🚫 Vasovagal synkope: diagnostik, tilt-table-test og behandling

Definition og patofysiologi

Vasovagal synkope er en central subtype af refleks-synkope, som forener tilstande som karotis-sinus-syndrom og situationel synkope under et fælles paraplybegreb. Tilstanden opstår som følge af autonom dysregulering hos patienter med et strukturelt normalt hjerte. Vasovagal synkope udløses typisk efter indtagelse af oprejst stilling, men kan også fremkaldes af smerte eller følelsesmæssig stress.

Den underliggende patofysiologi involverer en manglende effektiv refleksrespons på postural ændring og venøs pooling, eller et respons på eksterne stimuli. Dette resulterer i et fald i hjerteminutvolumen og, i mindre omfang, en potentiel paradoksal vasodilation, hvilket medfører hypotension og mulig bradykardi, der kan lede til bevidstløshed. Den fysiologiske respons på en tilt-table-test er kompleks og ikke fuldt forstået, men omfordeling af blodvolumen og øget ventrikulær kontraktilitet indtræffer konsekvent. En overdreven aktivering af et centralt refleksrespons producerer et stereotypt forløb med en initial stigning i hjertefrekvensen (HF), efterfulgt af et blodtryksfald og derefter et fald i hjertefrekvensen, hvilket er karakteristisk for neuralt medieret hypotension.

Vasovagal synkope er udbredt og rapporteres at forekomme hos over 40 % af kvinder og 30 % af mænd inden 60-årsalderen. De fleste tilfælde involverer en kombination af hypotension og bradykardi (blandet respons), men i nogle tilfælde udviser patienterne en primært kardioinhibitorisk respons med udtalt bradykardi. Den kardioinhibitoriske komponent skyldes typisk sinusbradykardi, men forbigående AV-blok kan også forekomme.

Klinisk billede og symptomer

Det kliniske billede ved vasovagal synkope er karakteriseret ved prodromalsymptomer, der ofte går forud for bevidstløsheden. Disse symptomer omfatter diaphoresis, en følelse af varme og kvalme. Der kan desuden være symptomer som svimmelhed og palpitationer i forbindelse med antagelse af oprejst stilling.

De udløsende faktorer for vasovagal synkope kan omfatte:

• Provokeret frygt, smerte, angst, intens følelse eller syn af blod

• Ubehagelige synsindtryk og lugte

• Orthostatisk stress

Situationel refleks-synkope, som er en beslægtet tilstand, kan udløses af specifikke handlinger eller situationer såsom hoste, nysen, miktion, defækation, synkning, latter eller efter måltider.

Vurdering og klinisk undersøgelse

Målet med den initiale vurdering af en patient med synkope er at fastslå, om den forbigående bevidstløshed skyldtes synkope, at identificere årsagen og at vurdere risikoen for fremtidige episoder og alvorlig skade. Den initiale evaluering bør omfatte en detaljeret anamnese, grundig afhøring af øjenvidner samt en komplet fysisk og neurologisk undersøgelse.

Blodtryk og hjertefrekvens skal måles i ryggestilling og efter 3 minutter i stående stilling for at undersøge tilstedeværelsen af ortostatisk hypotension.

Højrisikofaktorer i anamnesen, som skal vække særlig opsigt, omfatter:

• Debut af brystsmerter, abdominalsmerter, dyspnø eller hovedpine

• Synkope under anstrengelse eller i ryggestilling

• Pludselig debut af palpitationer efterfulgt af synkope

• Svær koronararteriesygdom eller strukturel hjertesygdom

Ved den kliniske undersøgelse er følgende højrisikofund relevante:

• Uforklarligt systolisk blodtryk < 90 mmHg

• Tegn på gastrointestinal blødning

• Persistende bradykardi (< 40 slag/min)

• Udiagnosticeret systolisk mislyd

Hvis den initiale evaluering ikke giver en klar diagnose, bør klinisk skøn anvendes til at afgøre, om målrettet testning er indiceret. Hvis den initiale evaluering peger på neurogen ortostatisk hypotension, bør henvisning til autonom udredning overvejes. Peger evalueringen på refleks-synkope, bør tilt-table-test overvejes hos en udvalgt gruppe patienter.

Diagnostik

Diagnostikken af synkope bygger på en struktureret tilgang, hvor 12-aflednings EKG er et fundamentalt redskab. EKG bør udføres, hvis der er mistanke om arytmi eller underliggende hjertesygdom. Relevante EKG-forandringer inkluderer bradyarytmier, takyarytmier, AV-blok, akut myokardieiskæmi, tidligere myokardieinfarkt, lang QT og grenblok. Den initiale vurdering fører til identificering af en årsag til synkope hos ca. 50 % af patienterne.

Tilt-table-test

Tilt-table-test (TTT) er en værdifulg diagnostisk test til evaluering af patienter med synkope, særligt hos patienter uden strukturel hjertesygdom og med tilbagevendende synkope, hvor der er mistanke om, at en overdreven vagal tone med kardioinhibitoriske og/eller vasodepressoriske responser spiller en kausal rolle. En positiv respons indikerer en disposition for neuralt medieret synkope (NMS).

Testen udføres med patienten i ryggestilling på et vippebord, hvorefter de hældes oprejst til en vinkel på 60-80 grader (oftest 70 grader) i 30-45 minutter efter en horisontal stabiliseringsfase på mindst 20 minutter. Mange autonome laboratorier er udstyret med specielle enheder og en finger-cuff, der muliggør en nøjagtig reproduktion af beat-til-beat arterielle bølgeformer.

Følsomheden af testen kan øges ved længere tilt-varighed, stejlere vinkler og brug af provokerende midler, dog på bekostning af specificiteten. Uden farmakologisk provokation er specificiteten estimeret til 90 %, men ved brug af provokerende agenter falder specificiteten signifikant. TTT-resultater er positive hos to tredjedele til tre fjerdedele af patienter, der er modtagelige for neuralt medieret synkope. De er reproducerbare hos ca. 80 %, men har en falsk-positiv responsrate på 10-15 %. Et positivt testresultat er mere meningsfuldt, når det reproducerer symptomer, der er opstået spontant.

Farmakologisk provokation kan overvejes efter den initiale observationsperiode. To ækvivalente metoder er beskrevet:

• Sublingual nitroglycerin: 300-400 µg (eller 0,3-0,4 mg) spray eller sublingualt. Let at administrere og ofte foretrukket.

• Intravenøs isoproterenol: Startes ved 1 µg/min og øges i trin på 0,5 µg/min indtil symptomer opstår, eller til et maksimum på 4 µg/min. Alternativt kan infusionen øges inkrementelt fra 1 til 3 µg/min for at øge hjertefrekvensen til 25 % over baseline.

Positive responser kan opdeles i kardioinhibitoriske, vasodepressoriske og blandede kategorier. Et positivt kardioinhibitorisk respons forudsiger med høj sandsynlighed asystolisk spontan synkope, hvilket er relevant for terapivalget, hvis hjertepacing overvejes. Omvendt udelukker tilstedeværelsen af et positivt vasodepressorisk respons, et blandet respons eller et negativt respons ikke asystoli under spontan synkope. Induktion af refleks-hypotension/bradykardi uden reproduktion af synkope peger mod NMS, men er et mindre specifikt respons.

TTT har også vist sig værdifuld ved diagnostik af psykogen pseudosynkope, idet den kan udløse bevidstløshed (LOC) i forbindelse med normalt blodtryk og hjertefrekvens. Induktion af LOC uden ændringer i vitalparametre peger stærkt mod psykogen pseudosynkope. TTT har ingen værdi i vurderingen af behandlingseffekten af NMS.

Supplerende undersøgelser

Udover TTT findes flere supplerende undersøgelser, som kan være indiceret ved uklar synkope:

• Karotis-sinus-massage: Bør overvejes hos patienter med symptomer, der tyder på karotis-sinus-synkope, og hos patienter > 40 år med tilbagevendende synkope af ukendt ætiologi. Bør udføres under kontinuerlig EKG- og blodtryksmonitorering og bør undgås ved karotis-stenose eller plaques.

• Ekkokardiografi: Bør udføres ved hjertesygdom i anamnesen eller ved unormale fund ved fysisk undersøgelse eller EKG. Diagnoser, der kan være ansvarlige for synkope, omfatter aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati, hjertetumorer, aortadissektion og perikardial tamponade.

• Løbebåndstest: Bør udføres hos patienter, der har oplevet synkope under eller kort efter fysisk anstrengelse for at identificere anstrengelsesudløste arytmier eller udtalt vasodilation.

• Elektrofysiologisk undersøgelse (EPS): Er indiceret hos patienter med strukturel hjertesygdom og EKG-forandringer, hvor ikke-invasive undersøgelser ikke har givet en diagnose. Har lav sensitivitet og specificitet og bør kun udføres ved høj pretest-sandsynlighed. Udføres sjældent i dag til evaluering af synkope.

• Ambulatorisk EKG-monitorering: Anbefales til patienter med hyppige syncopale episoder. Loop-recordere (eksterne eller implantable) er indiceret ved mistænkte arytmier med lav risiko for pludselig hjertedød. Monitoreringsvarigheden bør ideelt set være mindst dobbelt så lang som intervallerne mellem episoderne.

Kontraindikationer for TTT

TTT er relativt kontraindiceret ved tilstedeværelse af:

• Svær koronararteriesygdom (CAD) med proximale koronarstenoser

• Kendt svær cerebrovaskulær sygdom

• Svær mitralisstenose

• Obstruktion af venstre ventrikels udløb (f.eks. aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati)

Biomarkører og laboratoriefund

Baseline laboratorieblodprøver er sjældent nyttige til at identificere årsagen til synkope. Blodprøver bør udføres, når der er mistanke om specifikke tilstande, såsom myokardieinfarkt, anæmi og sekundær autonom svigt. Målrettede blodprøver kan være indiceret baseret på klinisk skøn.

Behandling og håndtering

Håndteringen af vasovagal synkope spænder fra livsstilsændringer til farmakologisk behandling og, i udvalgte tilfælde, pacemakerbehandling.

Livsstilsændringer og ikke-farmakologisk behandling

Patientuddannelse, beroligelse og undgåelse af udløsende faktorer er fundamentet i behandlingen. For patienter med hyppige episoder omfatter behandlingen livsstilsmodifikation, hydrering, kompressionsstrømper til underekstremiteterne, fysiske modtryksmanøvrer, betablokkere samt fludrocortison/midodrin. Strukturerede motions- og styrketræningsprogrammer kan ligeledes være nyttige, særligt med startende øvelser i liggende stilling, før man overvejer farmakologisk terapi.

Fysiske modtryksmanøvrer anbefales til patienter med vasovagal synkope og langvarigt prodrome. Tilt-træning kan overvejes ved tilbagevendende vasovagal synkope. Amerikanske retningslinjer anbefaler øget salt- og væskeindtag (medmindre kontraindiceret) til patienter med vasovagal synkope, mens europæiske retningslinjer ikke giver specifikke anbefalinger for denne indikation.

Farmakologisk behandling

Flere farmakologiske agenter har været anvendt til behandling af neurokardiogen synkope eller nær-synkope, herunder betablokkere, disopyramid, theophyllin, selektive serotoninreuptake-hæmmere (SSRI), midodrin og fludrocortison. Disse kan anvendes alene eller i kombination, men der er generel enighed om, at ingen af disse behandlinger er pålideligt effektive hos de fleste patienter.

Pacemakerbehandling

Selvom de fleste tilfælde af vasovagal synkope involverer en blandet respons med både hypotension og bradykardi, har nogle patienter en primært kardioinhibitorisk respons med udtalt bradykardi. Hos disse patienter kan pacemakerimplantation være relevant. Det er dog vigtigt at bemærke, at der er rapporteret tilfælde af forbigående tab af ventrikulær pacing, muligvis som følge af vagalt induceret øget ventrikulær refraktærhed, efter implantation af permanent pacemaker for kardioinhibitorisk synkope.

Lægemidler, med doser og praktiske forhold

Kildematerialet angiver specifikke doser og praktiske forhold for lægemidler relateret til diagnostik og behandling af synkope:

For de farmakologiske behandlinger af selve vasovagal synkope (betablokkere, midodrin, fludrocortison, ivabradin, disopyramid, theophyllin, SSRI) fremgår der ingen specifikke doser af kildematerialet.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Både de europæiske (ESC) og amerikanske (ACC/AHA/HRS) retningslinjer understreger vigtigheden af en struktureret behandlingsvej ved evaluering af patienter med synkope. Anamnese, fysisk undersøgelse og EKG er en Class I-anbefaling.

Nedenfor er udvalgte anbefalinger fra retningslinjerne opsummeret:

Ved valg af pacing-modus ved refleks-synkope foretrækkes DDD-pacing i klinisk praksis for at modvirke blodtryksfald og forhindre symptomrecidiv. Der anvendes ofte en "rate-drop response"-funktion, der giver hurtig DDD-pacing, hvis enheden detekterer et hurtigt fald i hjertefrekvensen. Studier har vist færre synkope-recidiver med DDD closed-loop stimulation sammenlignet med konventionel DDD, men der kan ikke gives en endelig anbefaling om valg af pacing-modus, indtil der foreligger et formelt parallelt studie.

Prognose og opfølgning

Vasovagal synkope er ikke livstruende, men kan have betydelig negativ indvirkning på patienternes livskvalitet. Den initiale evaluering tillader stratificering af patienter med risiko for kardial mortalitet. For patienter med en normal initial evaluering uden betydelige skader eller kardiovaskulær morbiditet, er der ikke behov for yderligere evaluering, og disse kan følges af deres primære læge efter behov.

Neurokardiologi og specifikt vurderingen af autonome påvirkninger i sundhed og sygdom er et område i vækst. Der er dog stadig betydelige huller i viden, særligt hvad angår effektive behandlinger for symptomatiske patienter med autonome lidelser som vasovagal synkope. Fremtidens perspektiver omfatter udvikling af neuromodulerende interventioner, som i øjeblikket er kirurgiske (f.eks. cervikal sympatikus-denervasjon), men forventes at blive kateterbaserede eller ikke-invasive i takt med, at forståelsen af patofysiologien forbedres.