🚫 Abdominalt aortaaneurisme: screening og kontrol

Definition og patofysiologi

Et abdominalt aortaaneurisme (AAA) diagnosticeres, når diameteren af den abdominale aorta overstiger 3 cm. De fleste AAA’er er lokaliseret neden for nyrearterierne og er relateret til aterosklerotisk sygdom. Mindst 90 % af AAA’er større end 4 cm er associeret med aterosklerotisk patologi.

Prævalensen af AAA stiger med alderen og er cirka fem gange højere hos mænd end hos kvinder, selv om kønsforskellen bliver mindre udtalt i højere alder. Cigaretrygning er en væsentlig modificerbar risikofaktor. Familiær disposition øger også risikoen, især blandt førstegradsslægtninge, hvor søskende synes at være særligt udsatte.

Den vigtigste determinant for et ugunstigt udfald er aneurismets størrelse. Større aneurismer og hurtigere vækst er forbundet med stigende sandsynlighed for symptomer, komplikationer og ruptur. Aneurismesække kan indeholde mural trombe, som kan bidrage til perifer embolisering og kan reducere den tilsyneladende lumendiameter ved kontrastaortografi.

AAA-væksten varierer. Aneurisme mindre end 4 cm kan vokse med cirka 1,5–2 mm om året, mens større aneurismer generelt vokser hurtigere. Hurtig vækst defineres i kildens anbefalinger som mindst 10 mm om året eller mindst 5 mm over 6 måneder. En sådan vækst kan berettige overvejelse af behandling ved en mindre diameter end den, der ellers ville blive anvendt.

Kvinder har vækstrater svarende til mænds, men en betydeligt højere rupturrisiko; en retningslinjeopsummering beskriver cirka fire gange højere risiko. Denne forskel danner grundlag for anvendelsen af kønsspecifikke grænser for kontrol og behandling.

Klinisk præsentation og symptomer

De fleste AAA’er er asymptomatiske og identificeres enten ved en rutinemæssig abdominal undersøgelse eller tilfældigt ved billeddiagnostik udført af en anden årsag.

Når et AAA kan palperes, kan det præsentere sig som en pulserende, ekspanderende og som regel ikke-øm abdominal udfyldning. Nogle patienter angiver tydelige pulsationer i abdomen. Vækst kan medføre smerter i abdomen, thorax, lænden eller scrotum. Aneurismesmerter er klinisk vigtige, fordi de kan varsle ruptur og udgør en akut medicinsk tilstand.

Ruptur kan opstå uden forudgående symptomer. Typiske akutte manifestationer omfatter stærke smerter, hypotension og abdominal ømhed. Lækage eller ruptur er livstruende og kræver akut operation eller endovaskulær behandling.

AAA kan også være forbundet med mesenterisk iskæmi eller akut nyresvigt, enten som følge af aterosklerotisk eller aterotrombotisk sygdom. Mural trombe kan disponere for perifer embolisering.

Udredning og objektiv undersøgelse

Den abdominale aorta kan palperes i midtlinjen af abdomen, idet bifurkaturen sædvanligvis ligger nær umbilicus ud for den fjerde lumbale vertebra. Ved objektiv undersøgelse kan et stort aneurisme identificeres som en palpabel, pulserende og ekspanderende udfyldning, men fravær af en palpabel abnormitet udelukker ikke AAA.

Oversigtsradiografi af abdomen har begrænset sensitivitet. En forkalket aneurismekontur kan være synlig, men cirka en fjerdedel af aneurismerne er ikke forkalkede og kan derfor ikke identificeres pålideligt ved radiografi.

Udredningen bør omfatte overvejelse af samtidig karsygdom. Hos patienter med AAA bør screening med dupleksultralyd for femoropopliteale aneurismer overvejes. Opportunistisk screening kan også være nyttig hos patienter med symptomatisk eller asymptomatisk perifer arteriesygdom, hvor AAA er rapporteret med en betydelig kumulativ incidens.

Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret standardiseret protokol for den objektive undersøgelse ud over vurdering for en pulserende abdominal udfyldning og associerede manifestationer.

Screening for AAA

Generelle principper

Dupleksultralyd er den foretrukne screeningsmetode, fordi den er noninvasiv, ikke indebærer ioniserende stråling eller kontraststoffer og pålideligt identificerer udvidelse af den abdominale aorta. Screening reducerer aneurismerelateret mortalitet i populationer med høj prævalens af AAA, særligt hos ældre mænd, der ryger.

Dokumentationen for en gevinst hos kvinder er mindre sikker, selv om screening kan være rimelig hos ældre kvinder, der har røget. Screening med non-kontrast CT har ikke vist effekt over 5 år i den citerede mandlige population, og der anbefales ikke rutinemæssig anvendelse på grund af stråleeksponeringen.

Anbefalede screeningsgrupper

Førstegradsslægtninge til patienter med AAA har øget risiko, særligt efter 50-årsalderen. Hvis en initial undersøgelse er betryggende, men blev udført i relativt ung alder, kan periodisk fornyet vurdering være hensigtsmæssig i henhold til den citerede europæiske vejledning.

Opportunistisk vurdering under transthorakal ekkokardiografi kan overvejes i populationer med høj prævalens, særligt hos mænd ≥65 år og kvinder over 75 år. Det kan også overvejes hos patienter med perifer arteriesygdom.

Diagnostisk billeddiagnostik

Dupleksultralyd

Dupleksultralyd er standardmetoden til screening og kontrol. Den kan give tværgående og længdegående målinger af aorta og kan påvise mural trombe. De vigtigste fordele er tilgængelighed, lave omkostninger, fravær af stråling og undgåelse af jodholdigt kontraststof.

Ultralydsmålinger er mindre præcise end målinger med CT eller MR. Ultralyd er derfor særligt velegnet til seriel vurdering af mindre aneurismer, mens tværsnitsbilleddiagnostik foretrækkes, når aneurismet er stort, dårligt afgrænset eller vurderes med henblik på behandling.

Computertomografi

CT giver bedre visualisering af den abdominale aorta og dens grene. Kontrastforstærket CT-angiografi er mere præcis end ultralyd, når målingerne foretages fra ydervæg til ydervæg vinkelret på aortas centerlinje.

CT-angiografi er særligt nyttig til vurdering af:

• Aneurismets relation til nyre-, viscerale og iliakale arterier

• Mural trombe og forkalkning

• Samtidig obstruktiv aterosklerose

• Anatomisk egnethed til endovaskulær behandling

• Tegn på inflammatoriske eller infektiøse aneurismer

Tredimensionelle rekonstruktioner kan understøtte den præoperative planlægning af endovaskulær aneurismebehandling og kan integreres med gennemlysning i realtid som et proceduremæssigt vejledningskort.

CT anbefales til præoperativ planlægning, når et AAA opfylder kriterierne for behandling. CT anbefales også, når ultralyd ikke afgrænser aneurismet tilstrækkeligt. Hos patienter med AAA på mindst 4,5 cm foretrækkes CT frem for ultralyd for at opnå en mere præcis måling.

Magnetisk resonans

MR og MR-angiografi giver en præcis vurdering uden ioniserende stråling og i visse sammenhænge uden eksponering for jodbaseret kontrast. MR er et rimeligt alternativ, når CT er kontraindiceret, eller når det er vigtigt at reducere den kumulative stråleeksponering.

Ved langvarig opfølgning, særligt hos unge patienter og kvinder, kan MR foretrækkes, når det er klinisk hensigtsmæssigt, for at reducere stråleeksponeringen. Valget bør tage hensyn til patientrelaterede forhold, artefakter, lokal ekspertise og tilgængelighed.

Aortografi

Aortografi kan anvendes under EVAR og ved efterfølgende interventioner, herunder embolisering af lumbale, inferior mesenteriske eller iliakale grene. Den er mindre egnet som primær metode til bestemmelse af aneurismets diameter, fordi mural trombe kan reducere det kontrastopfyldte lumen og medføre undervurdering.

Kontrastaortografi indebærer også risici, herunder blødning, allergiske reaktioner og ateroembolisering.

Kontrol af ubehandlet AAA

Kontrolintervallerne bør individualiseres efter aneurismets diameter, vækstrate, køn og andre kliniske faktorer. De anbefalede intervaller er opsummeret nedenfor.

Kildematerialet opsummerer også en strategi med billeddiagnostik hver 6. måned ved aneurismer på 4,0–5,4 cm samt bekræftelse med CT eller MR og vurdering med henblik på behandling, når diameteren overstiger 5,5 cm, eller væksten overstiger 1 cm om året. De mere specifikke kønsbaserede kontrolanbefalinger ovenfor bør anvendes, når de foreligger.

Kortere intervaller bør overvejes, når aneurismet vokser hurtigt, defineret som:

• ≥10 mm om året

• ≥5 mm over 6 måneder

Hurtig vækst kan give anledning til overvejelse af behandling, særligt ved fusiforme aneurismer. Aktuelt rygende patienter og kvinder kan have behov for hyppigere billeddiagnostik på grund af deres højere risikoprofil.

Vurdering med henblik på behandling

Ved asymptomatiske aneurismer bør behandling generelt overvejes ved:

• Diameter ≥5,5 cm hos mænd

• Diameter ≥5,0 cm hos kvinder

Kildematerialet angiver også, at behandling bør overvejes ved aneurismer ≥5,5 cm eller ved betydelig vækst, med henvisning til karkirurgisk afdeling.

Tidligere intervention kan være rimelig ved:

• Symptomatiske aneurismer

• Urupturerede sakkulære aneurismer

• Fusiforme aneurismer med hurtig vækst på mindst 0,5 cm over 6 måneder eller 1 cm over 12 måneder

Symptomer, der tyder på forestående eller faktisk ruptur, kræver akut vurdering og behandling. CT anbefales til anatomisk planlægning, når behandling overvejes.

Medicinsk behandling

Rygestop

Rygestop er en central del af behandlingen af AAA. Fortsat tobakseksponering er forbundet med øget aneurismevækst og rupturrisiko. Rygestatus bør derfor vurderes, og rygestop bør understøttes aktivt under hele kontrolforløbet.

Behandling af aterosklerotisk sygdom

Patienter med AAA og samtidig aterosklerotisk sygdom har gavn af statinbehandling. Kildematerialet angiver ikke et bestemt statin, en bestemt dosis eller et behandlingsmål.

Fysisk aktivitet

Patienter med små AAA’er bør motionere regelmæssigt. Moderat fysisk aktivitet påvirker ikke rupturrisikoen negativt og kan bidrage til at begrænse aneurismevæksten.

Andre medicinske behandlinger

Randomiserede studier af metformin med henblik på at begrænse AAA-vækst beskrives som igangværende på baggrund af resultater fra observationsstudier. Kildematerialet etablerer ikke metformin som rutinebehandling og angiver ingen anbefalet dosis.

Akut behandling ved mistanke om ruptur

Akutte abdominale smerter eller rygsmerter ledsaget af hypotension, ømhed eller andre tegn på ruptur udgør en livstruende akuttilstand. Kildematerialet angiver, at ruptur kræver akut operation eller endovaskulær behandling.

Det indeholder ikke detaljerede anbefalinger vedrørende initial stabilisering, strategi for blodprodukter, anæstesi, valg af operation eller perioperativ lægemiddelbehandling.

Kontrol efter behandling af AAA

Efter EVAR

Kontrol efter EVAR har til formål at identificere:

• Endolækage

• Vækst af aneurismesækken

• Migration af endoprotesen

• Strukturelt svigt af graften

Den anbefalede fremgangsmåde er:

• CT 1 måned efter EVAR som baselinekontrol.

• Hvis der ikke er endolækage eller vækst af aneurismesækken, dupleksultralyd efter 12 måneder.

• Herefter årlig dupleksultralyd.

• Supplerende CT eller MR af abdomen og bækken hvert 5. år er rimeligt under den årlige ultralydskontrol.

• Abnorme fund ved enhver kontrolultralyd bør føre til supplerende CT eller MR.

• Komplekse EVAR-procedurer kan kræve en modificeret plan med kombination af tværsnitsbilleddiagnostik og dupleksvurdering af målkar.

Tidligere kontrolprotokoller omfattede billeddiagnostik efter 1, 6 og 12 måneder, men 6-månedersundersøgelsen kan udelades, når undersøgelsen efter 1 måned ikke viser bekymrende abnormiteter.

Efter åben operation

Efter åben operation for AAA er CT eller MR af den abdominopelvine aorta inden for 1 år rimelig, efterfulgt af billeddiagnostik hvert 5. år.

Åben operation giver generelt mere holdbare resultater end endovaskulær behandling, men er forbundet med højere operationsrisiko. Sene komplikationer efter åben operation er mindre hyppige og er hovedsageligt relateret til laparotomien.

Langtidsopfølgning

Langtidsopfølgning har to formål: at identificere komplikationer efter behandling og at forebygge aortisk og systemisk aterosklerotisk sygdom sekundært.

Ved intervention på den abdominale aorta kan CT, MR og dupleks- eller kontrastforstærket ultralyd anvendes. Dupleks- og kontrastforstærket ultralyd påviser de almindelige komplikationer efter EVAR, men er mindre velegnet til at identificere strukturelle graftproblemer. Tværsnitsbilleddiagnostik er fortsat vigtig, når ultralydsundersøgelsen er abnorm, eller når kompleks graftanatomi kræver detaljeret vurdering.

Kontrolplanerne er i vid udstrækning baseret på konsensus og observationelle data og bør tilpasses patientens anatomi, behandlingstype, billeddiagnostiske fund, nyremæssige forhold, stråleeksponering og lokale billeddiagnostiske kompetencer.

Prognose

Prognosen afhænger af aneurismets størrelse, vækstrate og omfanget af samtidig koronar og cerebrovaskulær sygdom. De citerede estimater angiver en 5-årsrupturrisiko på cirka 1–2 % for aneurismer mindre end 5 cm og 20–40 % for aneurismer større end 5 cm.

Ruptur er altid livstruende. Aneurismesmerter kan gå forud for ruptur, men ruptur opstår hyppigt uden forudgående symptomer. Kvinder har højere rupturrisiko end mænd ved sammenlignelige vækstrater, hvilket understøtter kønsspecifikke grænser for kontrol og behandling.

Små AAA’er kan som regel observeres sikkert med struktureret billeddiagnostisk kontrol, forudsat at vækst og symptomer monitoreres, og at modificerbare risikofaktorer—særligt rygning—håndteres.