🚫 Arteriel hypertension: Definition, diagnostik og måling uden for klinikken

Definition og patofysiologi

Blodtrykket er en kontinuerlig kardiovaskulær eksponering snarere end en binær skelnen mellem normotension og hypertension. Dets langsigtede sammenhæng med den kardiovaskulære risiko er derfor gradueret, selv om den praktiske kliniske behandling kræver diagnostiske og behandlingsmæssige tærskelværdier.

Den europæiske retningslinje fra 2024 definerer hypertension som et systolisk blodtryk (SBP) målt i klinikken på ≥140 mmHg eller et diastolisk blodtryk (DBP) på ≥90 mmHg. Den introducerer en separat kategori med forhøjet blodtryk, defineret som SBP målt i klinikken på 120–139 mmHg eller DBP på 70–89 mmHg. Denne sondring understøtter en risikobaseret tilgang, fordi reduktion af blodtrykket også kan medføre kardiovaskulær gevinst hos udvalgte personer, hvis blodtryk er forhøjet, men ligger under den konventionelle tærskel for hypertension.

Den traditionelle diagnostiske tærskel på 140/90 mmHg stammer fra epidemiologiske observationer, der har vist en sammenhæng mellem blodtryk over dette niveau og øget mortalitet. Den moderne behandling inddrager imidlertid den samlede kardiovaskulære risiko, komorbiditet og hypertensionmedieret organskade (HMOD) i stedet for udelukkende at basere sig på den klinikmålte blodtryksværdi.

Blodtryk: terminologi

• Systolisk blodtryk: det maksimale arterielle pulserende tryk under systolen. Ved auskultatorisk måling svarer det til fremkomsten af den første Korotkoff-lyd.

• Diastolisk blodtryk: det minimale arterielle pulserende tryk under diastolen. Det svarer til, at Korotkoff-lydene forsvinder; hvis lydene fortsætter, anvendes den fjerde Korotkoff-lyd.

• Blodtryk målt i klinikken: blodtryk målt i kliniske omgivelser, manuelt eller med et automatiseret apparat.

• Hjemmeblodtryksmåling (HBPM): selvmåling i hjemmet, generelt med et valideret oscillometrisk apparat til overarmen.

• Døgnblodtryksmåling (ABPM): automatiseret måling, sædvanligvis over 24 timer, med foruddefinerede intervaller.

• Interarmforskel: en sekventiel systolisk forskel på >10 mmHg mellem armene.

• Ortostatisk hypotension: et fald i SBP på ≥20 mmHg og/eller i DBP på ≥10 mmHg 1 eller 3 minutter efter oprejsning efter 5 minutters siddende eller liggende hvile.

• White-coat-hypertension: klinikmålt blodtryk over tærsklen for hypertension, men ikke-hypertensivt blodtryk målt hjemme eller ambulant.

• Maskeret hypertension: klinikmålt blodtryk under tærsklen for hypertension, men hypertensivt blodtryk målt hjemme eller ambulant.

Målinger i klinikken giver kun en begrænset repræsentation af det sædvanlige blodtryk og kan være påvirket af de kliniske omgivelser. Måling uden for klinikken er derfor central for diagnostik og langsigtet behandling.

Klinisk præsentation og symptomer

Kildematerialet beskriver ikke de typiske symptomer eller symptombyrden ved ukompliceret hypertension. Det identificerer dog symptomatisk hypotension og symptomer, der tyder på ortostatisk hypotension, som indikationer for yderligere postural vurdering og som faktorer, der påvirker behandlingsmålene.

Blodtryk ≥180/110 mmHg kræver vurdering med henblik på hypertensiv akuttilstand. I denne situation skal den kliniske vurdering afgøre, om øjeblikkelig blodtrykssænkende behandling er nødvendig.

Patienter med symptomer, kliniske tegn eller sygehistorie, der tyder på mulig sekundær hypertension, bør gennemgå relevant udredning for en underliggende sekundær årsag.

Udredning og fysisk undersøgelse

Standardiseret måling i klinikken

Korrekt teknik er afgørende, fordi inkonsistent eller forkert måling kan føre til fejlklassifikation. Blodtrykket bør måles med et valideret og kalibreret apparat ved anvendelse af en ensartet metode for den enkelte patient.

Den anbefalede procedure er som følger:

• Patienten skal sidde behageligt i rolige omgivelser i 5 minutter.

• Ryg og arm skal være understøttet, og manchetten skal være i hjertehøjde.

• En standardmanchet på cirka 12–13 cm i bredden og 35 cm i længden er velegnet til de fleste patienter. Større eller mindre manchetter bør anvendes, når armomkredsen er henholdsvis >32 cm eller <26 cm.

• Der skal udføres tre målinger med 1–2 minutters interval.

• Hvis de to første målinger adskiller sig med >10 mmHg, skal der udføres yderligere målinger.

• Det registrerede klinikmålte blodtryk skal være gennemsnittet af de to sidste målinger.

• Begge arme skal måles ved første konsultation. Hvis den systoliske interarmforskel er >10 mmHg, skal efterfølgende målinger udføres på armen med det højeste blodtryk.

• Pulsen skal palperes i hvile for at bestemme hjertefrekvensen og påvise arytmier, herunder atrieflimren.

• Ortostatisk blodtryk skal måles 1 og 3 minutter efter oprejsning efter 5 minutters siddende eller liggende hvile, som minimum ved den initiale vurdering og efterfølgende, når symptomer tyder på postural hypotension.

Ved atrieflimren kan blodtryksvariationen være betydelig. Da de fleste automatiserede oscillometriske apparater ikke er valideret til måling under atrieflimren, bør manuel auskultatorisk måling overvejes, hvor det er praktisk muligt, med supplerende målinger om nødvendigt.

Screening og revurdering

Opportunistisk blodtryksscreening bør udføres mindst hvert tredje år hos voksne under 40 år og mindst årligt hos voksne på 40 år eller derover. Voksne bør have deres blodtryk registreret i journalen og informeres om den aktuelle værdi.

En enkelt klinikmåling ved screening er generelt utilstrækkelig til at fastslå hypertension, især når blodtrykket ligger tæt på en diagnostisk tærskel. Bekræftelse bør så vidt muligt ske uden for klinikken eller, hvis dette ikke er muligt, ved gentagne standardiserede klinikmålinger ved mere end én konsultation.

Vurdering af kardiovaskulær risiko

Behandlingsbeslutninger ved forhøjet blodtryk bør være risikobaserede. Øget kardiovaskulær risiko erkendes hos personer med:

• Moderat eller svær kronisk nyresygdom

• Etableret kardiovaskulær sygdom

• Hypertensionmedieret organskade

• Diabetes mellitus

• Familiær hyperkolesterolæmi

SCORE2 anbefales til estimering af 10-års fatal og nonfatal kardiovaskulær risiko hos personer i alderen 40–69 år med forhøjet blodtryk, som ikke allerede opfylder kriterierne for høj risiko på grund af disse tilstande. SCORE2-OP anbefales til personer på ≥70 år i den tilsvarende situation. Uanset alder identificerer en SCORE2- eller SCORE2-OP-risiko på ≥10 % øget kardiovaskulær risiko med henblik på blodtryksbehandling.

Hos personer med grænseforhøjet 10-årsrisiko på 5 % til <10 % kan risikoklassifikationen efter fælles beslutningstagning præciseres med udvalgte undersøgelser såsom bestemmelse af koronararteriekalk, ultralydsvurdering af carotis- eller femoralplaques, højfølsomt hjertetroponin, B-type natriuretisk peptid eller pulsbølgehastighed. Bestemmelse af koronararteriekalk kan også overvejes, når resultatet forventes at ændre behandlingen.

Diagnostik

Diagnostiske tærskelværdier efter målingssted

Den europæiske retningslinje fastholder en klinikmålt tærskel på ≥140/90 mmHg for hypertension. Ved HBPM betragtes et gennemsnit på ≥135/85 mmHg som ækvivalent med et klinikmålt blodtryk på ≥140/90 mmHg. Hjemmemålt SBP på 120–134 mmHg eller DBP på 70–84 mmHg repræsenterer forhøjet blodtryk i hjemmet.

Tærskelværdier uden for klinikken er særligt vigtige, fordi white-coat- og maskeret hypertension er hyppige. Den estimerede prævalens er cirka 15–25 % for hver tilstand.

Når behandling overvejes ved forhøjet blodtryk, især hos personer med høj kardiovaskulær risiko, anbefales måling uden for klinikken både for at bekræfte blodtrykket og for at påvise maskeret hypertension.

White-coat- og maskeret hypertension

White-coat-hypertension består af hypertensive målinger i klinikken med ikke-hypertensive målinger hjemme eller ved døgnblodtryksmåling. Den kardiovaskulære risikoprofil hos berørte voksne ligner mere profilen hos personer uden vedvarende hypertension end profilen hos personer med hypertension både i og uden for klinikken. Ikke-farmakologisk behandling og tæt monitorering fremhæves derfor i kildematerialet med henblik på at overvåge progression til vedvarende hypertension.

Maskeret hypertension er karakteriseret ved tilsyneladende ikke-hypertensivt klinikmålt blodtryk, men hypertensivt blodtryk målt hjemme eller ambulant. Den kardiovaskulære risikoprofil ligner den ved vedvarende hypertension. Tilstanden bør især mistænkes, når et tilsyneladende forhøjet, men ikke-hypertensivt klinikmålt blodtryk samtidig forekommer med HMOD, såsom venstre ventrikel-hypertrofi eller proteinuri. Kildematerialet angiver, at sådanne patienter kan have behov for antihypertensiv medicin ud over livsstilsintervention.

Elektrokardiografi og hjerteafbildning

Et 12-aflednings-elektrokardiogram anbefales til alle patienter med hypertension. Ekkokardiografi anbefales, når EKG’et er abnormt, eller når tegn eller symptomer tyder på hjertesygdom.

Disse undersøgelser indgår i vurderingen af kardiovaskulær involvering og HMOD. Kildematerialet angiver ikke yderligere ekkokardiografiske kriterier eller specifikke elektrokardiografiske fund.

Fundoskopi

Fundoskopi anbefales hos patienter med blodtryk >180/110 mmHg som led i vurderingen for hypertensiv akuttilstand eller malign hypertension. Det anbefales også hos patienter med hypertension og diabetes.

Udredning for sekundær hypertension

Patienter med mistænkelige kliniske tegn, symptomer eller relevant sygehistorie bør screenes for sekundær hypertension. Screening for primær aldosteronisme med måling af renin og aldosteron bør overvejes hos alle voksne med bekræftet hypertension, her defineret som BT ≥140/90 mmHg.

Rutinemæssig genetisk testning anbefales ikke hos patienter med hypertension. Patienter med resistent hypertension bør henvises til specialiserede hypertensioncentre med henblik på yderligere udredning. Objektiv vurdering af adhærens, enten ved direkte observeret behandling eller påvisning af ordinerede lægemidler i blod eller urin, kan overvejes ved tilsyneladende resistent hypertension, når ressourcerne tillader det.

Resistent hypertension defineres som manglende reduktion af klinikmålt SBP og DBP til henholdsvis under 140 og 90 mmHg trods relevante livsstilstiltag og maksimalt tolereret behandling med et diuretikum, en renin-angiotensin-systemblokker og en calciumantagonist. De ukontrollerede klinikmålinger skal bekræftes med HBPM eller ABPM.

Biomarkører og laboratoriefund

Serumkreatinin, estimeret glomerulær filtrationsrate og urin-albumin/kreatinin-ratio bør måles hos alle patienter med hypertension. Ved moderat til svær kronisk nyresygdom bør disse målinger gentages mindst årligt.

Kildematerialet angiver ikke yderligere rutinemæssige laboratorieprøver eller deres fortolkning. Højfølsomt hjertetroponin og B-type natriuretisk peptid nævnes som mulige værktøjer til præcisering af den kardiovaskulære risiko hos udvalgte personer med grænseforhøjet estimeret risiko, snarere end som universelle diagnostiske undersøgelser.

Behandling og håndtering

Livsstilsintervention

Livsstilstiltag anbefales til alle voksne med forhøjet blodtryk eller hypertension. De specificerede interventioner omfatter:

• Begrænsning af natriumindtaget til cirka 2 g dagligt, svarende til cirka 5 g natriumklorid eller cirka én teskefuld eller mindre salt dagligt.

• Motion med moderat intensitet i mindst 150 minutter ugentligt, for eksempel mindst 30 minutter på 5–7 dage om ugen. Et alternativ er 75 minutters intensiv motion ugentligt fordelt på tre dage.

• Supplering med dynamisk eller isometrisk styrketræning af lav eller moderat intensitet to til tre gange ugentligt.

• Opretholdelse af et stabilt, sundt body mass index på 20–25 kg/m2.

• Taljeomfang under 94 cm hos mænd og under 80 cm hos kvinder.

• Begrænsning af frie sukkerarter, især sukkerholdige drikkevarer, til højst 10 % af energiindtaget.

• Hos patienter uden moderat til fremskreden kronisk nyresygdom, som har et højt natriumindtag, kan en øgning af kaliumindtaget med 0,5–1,0 g/dag overvejes, for eksempel gennem en kost rig på frugt og grøntsager eller ved anvendelse af kaliumberiget salt indeholdende 75 % natriumklorid og 25 % kaliumklorid.

Når kaliumindtaget øges ved kronisk nyresygdom eller under behandling med kaliumbesparende lægemidler, herunder visse diuretika, ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere eller spironolacton, bør monitorering af serumkalium overvejes.

Indikationer for farmakologisk behandling

Hos voksne med forhøjet blodtryk og lav eller intermediær kardiovaskulær risiko, defineret som <10 % 10-årsrisiko, anbefales livsstilsintervention, som kan reducere den kardiovaskulære risiko.

Hos voksne med forhøjet blodtryk og tilstrækkeligt høj kardiovaskulær risiko anbefales farmakologisk behandling efter tre måneders livsstilsintervention, når det bekræftede BT fortsat er ≥130/80 mmHg.

Ved bekræftet hypertension på ≥140/90 mmHg bør farmakologisk behandling og livsstilstiltag iværksættes hurtigt, uafhængigt af den kardiovaskulære risiko.

Kildematerialet angiver ikke specifikke navne på antihypertensiva, startdoser, skemaer for dosisøgning eller kombinationsregimer. Det identificerer dog de vigtigste lægemiddelklasser, der indgår i definitionen af resistent hypertension: thiazid- eller thiazidlignende diuretika, renin-angiotensin-systemblokkere og calciumantagonister.

Behandlingsmål

Hos voksne, der får blodtrykssænkende behandling, er det primære mål et SBP på 120–129 mmHg, forudsat at behandlingen tolereres godt. Målinger uden for klinikken fremhæves stærkt med henblik på at bekræfte, at dette mål er nået.

Når dette mål ikke kan nås på grund af dårlig tolerabilitet, er det anbefalede mål det laveste tryk, der med rimelighed kan opnås — princippet om “så lavt som rimeligt opnåeligt”.

Mindre strikse behandlingsmål bør overvejes hos personer med:

• Symptomatisk ortostatisk hypotension før behandling

• Alder ≥85 år

• Klinisk betydende moderat til svær skrøbelighed

• Begrænset forventet levetid, defineret i kildematerialet som <3 år

Under disse omstændigheder bør behandling generelt først overvejes ved et klinikmålt BT på ≥140/90 mmHg. Behandlingstoleransen kræver tæt monitorering.

Varighed og adhærens

Blodtrykssænkende behandling bør generelt fortsættes livslangt, også efter det fyldte 85. år, hvis den fortsat tolereres godt.

Medicinen bør tages på det tidspunkt af døgnet, der er mest praktisk for patienten, med henblik på at etablere en fast rutine og forbedre adhærensen. Målinger uden for klinikken anbefales under den fortsatte behandling for at kvantificere behandlingsresponsen, styre dosistitrering og identificere behandlingsrelateret hypotension.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger er opsummeret nedenfor.

Prognose og opfølgning

Kildematerialet forbinder white-coat-hypertension med en kardiovaskulær risikoprofil, der ligger tættere på profilen hos personer uden vedvarende hypertension, mens maskeret hypertension har en risikoprofil, der ligner den ved vedvarende hypertension. Denne sondring gør bekræftelse uden for klinikken vigtig både for prognosen og for diagnostikken.

Døgnblodtryksmåling bidrager med oplysninger om blodtrykket om natten. Personer, der ikke udviser det sædvanlige markante natlige fald — såkaldte non-dippere — har højere kardiovaskulær risiko. Natlige målinger kan derfor være særligt informative ved risikoprædiktion.

Når blodtrykket er kontrolleret og stabilt under behandling, bør der foretages opfølgning af blodtrykket og øvrige kardiovaskulære risikofaktorer mindst årligt. Hyppigere revurdering er nødvendig, når behandlingen indledes eller justeres, ved ortostatiske symptomer, når behandlingen tolereres dårligt, eller når målinger uden for klinikken viser utilstrækkelig kontrol.

Kildematerialet angiver ikke specifikke mortalitetsestimater, hændelsesrater, lægemiddelspecifikke effektdata eller detaljerede opfølgningsintervaller ud over anbefalingen om mindst årlig kontrol, når behandlingen er stabil.