🚫 Blodtryksmål hos ældre og skrøbelige voksne

Definition og klinisk kontekst

Blodtryksbehandling hos ældre voksne skal tage højde for kronologisk alder, biologisk alder, skrøbelighed, multimorbiditet, kognitiv status, funktionsevne, ortostatiske symptomer og behandlingsbyrde. Selvom ældre voksne ofte defineres kronologisk, er aldersgrænser i sagens natur arbitrære. En rask 75-årig kan muligvis følge en behandlingsstrategi, der anvendes hos yngre voksne, mens en udtalt skrøbelig 65-årig kan have behov for den mere forsigtige tilgang, der generelt anvendes hos ældre patienter.

Skrøbelighed er karakteriseret ved nedsat fysiologisk reserve og øget sårbarhed over for negative udfald. Den er dynamisk og kan bedres eller forværres ved sygdom, behandling eller andre interventioner. Skrøbelighed overlapper ofte med multimorbiditet og er hyppig hos patienter med kardiovaskulær sygdom, herunder hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom.

Aldring er forbundet med en progressiv stigning i det systoliske blodtryk (SBP), mens det diastoliske blodtryk (DBP) stiger mindre udtalt og senere i livet kan forblive stabilt eller falde. Isoleret systolisk hypertension og øget pulstryk er derfor almindelige i den senere del af livet. Disse ændringer bidrager til kompleksiteten ved fastlæggelsen af et passende behandlingsmål, særligt når lavere DBP, ortostatisk hypotension eller nedsat autonom kompensation begrænser tolerabiliteten.

Evidensgrundlag og dets begrænsninger

Kun få voksne på 85 år eller derover har været inkluderet i randomiserede kontrollerede studier. Desuden havde forsøgsdeltagere, der blev beskrevet som skrøbelige, generelt højst let skrøbelighed, hvilket begrænser anvendeligheden af forsøgsresultaterne på personer med betydelig funktionsnedsættelse, multimorbiditet eller begrænset forventet levetid.

Tilgængelig randomiseret evidens har ikke vist, at skrøbelighed svækker de kardiovaskulære fordele ved blodtrykssænkning blandt de mest skrøbelige forsøgsdeltagere. Observationsstudier har derimod undertiden antydet, at lavere blodtryk kan være skadeligt hos betydeligt skrøbelige patienter, især når udgangsblodtrykket ikke er markant forhøjet. Disse tilsyneladende J-formede sammenhænge anses for upålidelige som grundlag for behandlingsvejledning på grund af mulig confounding, omvendt kausalitet og sammenhængen mellem arteriel stivhed og både lavt DBP og øget mortalitet.

Ældre voksne har en højere absolut kardiovaskulær risiko end yngre voksne. Selvom færre ældre patienter derfor muligvis skal behandles for at forebygge ét negativt kardiovaskulært udfald, kan den potentielle gevinst for den enkelte patient fortsat være betydelig. Samtidig kan bivirkninger såsom hypotension, synkope, fald og funktionel forværring have større konsekvenser hos skrøbelige patienter.

Klinisk vurdering

Skrøbelighed og funktionel status

Behandlingsbeslutninger bør ikke baseres på alder alene. Vurderingen bør omfatte:

• Graden af skrøbelighed, fortrinsvis ved anvendelse af validerede kliniske test

• Evnen til at udføre dagliglivets aktiviteter

• Kognitiv status

• Faldrisiko

• Symptomer eller anamnestiske oplysninger, der tyder på ortostatisk hypotension

• Multimorbiditet

• Polyfarmaci og den samlede behandlingsbyrde

• Forventet levetid

• Patientens prioriteringer og præferencer

Raske og selvhjulpne patienter har generelt gavn af retningslinjebaseret blodtryksbehandling svarende til den, der anvendes hos yngre voksne, forudsat at behandlingen tolereres. Patienter med funktionstab, men bevaret selvstændighed, har behov for en mere detaljeret geriatrisk vurdering. Når funktionsnedsættelse ledsages af manglende evne til at udføre dagliglivets aktiviteter, bør behandlingsmålene individualiseres, og seponering af medicin kan blive relevant.

Skrøbelighed kan potentielt reverseres. Håndteringen bør derfor omfatte overvejelse af behandlingsbare bidragende faktorer såsom underliggende komorbiditeter, superviseret fysioterapi med muskelstyrkelse, motion samt træning af koordination og balance.

Måling af ortostatisk blodtryk

Før opstart eller intensivering af blodtryksbehandling bør ortostatisk hypotension vurderes. Den anbefalede procedure er, at patienten sidder eller ligger i 5 minutter, hvorefter blodtrykket måles 1 og/eller 3 minutter efter, at patienten har rejst sig.

Ortostatiske symptomer er særligt vigtige hos skrøbelige ældre voksne, fordi hypotension, synkope og fald kan opveje den forventede kardiovaskulære gevinst ved mere intensiv behandling. Hos patienter med hypertension i liggende stilling og ortostatisk hypotension bør non-farmakologiske tiltag iværksættes først, og lægemidler, der forværrer den ortostatiske hypotension, bør om muligt erstattes frem for blot at reducere behandlingsintensiteten.

Blodtryksmål

Generelt behandlingsmål

For de fleste voksne, der får antihypertensiv lægemiddelbehandling, er det første behandlingsmål at reducere BT til:

• SBP <140 mmHg

• DBP <80 mmHg

Det endelige tilsigtede SBP-mål for de fleste voksne er 120–129 mmHg, når behandlingen tolereres godt. Hvis dette niveau ikke kan opnås på grund af bivirkninger, er den anbefalede tilgang at sigte mod det laveste tryk, der med rimelighed kan opnås og tolereres.

Behandlingen bør generelt nå det tilsigtede mål inden for cirka 3 måneder.

Patienter på 70 år og derover

For patienter på 70 år eller derover er det endelige SBP-mål:

• <140 mmHg, med reduktion mod 130 mmHg, hvis det tolereres

Evidensen til støtte for lavere mål er mindre robust hos personer over 80 år og hos personer med skrøbelighed. Biologisk snarere end kronologisk alder bør styre den praktiske fortolkning af denne anbefaling.

Patienter på 85 år og derover

For patienter på 85 år eller derover bør et mere lempeligt og individualiseret mål overvejes. Et behandlet SBP under 140 mmHg kan være passende, men målet bør justeres efter tolerabilitet, ortostatiske symptomer, skrøbelighed, komorbiditet og patientens prioriteringer.

Hos patienter med dårligt tolereret behandling, klinisk betydende skrøbelighed eller en alder på 85 år eller derover kan et mål på <140 mmHg eller det laveste niveau, der med rimelighed kan opnås, anvendes frem for at insistere på 120–129 mmHg.

Moderat til svær skrøbelighed

Ved moderat til svær skrøbelighed i alle aldre kan individualiserede og mere lempelige mål være passende. Et behandlet BT under 140/90 mmHg kan overvejes, når et mål på 120–129 mmHg ikke tolereres eller ikke er foreneligt med patientens sundhedsmæssige prioriteringer.

Hvis skrøbeligheden progredierer, og SBP falder, kan nedtrapning eller seponering af behandling blive nødvendig. Der er ikke et automatisk krav om at seponere antihypertensiv behandling alene på grund af meget høj alder eller skrøbelighed, hvis behandlingen fortsat tolereres godt, men behandlingen bør revurderes regelmæssigt.

Diastolisk blodtryk

Det foretrukne DBP-interval under behandling er 70–79 mmHg. Hvis SBP allerede er 120–129 mmHg, men DBP fortsat er ≥80 mmHg, kan yderligere behandling for at opnå DBP 70–79 mmHg overvejes, selvom dette ikke er et universelt krav og skal afvejes mod tolerabilitet og risikoen for ortostatiske symptomer.

Mål ved ambulant måling og hjemmemåling

Ingen effektbaserede studier har anvendt ambulant blodtryksmonitorering (ABPM) eller hjemmemåling af blodtryk (HBPM) til at styre behandlingsmål. Tilsvarende mål er derfor ekstrapoleret fra observationsdata.

Et behandlet systolisk blodtryk i klinikken på cirka 130 mmHg anses sandsynligvis for at svare til:

• Et 24-timers ambulant SBP på cirka 125 mmHg

• Et hjemme-SBP under 130 mmHg

Behandlingsstrategi

Fælles beslutningstagning

Patienterne bør informeres om både de potentielle fordele og risici ved at påbegynde eller intensivere behandlingen. Hos ældre og skrøbelige patienter bør fælles beslutningstagning omfatte:

• Forventet kardiovaskulær gevinst

• Risiko for hypotension, synkope og fald

• Funktionel og kognitiv status

• Konkurrerende komorbiditeter

• Forventet levetid

• Medicinbyrde

• Patientdefinerede prioriteringer, herunder selvstændighed og livskvalitet

Målet er ikke blot en numerisk reduktion af BT, men en balance mellem forebyggelse af kardiovaskulære hændelser og bevarelse af funktion, autonomi og tolerabilitet.

Opstart af behandling

Hos patienter på 85 år eller derover eller hos patienter med moderat til svær skrøbelighed bør behandlingen generelt indledes forsigtigt med lavere doser, langsommere optrapning og tættere monitorering. Monoterapi foretrækkes hos de fleste af disse patienter, medmindre BT er meget højt.

En langtidsvirkende dihydropyridin-calciumantagonist kan anvendes initialt. En angiotensinkonverterende enzymhæmmer kan også anvendes, eller en angiotensinreceptorblokker, hvis en ACE-hæmmer er kontraindiceret. Hvis yderligere behandling er nødvendig, kan et lavdosis thiazid eller thiazidlignende diuretikum tilføjes, hvis det tolereres.

Lavdosisdiuretisk behandling kan være uegnet ved:

• Urinsyregigt

• Ortostatisk hypotension

• Miktionsforstyrrelser

• Miktionssynkope

Kombinationsbehandling

Hos de fleste meget gamle eller skrøbelige patienter anbefales opstart med kombinationsbehandling ikke, medmindre BT er betydeligt forhøjet. Hos andre patienter kan en strategi med dobbeltbehandling i lav dosis efterfulgt af eventuel triple-behandling anvendes, med omhyggelig monitorering af tolerabiliteten før dosisøgning.

Når en effektiv kombination er etableret, kan en fast kombinationstablet forbedre adhærensen. Sammensætning og doser skal dog fortsat være passende, efterhånden som skrøbelighed, nyrefunktion, komorbiditeter og samtidig ordineret medicin ændrer sig.

Lægemiddelklasser, der kræver særlig forsigtighed

Betablokkere er generelt mindre ønskelige ved rutinemæssig opstart hos meget gamle eller skrøbelige patienter, fordi de kan sænke hjertefrekvensen, medføre træthed og øge den systoliske pulsbølgeamplitude. De er fortsat relevante, når der foreligger en tungtvejende indikation.

Vasodilaterende betablokkere og direkte vasodilatatorer såsom hydralazin og minoxidil er forbundet med øget ortostatisk risiko. Alfablokkere er også mindre ønskelige på grund af deres tilsyneladende sammenhæng med ortostase og fald hos meget gamle patienter. Alfa-1-blokkere, herunder doxazosin, prazosin og terazosin, medfører især hyppigt ortostatisk hypotension.

Hos ældre voksne med hjertesvigt er de terapeutiske principper ved nedsat ejektionsfraktion generelt de samme som hos yngre patienter, men ændrede farmakokinetiske og farmakodynamiske responser kan nødvendiggøre lavere doser og mere forsigtig optrapning. Nedsat baroreceptorfunktion og ortostatisk dysregulering kan forhindre, at måldoser af visse neurohormonelle antagonister opnås.

Nedtrapning, seponering og løbende medicingennemgang

Antihypertensiv behandling bør revurderes, når skrøbeligheden progredierer, SBP falder, ortostatiske symptomer opstår, eller nye komorbiditeter eller ordinationer ændrer balancen mellem risici og fordele.

Ved medicingennemgang bør man identificere:

• BT-sænkende lægemidler, der er blevet kontraindicerede

• Lægemidler, der forværrer ortostatisk hypotension

• Sedativa og prostata-selektive alfablokkere, der kan sænke BT eller øge faldrisikoen

• Overflødig eller dårligt tolereret behandling

• Behandling, der bidrager til funktionel forværring

ABPM kan bidrage til at identificere ortostatisk hypotension eller meget variabelt BT, særligt når den autonome bufferfunktion er nedsat. Nedtrapning eller seponering kan overvejes, når BT falder i forbindelse med progredierende skrøbelighed, men bør individualiseres og monitoreres.

Særlige kardiovaskulære kontekster

Atrieflimren

Hypertension hos patienter med atrieflimren er forbundet med højere risiko for apopleksi, hjertesvigt, større blødning og kardiovaskulær mortalitet. BT-kontrol bør derfor indgå i en omfattende risikofaktorhåndtering ved atrieflimren.

For de fleste voksne med atrieflimren er det behandlede SBP-mål 120–129 mmHg, når det tolereres, med et ideelt DBP under behandling på 70–79 mmHg. Når behandlingen tolereres dårligt, der foreligger klinisk betydende skrøbelighed, eller patienten er 85 år eller derover, kan et mål under 140 mmHg eller det laveste niveau, der med rimelighed kan opnås, anvendes.

ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere kan være mere effektive end visse alternativer til forebyggelse af recidiverende atrieflimren, selvom den beskrevne sammenlignende evidens er begrænset.

Koronarsygdom og ældre voksne

Ældre patienter med koronarsygdom har hyppigt atypiske symptomer frem for klassisk angina, og diagnosen kan derfor forsinkes. Behandlingsbeslutninger kompliceres af skrøbelighed, komorbiditet, kognitiv status og øget sårbarhed over for blødning, nyresvigt og neurologiske komplikationer. Disse faktorer bør indgå i den samlede BT-strategi og ikke vurderes isoleret fra patientens øvrige kardiovaskulære behandling.

Retningslinjebaserede anbefalinger

Opfølgning og monitorering

Monitoreringen bør fokusere på både BT-værdier og klinisk tolerabilitet. Vigtige forhold, der bør revurderes, omfatter:

• Ortostatiske symptomer

• Synkope eller præsynkope

• Fald

• Træthed

• Funktionsevne

• Kognitiv og mental status

• Evnen til at udføre dagliglivets aktiviteter

• Medicinadhærens

• Polyfarmaci

• Ændringer i skrøbelighed eller forventet levetid

BT-målingen skal være af høj kvalitet, særligt hos meget gamle og skrøbelige patienter. ABPM eller HBPM kan bidrage til vurdering af BT-variabilitet, ortostatisk hypotension og forholdet mellem målinger i klinikken og uden for klinikken, selvom behandlingsmålene er ekstrapoleret og ikke afledt af effektbaserede studier.

Behandlingen bør som hovedregel justeres, så det tilsigtede mål nås inden for 3 måneder, samtidig med at hurtig eller dårligt tolereret optrapning undgås. Hvis behandlingen tolereres, bør meget gamle eller skrøbelige patienter ikke automatisk få effektiv behandling trukket tilbage. Omvendt bør progredierende skrøbelighed, faldende SBP, ortostatisk hypotension, recidiverende fald eller tiltagende behandlingsbyrde føre til fornyet vurdering og eventuel nedtrapning eller seponering.

Prognose og overordnede principper

Blodtrykssænkning hos ældre voksne kan reducere risikoen for større apopleksi, hjertesvigt og kardiovaskulær død, og den aktuelle randomiserede evidens har ikke vist et klart tab af effekt blandt forsøgsdeltagere med let skrøbelighed. Evidensen er imidlertid mindre sikker hos personer over 80 år og hos personer med betydelig skrøbelighed, fordi disse grupper har været underrepræsenteret i studier.

Det centrale terapeutiske princip er individualiseret intensivering. Raske, selvstændige ældre voksne bør generelt tilbydes evidensbaseret behandling, når den tolereres. Hos meget gamle, skrøbelige, kognitivt svækkede, funktionelt afhængige eller ortostatiske patienter bør behandlingsmålene afspejle balancen mellem kardiovaskulær forebyggelse og risikoen for hypotension, synkope, fald, funktionstab og behandlingsbyrde. Livskvalitet, selvstændighed og patientens prioriteringer er væsentlige udfaldsmål på linje med BT-kontrol.