🚫 Hjerterehabilitering efter myokardieinfarkt

Definition og formål

Hjerterehabilitering er en omfattende, multidisciplinær sekundærpræventiv intervention for patienter med kardiovaskulær sygdom, herunder patienter i rekonvalescens efter myokardieinfarkt. Den omfatter mere end fysisk træning og integrerer individualiseret rådgivning om fysisk aktivitet, modificering af risikofaktorer, ernæringsindsats, undervisning, psykosocial støtte, erhvervsvejledning, medicinsk overvågning og relevant farmakologisk behandling.

Efter myokardieinfarkt har rehabilitering til formål at:

• Genoprette og forbedre den funktionelle kapacitet

• Reducere invaliditet og genindlæggelser

• Forbedre livskvalitet og mestringsevne

• Håndtere modificerbare kardiovaskulære risikofaktorer

• Understøtte rygestop

• Forbedre behandlingen af hypertension, dyslipidæmi og diabetes mellitus

• Reducere angst og depressive symptomer

• Understøtte tilbagevenden til arbejde og passende fritids- eller sportsaktiviteter

• Begrænse recidiverende myokardieinfarkt, kardiovaskulær morbiditet og mortalitet

Det moderne rehabiliteringsbegreb har udviklet sig fra tidlige programmer for fysisk aktivitet efter infarkt til et struktureret center for sekundær kardiovaskulær forebyggelse, hvor motion, livsstilsintervention, undervisning og guideline-baseret medicinsk behandling integreres.

Rationalet og det patofysiologiske grundlag

Overlevere efter STEMI har fortsat en betydelig risiko for recidiverende kardiovaskulære hændelser. Langtidsprognosen påvirkes især af:

• Venstre ventrikels funktion i hvile

• Mængden af resterende viabelt myokardium udsat for iskæmisk risiko

• Tendensen til alvorlige ventrikulære arytmier

Hjerterehabilitering påvirker disse determinanter indirekte og omfattende. Fysisk træning kan modvirke dekonditionering og øge den funktionelle kapacitet, mens behandling af risikofaktorer og livsstilsændringer reducerer den samlede risiko for recidiverende koronarsygdom. Ernæringsvejledning, rygestop, kontrol af blodtryk og lipider samt diabetesbehandling er derfor integrerede og ikke valgfrie komponenter.

Psykologiske og sociale faktorer påvirker også prognosen. Større depression efter infarkt er uafhængigt forbundet med øget mortalitet, mens utilstrækkelig emotionel støtte er forbundet med recidiverende kardiale hændelser. En mulig mekanisme er ringere efterlevelse af den ordinerede behandling. Rehabiliteringsprogrammer, der omfatter psykosocial behandling og, hvor det er relevant, personale fra primærsektoren samt hjemmebesøg, kan reducere genindlæggelse på grund af recidiverende iskæmi og infarkt.

Klinisk præsentation og symptomer

Hjerterehabilitering iværksættes hos patienter i rekonvalescens efter myokardieinfarkt, især efter STEMI, og er også relevant efter akut koronart syndrom, perkutan koronar intervention eller hjertekirurgi.

Patienten efter myokardieinfarkt kan opleve:

• Nedsat anstrengelsestolerance

• Fysisk dekonditionering

• Angst i forbindelse med aktivitet

• Depression eller psykisk belastning

• Tab af tillid til at genoptage normale aktiviteter

• Vanskeligheder med at vende tilbage til arbejde eller motionsaktiviteter

• Skrøbelighed eller tab af muskelmasse, især hos ældre

Patienterne har behov for individualiseret progression, fordi nye symptomer under fysisk aktivitet kan være tegn på en ugunstig klinisk reaktion. Fritidsaktiviteter bør derfor øges med passende intensitet og under nøje opmærksomhed på symptomudvikling.

Vurdering før rehabilitering

Klinisk vurdering

Rehabilitering begynder med patientvurdering og fortsat medicinsk overvågning. Programmet bør tage højde for:

• Det nylige myokardieinfarkt og det kliniske forløb

• Venstre ventrikels funktion

• Resterende iskæmisk myokardium

• Risikoen for ventrikulære arytmier

• Kardiovaskulære risikofaktorer

• Funktionel kapacitet og graden af dekonditionering

• Psykisk status, herunder depression og angst

• Social støtte og praktiske hindringer for deltagelse

• Erhvervsmæssige mål og sportslige mål

• Aktuel farmakologisk behandling

Tidlig vurdering af venstre ventrikels ejektionsfraktion anbefales før udskrivelse, fordi de første uger efter STEMI indebærer den største risiko for død og pludselig hjertedød, især når venstre ventrikels funktion er nedsat.

Rådgivning om fysisk aktivitet

Før udskrivelse bør patienterne have klare instruktioner om fysisk aktivitet. Den initiale aktivitet består generelt af gang hjemme, mens isometrisk belastning som løft i begyndelsen bør undgås. Aktiviteten bør derefter øges gradvist, helst gennem et monitoreret rehabiliteringsprogram.

Patienterne bør beroliges med, at et langt og produktivt liv fortsat er muligt efter myokardieinfarkt. Klare forklaringer om sygdommen, den forventede rekonvalescens og rehabiliteringens fordele kan styrke tilliden og fremme efterlevelsen.

Psykologisk og social vurdering

Depression bør aktivt adresseres efter infarkt, og tilgængeligheden af et emotionelt støttende netværk bør vurderes. Psykosociale interventioner kan reducere depressive symptomer og supplere standardiseret hjerterehabilitering.

Programmets komponenter

Et komplet program omfatter følgende elementer:

Ingen enkeltstående træningskomponent er alene en pålidelig determinant for mortalitetsreduktion. Resultaterne forbedres gennem efterlevelse af den samlede intervention.

Træningsbaseret hjerterehabilitering

Tidspunkt

Patienter med akut koronart syndrom, hjertekirurgi eller perkutan intervention bør henvises til et tidligt træningsbaseret rehabiliteringsprogram kort tid efter udskrivelsen. Et typisk program strækker sig over 8–12 uger efter den kardiale hændelse.

Forsinkelse kan reducere rehabiliteringens effektivitet: For hver uge, træningen udskydes, kan der være behov for yderligere en måneds træning for at opnå en tilsvarende effekt.

Struktur og dosis

Træningsbaseret rehabilitering bør:

• Superviseres af relevant uddannet sundhedspersonale, herunder kardiologer

• Ordineres individuelt efter screening før træning og arbejdsbelastningstest

• Baseres på aerob træning og muskulær styrketræning

• Gennemføres med opmærksomhed på træningens hyppighed, intensitet, varighed og type

• Fortsættes i et tilstrækkeligt antal sessioner og med en tilstrækkelig samlet træningsdosis

De minimumskrav, der er identificeret i kildematerialet, omfatter mere end 36 træningsbaserede rehabiliteringssessioner og en kumulativ træningsdosis på over 1000 sessionsminutter, beregnet ud fra antal træningsuger, sessioner pr. uge og minutter pr. session.

Strukturerede ambulante programmer af cirka 3–6 måneders varighed kan være nødvendige for at opnå et aktivitetsniveau, der er passende for sportsdeltagelse hos patienter med koronarsygdom. Patienter med non-ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt eller kronisk koronarsyndrom, som har gennemgået komplet revaskularisering og ikke har resterende iskæmi, kan muligvis hurtigere nå det anbefalede træningsniveau.

Motionsaktiviteter og tilbagevenden til sport

Motionsaktiviteter med lav til moderat intensitet kan introduceres parallelt med et struktureret, progressivt program. Alle former for sport kan overvejes, når intensiteten tilpasses den enkelte, og nye symptomer monitoreres nøje.

I den tidlige fase bør motiverende og psykologisk støtte samt individualiseret rådgivning om øgning af sportsaktiviteternes omfang og intensitet overvejes. Hos personer med kronisk koronarsyndrom og lav risiko kan alle sportsgrene overvejes ved individuelt tilpasset intensitet.

Seksuel aktivitet kan genoptages tidligt afhængigt af den fysiske formåen.

Hjemmebaseret og digital rehabilitering

Hjemmebaseret rehabilitering, med eller uden telemonitorering, kan forbedre deltagelsen og synes at være lige så effektiv som centerbaseret rehabilitering. Fjernbaserede interventioner kan forbedre efterlevelsen, mens ansigt-til-ansigt-kontakt med uddannede sygeplejersker eller andre sundhedsprofessionelle kan øge tilmeldingen. Sygeplejerskekoordinerede programmer kan øge effektiviteten.

Telemedicin og smartphone-baserede sundhedstilbud kan supplere konventionel rehabilitering og medføre betydelige forbedringer i helbredsrelateret livskvalitet. Disse modeller kan hjælpe patienterne med at fastholde sunde vaner efter afslutningen af den specialiserede rehabilitering og kan reducere logistiske barrierer, især for ældre.

Livsstil og håndtering af risikofaktorer

Livsstilsændringer er centrale i den sekundære forebyggelse efter myokardieinfarkt. Rygestop og kontrol af hypertension fremhæves som særligt vigtige. Rygestopprogrammer på hospitalet og henvisning til hjerterehabilitering kan forbedre rygestopraten.

Patienterne bør modtage:

• Klar rådgivning om farerne ved fortsat rygning

• Hjælp til rygestop

• Nikotinsubstitutionsbehandling, når det er relevant

• Ernæringsvejledning

• Behandling af hypertension, dyslipidæmi og diabetes

• Rådgivning om fysisk aktivitet og vægtreduktion

• Undervisning i den ordinerede medicin

• Støtte til langsigtet efterlevelse

Rehabilitering kan hjælpe patienterne med at tabe sig, forbedre anstrengelsestolerancen og håndtere risikofaktorer med større sikkerhed.

Medicin og praktiske overvejelser

Kildematerialet fremhæver undervisning i al ordineret medicin samt udlevering af nye nitroglycerintabletter før udskrivelse med instruktion i anvendelsen. Det støtter også nikotinsubstitutionsbehandling til egnede patienter, der forsøger at holde op med at ryge.

Der angives ikke noget bredere postinfarktmedicinsk regime eller specifikke doser i kildematerialet. Farmakologisk behandling bør derfor integreres i rehabiliteringen efter klinisk vurdering, men detaljeret valg af lægemidler og dosering er ikke specificeret her.

Retningslinjeanbefalinger

De angivne anbefalinger er sammenfattet nedenfor.

Tidlig henvisning efter akut koronart syndrom, hjertekirurgi eller perkutan intervention anbefales, generelt kort tid efter udskrivelsen, med et initialt program af cirka 8–12 ugers varighed. Længerevarende struktureret ambulant træning kan være nødvendig med henblik på tilbagevenden til sportsaktivitet.

Udskrivelse fra hospitalet og tidlig opfølgning

Før udskrivelse bør patienterne modtage:

• Vejledning om indledende gang og gradvist øget aktivitet

• Rådgivning om initialt at undgå isometrisk belastning som løft

• Nitroglycerintabletter og instruktion i anvendelsen

• Undervisning i al ordineret medicin

• Rådgivning og hjælp til rygestop

• Henvisning til et superviseret hjerterehabiliteringsprogram efter udskrivelsen

• Information om psykologisk støtte efter behov

• Beroligelse vedrørende rekonvalescens, aktivitet og muligheden for et produktivt liv

Venstre ventrikels ejektionsfraktion bør vurderes før udskrivelse. Den tidlige periode efter infarkt indebærer den største risiko for død og pludselig hjertedød, især hos patienter med nedsat ejektionsfraktion.

Hos patienter med en ejektionsfraktion for venstre ventrikel på under 40% før udskrivelsen foretages revurdering sædvanligvis efter den postinfarktøse remodelleringsfase, efter de første 6 uger. Tidligere revurdering kan muligvis ikke pålideligt skelne mellem myokardial stunning og efterfølgende remodellering.

Ventrikulære arytmier og sikkerhed ved rehabilitering

Elektrisk storm og recidiverende polymorf ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren i den tidlige periode efter infarkt er umiddelbart livstruende. Iskæmi bør udelukkes som udløsende faktor. Når medicinsk behandling ikke i tilstrækkelig grad undertrykker recidiverende episoder, kan kateterablation være effektiv, især når episoderne fokalt udløses af ensartede præmature ventrikulære komplekser.

Hvis polymorf ventrikulær takykardi recidiverer trods behandling med betablokker og amiodaron, er suppression med quinidin blevet rapporteret. Kildematerialet angiver ikke doser for disse behandlinger.

Rutinemæssig profylaktisk implantation af en implanterbar cardioverter-defibrillator i løbet af de første 40 dage efter myokardieinfarkt anbefales ikke hos patienter med nedsat ejektionsfraktion for venstre ventrikel, fordi tidlig implantation ikke reducerede mortaliteten i de citerede randomiserede studier. Yderligere non-invasiv testning ud over vurdering af ejektionsfraktionen har ikke vist sig at give en nyttig tidlig risikostratificering for pludselig død. Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse kan bidrage til at identificere højrisikopatienter med nedsat ejektionsfraktion, men undersøgelsens værdi i denne situation er fortsat ubekræftet i randomiserede studier.

Prognose og forventede fordele

Sammenlignet med sædvanlig behandling er hjerterehabilitering forbundet med:

• Lavere totalmortalitet

• Lavere kardiovaskulær mortalitet

• Færre kardiovaskulære indlæggelser og genindlæggelser

• Reduceret recidiv af myokardieinfarkt

• Forbedret funktionel kapacitet

• Bedre livskvalitet

• Større selvstændighed og mestringsevne hos ældre

• Reduceret angst og depressive symptomer i nogle programmer

Hos ældre med kronisk koronarsygdom har superviseret rehabilitering været forbundet med 21%–34% lavere mortalitet end manglende deltagelse i de efterfølgende 5 år, uafhængigt af andre risikofaktorer.

Fordelene ved rehabilitering begrænses imidlertid af lave henvisnings-, tilmeldings-, deltagelses- og implementeringsrater. Optagelsen er lavere blandt kvinder, og deltagelsen påvirkes også af interpersonelle, kliniske, logistiske, sundhedssystemrelaterede og programrelaterede faktorer. Forbedring af henvisning og adgang er derfor en vigtig del af den sekundære forebyggelse.

Langtidsvedligeholdelse

Rehabilitering bør ikke alene betragtes som et tidsbegrænset træningsforløb. Dens bredere formål er at etablere bæredygtige vaner og langsigtet kontrol af risikofaktorer.

Langtidsbehandlingen bør understøtte:

• Fortsat fysisk aktivitet

• Fortsat rygefrihed

• Forbedrede kostvaner

• Kontrol af hypertension, lipider og diabetes

• Efterlevelse af medicinsk behandling

• Genkendelse af recidiverende symptomer

• Psykisk trivsel

• Passende tilbagevenden til arbejde og fritidsaktiviteter

• Fortsat kontakt med sundhedsvæsenet og forebyggelsestilbud

Hjemmebaserede, telemedicinske, hybride og mobilunderstøttede modeller kan hjælpe med at fastholde sunde vaner, efter at et formelt program er afsluttet.

Sammenfatning

Hjerterehabilitering efter myokardieinfarkt er en multidisciplinær sekundærpræventiv strategi og ikke blot en isoleret træningsordination. Den bør påbegyndes hurtigt efter udskrivelsen, superviseres og tilpasses individuelt samt kombinere aerob træning og styrketræning med håndtering af risikofaktorer, ernæring, undervisning, psykologisk behandling, erhvervsmæssig støtte og relevant medicinsk behandling.

Træningsbaseret hjerterehabilitering anbefales til alle patienter med koronarsygdom, fordi den reducerer kardial mortalitet og genindlæggelse. Tidlig vurdering af venstre ventrikels funktion, opmærksomhed på resterende iskæmisk og arytmisk risiko, rygestop, struktureret progression af fysisk aktivitet og langsigtet støtte til adfærdsændringer er afgørende elementer i en omfattende behandling efter myokardieinfarkt.