muligt og hensigtsmæssigt, oplysninger fra pårørende. Ved modstridende oplysninger skal forskellene aktivt afklares. Alle, der arbejder med patienten, bidrager med oplysninger, men det formelle ansvar for vurderingen af selvmordsrisiko og beslutninger om beskyttende foranstaltninger ligger hos en autoriseret læge.

Vurder særligt:

• aktuelt symptombillede og eventuel forværring af grundsygdommen
• følelsesmæssig kontakt, stemningsleje, forlænget svarlatens, psykomotorisk hæmning og mimik
• psykotiske symptomer, aggressivitet og impulsivitet
• alkohol- eller stofpåvirkning samt abstinenser
• aktuelle krisereaktioner og ændringer i livssituationen
• patientens funktionsniveau, sociale situation og adgang til støtte
• tidligere og aktuel selvskade og suicidalitet.

En vurdering af selvmordsrisiko bør foretages ved hvert lægebesøg, der omfatter vurdering af patientens psykiske tilstand og status. Det kliniske helhedsbillede afgør omfang og interval for revurdering. Hvis en struktureret vurdering ikke gennemføres, skal begrundelsen dokumenteres, eksempelvis at en nyligt udført vurdering fortsat anses for at være aktuel.

Struktureret vurdering af selvmordsrisiko

Formålet er ikke at forudsige, hvem der vil gennemføre en selvmordshandling. En sådan forudsigelse er ikke mulig på individniveau. Vurderingen skal i stedet give en uddybet forståelse af patientens situation og danne grundlag for konkrete beskyttende foranstaltninger.

Kortlæg fire områder:

• Uforanderlige risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøg, psykisk eller somatisk sygdom, traume, arvelighed for selvmord og tidligere selvskadende adfærd. Tidligere selvmordsforsøg er den enkeltstående vigtigste risikofaktor for fremtidig selvmordshandling.
• Foranderlige risikofaktorer: aktuel depression, søvnmangel, psykotiske symptomer, impulsivitet, aggressivitet, rusmiddelbrug eller abstinenser.
• Aktuel livssituation: separation, krænkelse, mobning, nederlag, ensomhed, marginalisering eller selvmord og selvmordsforsøg i patientens sociale kreds.
• Ressourcer og beskyttelse: problemløsningsevne, evne til at søge og modtage hjælp, relationer, sammenhæng, tilhørsforhold og et velfungerende netværk.

Ved selvmordstanker eller tidligere selvmordsforsøg skal der gennemføres en uddybende samtale. Spørg trinvist og konkret om:

1. Nedtrykthed og håbløshed.
2. Tanker om døden eller om, at livet er meningsløst.
3. Ønske om at være død.
4. Tanker om at tage sit liv.
5. Impulser eller situationer, hvor patienten har været tæt på at handle.
6. Hensigt eller plan, herunder hvornår, hvor og hvordan.
7. Gennemført eller afbrudt selvmordshandling, herunder forberedelser.

Selvmordshandlinger kan ske uden tidligere udtrykte tanker, særligt ved impulsivitet. Et benægtende svar skal derfor altid vurderes sammen med status, anamnese og oplysninger fra pårørende.

C-SSRS, andre strukturerede instrumenter til vurdering af selvmordsrisiko eller SIS efter en selvmordshandling kan understøtte en struktureret samtale. Instrumenterne kan ikke forudsige selvmordshandlinger og erstatter ikke den kliniske vurdering.

Risikoniveau og behov for foranstaltninger

Risikoniveauet beskriver behovet for beskyttende foranstaltninger og kan ændre sig hurtigt, eksempelvis forud for udskrivelse.

Sikkerhedsplanen skal udformes sammen med patienten og indeholde konkrete foranstaltninger ved forværring. Selvmordsrisikoen skal revurderes løbende og efter iværksatte beskyttende foranstaltninger.

Dokumenter risikoniveau, grundlaget for vurderingen, identificerede risiko- og beskyttelsesfaktorer samt besluttede foranstaltninger direkte i journalen. Tidligere selvmordsforsøg skal gøres tydeligt synlige. Struktureret vurdering af selvmordsrisiko registreres med relevant procedurekode i henhold til nationale regler.

Diagnostiske kriterier og sværhedsgrad

Diagnosen er klinisk

Diagnosen depression stilles ved et klinisk diagnostisk interview, hvor depressive symptomer, tidsforløb og funktionsniveau vurderes samlet. Symptomerne må ikke blot forekomme forbigående, men skal vedvare i mindst to uger og medføre klinisk betydende påvirkning af social funktion, arbejdsevne, studier eller dagligdags aktiviteter [1].

Vurderingen skal afklare:

• hvilke depressive symptomer der foreligger
• symptomernes intensitet og varighed
• om symptomerne vedvarer eller varierer
• påvirkning af arbejde, studier, relationer og egenomsorg
• om patienten tidligere har haft depressive episoder
• om patienten på noget tidspunkt har haft maniske eller hypomaniske episoder
• om der forekommer psykotiske symptomer
• om symptomerne bedre forklares af anden psykiatrisk eller somatisk problematik

Ved komplekst symptombillede, udtalt komorbiditet, mangel på pålidelige informationskilder eller vanskeligheder med at gennemføre interviewet stilles der højere krav til diagnostisk kompetence. Vurderingen kan da skulle uddybes og fortsætte, indtil tilstrækkelig diagnostisk sikkerhed er opnået, men bør ikke gøres mere omfattende, end problemstillingen kræver.

Vurderingsskalaer stiller ikke diagnosen

Selvvurderingsskemaer kan identificere et forhøjet symptomniveau og anvendes til at følge ændringer over tid, men kan ikke alene fastslå diagnosen depression. Et højt resultat skal føre til klinisk vurdering og ved behov vurdering ved en psykiatrisk sagkyndig.

WHO-5 kan anvendes til vurdering af subjektivt velbefindende. En procentværdi <50 eller en råscore <13 taler for nedsat psykisk velbefindende og begrunder videre vurdering af mulig psykisk sygdom, eksempelvis depression. Grænseværdien er ikke diagnostisk.

Hos patienter med somatisk sygdom skal resultaterne tolkes med forsigtighed. Ved eksempelvis hjertesvigt kan træthed, apati, energimangel og søvnforstyrrelse skyldes såvel depression som hjertesygdommen. Variationer i den somatiske sygdoms symptomer kan desuden påvirke stemningsleje og vurderingsresultater.

Vurdering af sværhedsgrad

Sværhedsgraden afgøres ikke alene af antallet af rapporterede symptomer. Symptomernes intensitet, udbredelse og varighed skal sammenholdes med funktionsnedsættelse, psykotiske symptomer og patientens evne til at klare hverdagen.

For børn og unge kan funktionsniveauet vurderes med C-GAS som supplement til det diagnostiske interview.

Episode, recidiv og psykotiske symptomer

Kodningen skal skelne mellem en enkeltstående depressiv episode og periodisk depression samt angive aktuel sværhedsgrad.

Psykotiske symptomer kan eksempelvis bestå af paranoide eller bizarre vrangforestillinger. Deres forekomst udgør en klinisk vigtig præcisering og påvirker vurderingen af sværhedsgrad, behandlingsniveau og behandlingsvalg.

Behandling og opfølgning

Behandlingsplan og behandlingsniveau

Behandlingen skal tage udgangspunkt i depressionens sværhedsgrad, funktionspåvirkning, komorbiditet, selvmordsrisiko og patientens aktuelle sociale situation. Planlægningen skal være konkret og angive:

• aktuelle behandlingsmål
• planlagte indsatser og ansvarlig behandler
• tidspunkt og form for opfølgning
• hvordan behandlingsresultatet skal vurderes
• hvor patienten skal henvende sig ved forværring
• hvornår behandlingsniveauet skal revurderes

Patienten skal så vidt muligt være aktiv i planlægningen. Valget mellem psykologisk behandling, fysisk aktivitet og lægemidler træffes i samråd med patienten og ved behov pårørende [1].

Ved en stabil tilstand og et velfungerende socialt netværk kan behandlingen følges i planlagt ambulant regi, oftest i almen praksis. Svær depression, udtalt funktionsnedsættelse, selvskadende adfærd, psykotiske eller maniske symptomer samt behov for tæt opfølgning taler for hurtig lægevurdering og stillingtagen til specialiseret psykiatrisk behandling.

Behandlingsvalg efter sværhedsgrad hos voksne

De svenske nationale retningslinjer fra Socialstyrelsen angiver følgende hovedalternativer [1]:

Psykologisk behandling

KAT og IPT er de psykologiske behandlinger, der i første række anbefales ved let til moderat egentlig depression hos voksne. Korttids psykodynamisk terapi er et alternativ med mere begrænset videnskabeligt grundlag. Ved moderat til svær depression kan psykologisk behandling kombineres med antidepressiva [1].

Psykologisk behandling skal følges struktureret med gentagen vurdering af symptomer, funktion og patientens oplevelse af forandring. Vurderingsskalaer, eksempelvis MADRS-S eller PHQ-9, er et supplement til den kliniske vurdering, og resultaterne skal dokumenteres løbende, så ændringer over tid kan følges.

Farmakologisk behandling

Antidepressiva, oftest SSRI, er standardbehandling ved moderat og svær depression og et alternativ til psykologisk behandling ved let til moderat depression. SNRI og tricykliske antidepressiva kan også anvendes, men giver ofte flere bivirkninger [1]. I en netværksmetaanalyse af 522 studier med 116 477 deltagere var alle 21 undersøgte antidepressiva mere effektive end placebo, og blandt andet escitalopram og sertralin blev tolereret bedre end flere andre præparater [4].

Spørg før behandlingsstart om tidligere maniske eller hypomaniske episoder. SSRI skal anvendes med forsigtighed ved tidligere mani og seponeres, hvis patienten udvikler maniske symptomer [7].

Behandlingsrespons kan sædvanligvis forventes efter 2–4 uger med adækvat dosis [7, 8]. Ved utilstrækkelig effekt afprøves dosisjustering eller skift af præparat. Adhærens og diagnose bør altid kontrolleres, før behandlingen betragtes som virkningsløs.

Efter remission bør behandlingen fortsætte i mindst seks måneder for at fastholde effekten [7]. Risikoen for tilbagefald mindskes meget kraftigt, hvis antidepressiva fortsættes i mindst 5–6 måneder efter, at symptomerne er forsvundet, og ved periodisk depression kan flerårig, undertiden livslang, forebyggende behandling komme på tale [1].

Følg særligt:

• Suicidalitet: risikoen for suicidal adfærd under antidepressiv behandling er øget sammenlignet med placebo hos patienter yngre end 25 år, og patienten skal følges tæt i starten af behandlingen og ved dosisændringer [7].
• Hyponatriæmi: sandsynligvis forårsaget af SIADH, især hos ældre [6, 7].
• Seponeringssymptomer: pludselig ophør skal undgås, og dosis nedtrappes over mindst en til to uger [6, 7].

Ved behandlingsresistent svær depression anbefales lithium som tillæg til antidepressiva. Esketamin kan i undtagelsestilfælde gives som tillæg, når to forskellige klasser af antidepressiva er afprøvet i adækvat dosis og tid uden effekt, og kræver overvågning ved hver behandling på grund af risiko for sedation, dissociation og forhøjet blodtryk [1].

Elektrokonvulsiv behandling

ECT anbefales i de svenske nationale retningslinjer med højeste prioritet til voksne med svær egentlig depression, både med og uden psykotiske symptomer, og har særlig god effekt ved psykotisk depression. Formålet er hurtigt at mindske symptomerne og bringe en alvorlig tilstand til ophør [1]. I en metaanalyse af randomiserede studier var ECT mere effektiv end simuleret ECT og sandsynligvis mere effektiv end farmakologisk behandling; bilateral ECT var moderat mere effektiv end unilateral [5].

De hyppigste bivirkninger er hovedpine og kvalme. Hukommelsesforstyrrelser er hyppige og som regel forbigående efter en behandlingsserie, men kan i enkelte tilfælde være langvarige. Bivirkningerne bør følges systematisk under behandlingen og i seks måneder efter afsluttet behandling, eksempelvis i et kvalitetsregister for ECT [1].

rTMS er et alternativ ved moderat til svær depression, med formentlig dårligere effekt end ECT, men mildere bivirkninger [1].

Klinisk opfølgning

Hver opfølgning bør omfatte:

• aktuelle depressive symptomer og ændring siden forrige besøg
• funktionsniveau i hverdagen, arbejdet eller studierne
• selvskadende adfærd og aktuel selvmordsrisiko
• adhærens til den aftalte behandling og eventuelle bivirkninger
• patientens egen vurdering af bedring, uændret tilstand eller forværring
• behov for ændret behandling, andet behandlingsniveau eller rehabiliteringsindsatser
• behov for støtte fra pårørende eller andre enheder

Sammenlign om muligt aktuelle vurderinger med værdier fra før behandlingsstart. Dokumenter behandlingsrespons, resterende problemer og den videre plan. Hvis behandlingen ikke har den tilsigtede effekt, skal behandlingsmål, diagnose, komorbiditet og behandlingsniveau revurderes.

Forværring og selvmordsnære tilstande

Høj selvmordsrisiko, psykose, mani eller stupor kræver omgående akutpsykiatrisk vurdering.

Efter et selvmordsforsøg og ved udskrivelse fra psykiatrisk døgnbehandling skal overgangen til ambulant behandling planlægges. Opfølgningen bør være booket før udskrivelsen, helst i det ambulatorium, hvor patienten allerede har kontakt, og selvmordsrisikoen skal revurderes ved første genbesøg.

Kilder

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. 2021.
2. Bromet E m.fl. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011. PMID: 21791035
3. Lichtman JH m.fl. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations. Circulation 2014. PMID: 24566200
4. Cipriani A m.fl. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018. PMID: 29477251
5. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003. PMID: 12642045
6. FASS. Zoloft (sertralin), produktresumé. 2026.
7. FASS. Cipralex (escitalopram), produktresumé. 2023.
8. FASS. Mirtazapin Actavis (mirtazapin), produktresumé. 2023.