Definition og patofysiologi
Angiotensinkonverterende enzym-hæmmere (ACE-hæmmere) udgør en hjørnesten i den farmakologiske modulation af renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS). ACE-hæmmere virker ved at hæmme det enzym, der er ansvarligt for konverteringen af angiotensin I til angiotensin II. Da ACE-hæmmere samtidig hæmmer kininase II, kan de medføre en opregulering af bradykinin, hvilket yderligere kan forstærke den gavnlige hæmning af angiotensin. Den farmakologiske modifikation af RAAS stabiliserer venstre ventrikels (LV) remodellering, forbedrer patienternes symptomatologi, forebygger hospitalsindlæggelser og forlænger overlevelsen. Dette gælder både for asymptomatiske og symptomatiske patienter med nedsat ejektionsfraktion (EF < 40%).
Ved kronisk nyresygdom (CKD) og hypertension hæmmer ACE-hæmmere den intraglomerulære hyperfiltration og hypertension ved at reducere den glomerulære efferente arterioles vasokonstriktion disproportionalt. Denne virkningsmekanisme forsinker faldet i nyrefunktionen på en måde, der rækker ud over den blot blodtrykssænkende effekt.
Klinisk billede og symptomer
Kapitlets kildemateriale beskriver ikke det kliniske billede og symptomer på den underliggende hjertesygdom eller nyresygdom uafhængigt af lægemiddelbivirkninger. Afsnittet udelades derfor, da kildematerialet ikke dækker det.
Vurdering og klinisk undersøgelse
Før initiering af ACE-hæmmere er det afgørende at vurdere patientens hæmodynamiske status og volæmestilstand. Væskeretention kan attenuere effekten af ACE-hæmmere, hvorfor det er at foretrække at optimere diuretikadosen, før behandlingen med ACE-hæmmer påbegyndes. Omvendt kan det være nødvendigt at reducere diuretikadosen under opstarten af ACE-hæmmeren for at forebygge symptomatisk hypotension. Klinisk vurdering af blodtryk (inklusive posturale ændringer), nyrefunktion og kalium er essentiel og bør integreres i den løbende monitorering.
Diagnostik
Kapitlets kildemateriale omfatter ikke specifikke diagnostiske modaliteter som EKG, billeddiagnostik eller elektrofysiologi i relation til ACE-hæmmer-behandling. Afsnittet udelades derfor, da kildematerialet ikke dækker det.
Biomarkører og laboratoriefund
Monitorering af serumkreatinin og kalium er fundamentalt i forbindelse med ACE-hæmmer-behandling. En let reduktion af den estimerede glomerulære filtrationshastighed (eGFR) på under 30 % af baseline efter introduktion af behandlingen kan accepteres, da det afspejler en gavnlig reduktion af den intraglomerulære hypertension og hyperfiltration. Hvis dette fald er stabilt over tid, kan det tolereres med fortsat monitorering.
Ved diabetes mellitus type 1 eller type 2 skal serumkreatinin og kalium monitoreres nøje efter opstart, og urin-albumin/kreatinin-ratio (UACR) bør gentages en til fire gange årligt med et mål om at reducere UACR med 30 % hos individer med UACR > 300 mg/g kreatinin. En stigning i serumkreatinin på op til 30 % er acceptabel.
Hos patienter med CKD, hvor RAAS-hæmmere kan kompliceres af hyperkaliæmi, kan koncomitant brug af kaliuretiske diuretika (f.eks. furosemid med metolazon) eller et kaliumsænkende gastrointestinalt binder (f.eks. patiromer) forbedre kaliumekskretionen. Hvis glifloziner (SGLT2-hæmmere) anvendes til renoprotektion, kan disse også assistere i kaliumhomeostasen. Kaliumsparende diuretika som amilorid og triamteren bør undgås hos de fleste patienter.
Behandling og håndtering, både akut og langsigtet
Initiering og titrering
ACE-hæmmere bør initieres i lave doser, efterfulgt af dosisforøgelse, hvis lavere doser er tolereret godt. Titrering opnås generelt ved at fordoble dosis hver 3. til 5. dag. Dosen af ACE-hæmmeren skal øges, indtil de anvendte doser svarer til dem, der har vist sig effektive i kliniske forsøg, da højere doser er mere effektive til at forebygge hospitalsindlæggelser end lavere doser. For de fleste stabile patienter er det tilrådeligt at tilføje beta-blokker, før fulde måldoser af ACE/ARB/ARNI er nået.
Blodtryk (inklusive posturale ændringer), nyrefunktion og kalium skal evalueres inden for 1 til 2 uger efter initiering af ACE-hæmmere. Dette gælder især for patienter med præeksisterende azotæmi, hypotension, hyponatriæmi, diabetes mellitus eller hos dem, der tager kaliumtilskud.
Højt-intensiv opfølging efter akut hjerteinsufficiens
Ved udskrivning efter hospitalsbehandling for akut hjerteinsufficiens anbefales en højt-intensiv behandlingsstrategi ("high-intensity care"). Målet for den første titrationsbesøg, som skal finde sted inden for 48 timer før udskrivning, er at nå mindst halvdelen af måldoserne for ACE-hæmmer (eller ARB/ARNI), beta-blokker og MRA. Fuld måldosis bør forsøges opnået inden for 2 uger efter udskrivning med passende sikkerhedsmåling. Følgebesøg, inklusive fysisk undersøgelse og laboratorieevaluering (inklusive NT-proBNP), bør udføres 1, 2, 3 og 6 uger efter udskrivning for at vurdere sikkerhed og tolerabilitet.
Langsigtet håndtering og seponering
Behandling med ACE-hæmmere bør fortsættes på ubestemt tid hos patienter med klinisk evident hjerteinsufficiens, patienter med nedsat global LV-funktion eller store regionale bevægelsesforstyrrelser i ventriklen, samt hos hypertensive patienter.
Abrupt seponering af ACE-hæmmer kan medføre klinisk forværring og bør derfor undlades, medmindre der er tale om livstruende komplikationer såsom angioødem eller hyperkaliæmi. Ved CKD har seponering af RAAS-hæmmere vist sig at være associeret med en øget risiko for død eller kardiovaskulære hændelser, dog med en lavere incidens af behov for nyreerstatningsterapi. Selv hos patienter med eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 har fortsættelse af RAAS-hæmmere ikke vist signaler om skade sammenlignet med patienter, hvor lægemidlet blev seponeret.
Perioperativ håndtering
Fortsat brug af ACE-hæmmere har været associeret med en højere risiko for perioperativ hypotension og efterfølgende organskade, herunder nyreskade, myokardieinfarkt og slagtilfælde. Midlertidig afbrydelse af ACE-hæmmer-behandlingen præoperativt har vist en formindsket risiko for intraoperativ hypotension, men der er ikke påvist association med nedsat mortalitet eller kardiovaskulære udfald. Der skal dog udvises årvågenhed, da tilbageholdelse af ACE-hæmmere også har vist sig at øge risikoen for postoperativ hypertension. Hvis ACE-hæmmeren tilbageholdes før kirurgi, bør den genstartes postoperativt så snart det er klinisk muligt.
Særlige scenarier
COVID-19: Baseret på observationsstudier og randomiserede undersøgelser, der ikke viste adverse effekter på overlevelse og kliniske udfald, anbefales det at fortsætte ACE-hæmmere og ARBs hos patienter, der behandles med disse lægemidler, under COVID-19-sygdom.
Kronisk aortainsufficiens (AR): ACE-hæmmere kan give symptomatisk lindring hos individer med kronisk svær AR, hvor kirurgi ikke er mulig eller kontraindiceret. De anbefales dog ikke til at forsinke kirurgi hos asymptomatiske patienter med moderat eller svær AR.
Kardiogen chok / Akut myokardieinfarkt (STEMI): ACE-hæmmere reducerer mortaliteten efter STEMI, og denne fordel er additiv i forhold til aspirin og beta-blokkere. Den maksimale fordel ses hos højrisikopatienter (anterior infarkt, tidligere infarkt og/eller globalt nedsat LV-funktion), men en kortvarig fordel ses, når ACE-hæmmere ordineres uselektert til alle hæmodynamisk stabile patienter med STEMI (systolisk blodtryk > 100 mmHg).
Lægemidler, med doser og praktiske forhold
Kildematerialet specificerer ikke de præcise start- og måldoser for de enkelte ACE-hæmmere, men beskriver overordnede principper for dosisjustering. For angiotensin receptor blokkere (ARBs), som anvendes ved ACE-intolerans, anføres det, at high-dose losartan (150 mg dagligt) var overlegen i forhold til low-dose losartan (50 mg dagligt) for det sammensatte udfald død eller indlæggelse for hjerteinsufficiens i et specifikt forsøg. ARBs bør initieres med startdoser, som kan optitreres hver 3. til 5. dag ved dobling af dosis.
Anbefalinger i henhold til retningslinjer
Anvendelsen af ACE-hæmmere og relaterede RAAS-modulatorer er understøttet af en række internationale retningslinjer med specifikke anbefalinger og evidensniveauer:
| Klinisk scenarie / Anbefaling | Anbefalingsklasse | Evidensniveau |
|---|---|---|
| ACE-hæmmere til symptomatiske og asymptomatiske patienter med EF < 40% (Klasse 1 indication). | I | Ikke specificeret |
| ARBs til patienter med EF < 40%, der er ACE-intolerante pga. hoste, hududslæt eller angioødem. | I | Ikke specificeret |
| Højt-intensiv opfølging og hurtig optitrering af oral HF-behandling (inkl. ACE-I/ARB/ARNI) efter udskrivelse for akut HF for at reducere HF-genindlæggelse eller al-årsag dødelighed. | Ikke specificeret | Ikke specificeret |
| ACE-I eller ARB som førstevalgs antihypertensivt lægemiddel til BP-håndtering hos patienter med cancer. | I | B |
| Kombinationsterapi med ACE-I/ARB og dihydropyridin CCB hos cancerpatienter med systolisk BP ≥ 160 mmHg og diastolisk BP ≥ 100 mmHg. | I | C |
| Livsstilsoptimering og blodtrykssænkende medicin til patienter med moderat til svær CKD (diabetisk eller ikke-diabetisk) og bekræftet BP ≥ 130/80 mmHg. | I | A |
| Målsætning af systolisk BP til 120-129 mmHg hos voksne med moderat til svær CKD, der får blodtrykssænkende medicin og har eGFR > 30 mL/min/1.73 m2 (hvis tolereret). | I | A |
| SGLT2-hæmmere til hypertensive patienter med CKD og eGFR > 20 mL/min/1.73 m2 for at forbedre udfald. | I | A |
| ACE-hæmmere eller ARBs som en del af behandlingsstrategien for patienter med hypertension og mikroalbuminuri eller proteinuri (mere effektive til at reducere albuminuri end andre blodtrykssænkende midler). | IIa | B |
| Anvendelse af ACE-I (eller ARB ved intolerans) til patienter med kronisk koronar syndrom (CCS) med samtidig hypertension, LVEF < 40%, DM eller CKD, medmindre kontraindiceret. | Ikke specificeret | Ikke specificeret |
Kombinationen af en ACE-hæmmer og en ARB anbefales ikke ved CKD eller i andre blodtryksbehandlingsscenarier.
Prognose og opfølgning
Data fra pivotale randomiserede undersøgelser viser, at ACE-hæmmere og ARBs giver en relativ risikoreduktion for al-årsag dødelighed på 17 % hos patienter med HFrEF. Den absolutte fordel er størst hos patienter med den mest alvorlige hjerteinsufficiens (NYHA klasse IV). Selvom ACE-hæmmere forbedrer patienternes funktionelle status og overlevelse markant efter myokardieinfarkt, medfører de kun små forbedringer i fysisk kapacitet (exercise capacity).
Langtidsopfølgning efter udskrivning for akut hjerteinsufficiens kræver særlig opmærksomhed på symptomer og tegn på kongestion, blodtryk, hjerterate, NT-proBNP-værdier, kaliumkoncentrationer og eGFR. Ved diabetes og CKD er aggressiv behandling af hyperlipidæmi indiceret, da komplikationer til aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD) er den ledende dødsårsag hos diabetikere med nefropati. Nefrologisk konsultation er indiceret ved eGFR < 30 mL/min/1.73 m2, albuminuri > 300 mg/g kreatinin, eller ved atypiske fund som hæmaturi eller hurtigt faldende nyrefunktion.
