🚫 ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt: Diagnostik og EKG-kriterier

Definition og patofysiologi

ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) er et akut koronart syndrom, der klinisk er karakteriseret ved akutte myokardieiskæmiske symptomer eller tilsvarende præsentationer sammen med persisterende ST-segment-elevation eller et tilsvarende elektrokardiografisk mønster, som tyder på akut koronarokklusion. De fleste patienter med denne arbejdsdiagnose udvikler efterfølgende myokardienekrose og forhøjet hjertetroponin, selv om ikke alle patienter med et initialt STEMI-mønster ender med myokardieinfarkt som endelig diagnose.

Den underliggende proces omfatter sædvanligvis akut trombotisk obstruktion af en epikardiel koronararterie. En vulnerabel aterosklerotisk plaque og trombogent blod interagerer og initierer og forlænger trombosen. Plaquens vulnerabilitet påvirkes af inflammation, plaquemorfologi og -lokalisation, komorbiditet, miljøfaktorer og genetisk baggrund. Den trombotiske tilbøjelighed påvirkes ligeledes af inflammation og andre systemiske faktorer.

Myokardieskadens sværhedsgrad bestemmes ikke alene af den epikardielle obstruktion, men også af myokardiets og koronarmikrocirkulationens sårbarhed. Endoteldysfunktion fremmer aktivering og interaktion mellem leukocytter og trombocytter. Trombotisk debris kan forværre den mikrovaskulære obstruktion, mens kardiomyocythævelse, interstitielt ødem og vævsinflammation medfører ekstravaskulær kompression. I den sværeste form, betegnet no-reflow, persisterer den strukturelle og funktionelle mikrovaskulære påvirkning trods genetablering af epikardielt flow.

Det elektrokardiografiske udseende afhænger af flere interagerende faktorer:

• Det iskæmiske stadie: akut, under udvikling eller kronisk

• Iskæmiens sværhedsgrad, og om der er opstået infarkt

• Myokardieinvolveringens udbredelse og grad

• Det anatomiske område, herunder anterior, inferoposterolateral eller højre ventrikel-involvering

• Præeksisterende abnormiteter såsom tidligere infarkt, venstresidigt grenblok, Wolff–Parkinson–White-mønstre eller ventrikelstimulation

STEMI og non-ST-segment-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI) er moderne kliniske og elektrokardiografiske kategorier. Ældre betegnelser som Q-taks-, non-Q-taks-, transmuralt og non-transmuralt infarkt anses ikke længere for pålidelige beskrivelser af den patologiske udbredelse. Fund ved magnetisk resonansskanning viser, at udvikling af Q-takker snarere hænger sammen med infarktvolumen end med transmuralitet.

Klinisk præsentation og symptomer

Typisk præsentation

Smerter er det hyppigste debutsymptom. De er generelt dybe og viscerale og beskrives ofte som trykkende, klemmende eller knusende, selv om stikkende eller brændende smerter også kan forekomme. Ubehaget minder om angina, men er ofte mere udtalt, optræder i hvile og varer længere.

Den typiske lokalisation er centralt i thorax eller i epigastriet. Smerterne kan stråle ud i den ene eller begge arme og sjældnere til abdomen, ryggen, halsen eller underkæben. Ubehaget kan strække sig kranielt helt til occipitalregionen, men stråler typisk ikke neden for umbilicus. Epigastriske eller subxifoide smerter kan forveksles med fordøjelsesbesvær.

Ledsagende manifestationer omfatter:

• Svedtendens

• Kvalme og opkastning

• Angst

• En følelse af forestående død

Når STEMI begynder under fysisk anstrengelse, forsvinder symptomerne generelt ikke blot ved ophør af aktiviteten, i modsætning til typisk anstrengelsesudløst angina.

En udløsende faktor kan identificeres i op til halvdelen af tilfældene. Rapporterede udløsende faktorer omfatter kraftig fysisk aktivitet, følelsesmæssig belastning samt samtidig medicinsk eller kirurgisk sygdom. Hændelser kan forekomme når som helst, men en ophobning om morgenen inden for få timer efter opvågning er beskrevet.

Atypiske og smertefri præsentationer

Smerter forekommer ikke altid. Smertefri STEMI ses hyppigere hos personer med diabetes og bliver mere almindelig med stigende alder. Præsentationer uden smerter kan omfatte:

• Pludselig åndenød

• Synkope eller pludseligt bevidsthedstab

• Konfusion

• Udtalt svaghed

• En arytmi

• Perifer emboli

• Et ellers uforklaret fald i det arterielle blodtryk

Et stumt eller uerkendt infarkt kan opdages på et senere EKG eller ved billeddiagnostik eller ved obduktion. Nogle patienter husker først en forenelig episode efter målrettet udspørgen. Sådanne infarkter kan manifestere sig som nye regionale vægbevægelighedsforstyrrelser, fikserede perfusionsdefekter eller patologiske Q-takker. Stumt STEMI forekommer hyppigere hos patienter med diabetes eller hypertension og hos patienter uden forudgående angina. Prognosen ved stumt og symptomgivende STEMI synes at være ens.

Differentialdiagnoser

STEMI-symptomer kan overlappe med symptomer ved:

• Akut perikarditis

• Akutte aortasyndromer

• Lungeemboli

• Muskuloskeletale lidelser

• Gastrointestinal sygdom

• Costochondritis

Smerter med udstråling til trapezius er ikke karakteristiske for STEMI og kan tale for perikarditis. Symptomer alene kan dog ikke pålideligt be- eller afkræfte myokardieinfarkt.

Udredning og objektiv undersøgelse

Initial vurdering

Den initiale vurdering omfatter:

• Anamnese og symptomer

• Vitalparametre

• Fokuseret objektiv undersøgelse

• Øjeblikkeligt 12-aflednings-EKG

• Højfølsom hjertetroponinmåling

En fokuseret undersøgelse er særlig vigtig ved hjertestop, kardiogent shock, hjerteinsufficiens, hæmodynamisk instabilitet eller elektrisk instabilitet. Den bør omfatte vurdering af alle større pulse, blodtryksmåling i begge arme, hjerte- og lungestetoskopi samt undersøgelse for hjerteinsufficiens eller kredsløbskompromittering.

Undersøgelsen tjener også til at identificere andre livstruende diagnoser, især lungeemboli, aortadissektion og hjertetamponade.

Objektive fund

Mange patienter virker angste og rastløse og skifter gentagne gange stilling i et forsøg på at lindre ubehaget. Bleghed, svedtendens og kolde ekstremiteter er almindelige. Vedvarende substernale smerter af mere end 30 minutters varighed sammen med diaphorese støtter stærkt diagnosen STEMI.

I den første time kan puls og blodtryk være normale. Autonome fund kan variere afhængigt af infarktets lokalisation:

• Anteriort infarkt kan medføre sympatikusaktivering, herunder takykardi eller hypertension.

• Inferiort infarkt kan medføre parasympatikusaktivering, herunder bradykardi eller hypotension.

Prækordiet er ofte stille, og ictus cordis kan være vanskelig at palpere. Fund, der tyder på ventrikeldysfunktion, omfatter:

• En tredje eller fjerde hjertelyd

• Nedsat intensitet af første hjertelyd

• Paradoksal spaltning af anden hjertelyd

• En carotispuls med nedsat volumen, som afspejler reduceret slagvolumen

• Basale krepitationer over lungerne

• Hypotension

En forbigående midsystolisk eller sen-systolisk apikal mislyd kan skyldes dysfunktion af mitralapparatet. En perikardiel friktionslyd kan forekomme under forløbet af et transmural STEMI. Temperaturen kan stige til helt op mod 38 °C i løbet af den første uge.

Diagnostik

Elektrokardiogram

Tidspunkt og rolle

Hvile-EKG med 12 afledninger er den primære diagnostiske undersøgelse ved mistanke om akut koronart syndrom. Det bør optages og fortolkes så hurtigt som muligt ved første medicinske kontakt med et mål på under 10 minutter. På hospitalet bør der optages EKG inden for 10 minutter efter ankomst, når der er mistanke om myokardieiskæmi.

Et præhospitalt EKG kan forkorte tiden til diagnosen og ved STEMI reducere tiden til ballonudvidelse. Det muliggør også direkte visitation til et center med mulighed for perkutan koronar intervention (PCI).

EKG bidrager både til diagnostik og prognose. Et normalt eller næsten normalt initialt EKG er forbundet med bedre prognose end et tydeligt abnormt EKG, men et normalt EKG udelukker ikke akut koronart syndrom; den negative prædiktive værdi er cirka 80–90 %.

Diagnostiske kriterier for ST-segment-elevation

ESC-kriterierne fra 2023 definerer STEMI som ny ST-elevation ved J-punktet i mindst to sammenhængende afledninger med følgende tærskelværdier:

Kriterierne gælder i fravær af venstre ventrikelhypertrofi eller venstresidigt grenblok. I klinisk praksis er ST-elevation på mindst 1 mm i mindst to sammenhængende afledninger generelt forenelig med STEMI, selv om tærskelværdierne varierer afhængigt af afledning og køn.

Persisterende ST-segment-elevation hos en patient med forenelige iskæmiske symptomer bør udløse øjeblikkelig vurdering med henblik på reperfusion. Det tyder generelt på akut epikardiel koronarokklusion, selv om den endelige diagnose i enkelte tilfælde kan være en anden tilstand.

Andre EKG-manifestationer

EKG-forandringerne udvikler sig afhængigt af iskæmiens varighed, sværhedsgrad, lokalisation og udbredelse.

• Initial total epikardiel koronarokklusion medfører hyppigt ST-segment-elevation.

• Q-takker udvikles ofte efter initial ST-elevation, men deres størrelse og varighed varierer.

• Q-takker kan være forbigående eller fraværende ved inkomplet eller forbigående obstruktion eller ved udtalt kollateral cirkulation.

• ST-segment-depression, herunder depression helt ned til 0.5 mm, kan tyde på iskæmi.

• T-taks-inversion på mindst 2 mm kan indikere iskæmi, men er mindre specifik.

• Nye overledningsforstyrrelser er forbundet med akut koronart syndrom.

• Patienter uden ST-elevation initialt kan senere udvikle et Q-taksinfarkt.

• ST-segment-depression eller T-taks-inversion uden ST-elevation er normalt ikke indikation for øjeblikkelig reperfusion, medmindre der er mistanke om posterior skade.

Den diagnostiske værdi af udvalgte EKG-fund er opsummeret nedenfor.

Supplerende afledninger og serielle EKG’er

Standardregistrering med 12 afledninger kan overse posterior iskæmi, især ved okklusion af venstre cirkumfleksarterie eller højre koronararterie. Supplerende afledninger anbefales derfor ved inferiort STEMI eller ved mistanke om total koronarokklusion, når standardregistreringen er inkonklusiv:

• V3R

• V4R

• V7–V9

Posteriorafledninger er især nyttige til påvisning af iskæmi i cirkumfleksområdet. Supplerende 12-aflednings-EKG’er bør optages ved recidiv af symptomer eller ved fortsat diagnostisk usikkerhed.

Serielle EKG-optagelser forbedrer identifikationen af akut infarkt, især når patienten fortsat har symptomer, eller det initiale EKG er ikke-diagnostisk. På akutmodtagelsen kan serielle optagelser eller kontinuerlig ST-segment-monitorering identificere nytilkommen ST-elevation.

EKG-mønstre, der tyder på andre diagnoser

Visse mønstre kan pege på andre akutte diagnoser:

• Diffus ST-elevation med PR-segment-depression tyder på perikarditis.

• Højreakse, højresidigt grenblok, T-taks-inversion i V1–V4 samt en S-tak i afledning I sammen med en Q-tak og T-taks-inversion i afledning III tyder på lungeemboli.

Disse mønstre skal fortolkes i den kliniske kontekst.

Kontinuerlig monitorering og mulighed for defibrillering

Kontinuerlig EKG-monitorering bør påbegyndes så hurtigt som muligt ved mistænkt eller bekræftet STEMI. Defibrilleringsudstyr skal være umiddelbart tilgængeligt, da ventrikelflimren kan udvikle sig pludseligt. Ambulancer og modtagende hospitaler bør have mulighed for EKG-optagelse, monitorering og genoplivning samt personale, der er uddannet i avanceret hjerte-lungeredning.

Biomarkører og laboratoriefund

Hjertetroponiner er centrale for bekræftelse af myokardienekrose og for at skelne STEMI fra andre akutte koronare syndromer. Højfølsomt hjertetroponin I eller T er den foretrukne biomarkør.

Ved mistanke om akut koronart syndrom:

• Højfølsomt troponin bør måles umiddelbart efter ankomst.

• Resultaterne bør foreligge inden for 60 minutter efter blodprøvetagning.

• Serielle målinger bør følge en algoritmisk 0-timers/1-times- eller 0-timers/2-timers-strategi.

• Hvis de første to målinger er inkonklusive, og ingen alternativ diagnose forklarer præsentationen, anbefales yderligere test efter 3 timer.

Det karakteristiske biomarkørmønster ved NSTEMI er en tidlig dynamisk stigning, hvor koncentrationerne typisk topper 12–24 timer efter symptomdebut og derefter falder. Elevationens størrelse er direkte relateret til mortaliteten. Hos patienter med iskæmiske symptomer uden ST-segment-elevation etablerer troponinstigning, der angiver myokardienekrose, diagnosen NSTEMI, når der ikke foreligger en anden forklaring.

Troponinstigning alene etablerer ikke diagnosen myokardieinfarkt. Myokardieskade defineres som en koncentration over den øvre referencegrænse ved 99-percentilen uden en klar klinisk anamnese eller EKG-evidens for akut myokardieiskæmi. Både kardiale og ikke-kardiale tilstande ud over infarkt kan medføre myokardieskade.

Billeddiagnostik

Akut transthorakal ekkokardiografi anbefales, når mistænkt akut koronart syndrom ledsages af kardiogent shock eller mulig mekanisk komplikation. Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret ekkokardiografisk protokol eller specifikke billeddiagnostiske tærskelværdier.

Rutinemæssig tidlig CT-koronarangiografi anbefales ikke ved den initiale vurdering af mistænkt akut koronart syndrom.

Elektrofysiologi og elektrisk instabilitet

Efter STEMI er risikoen for pludselig hjertedød som følge af maligne ventrikulære arytmier størst i løbet af de første 1–2 år. Mulige metoder til risikostratificering omfatter:

• QT-dispersion

• Ambulant EKG-monitorering, herunder Holter- eller patch-monitorering

• Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse

• Signalaverageret EKG

• Hjertefrekvensvariabilitet

• Barorefleksfølsomhed

Ingen af disse metoder har vist tilstrækkelig klinisk nytte til at understøtte rutinemæssig anvendelse efter STEMI. Deres positive prædiktive værdi ved individuel anvendelse er under 30 %. Selvom kombination af test kan forbedre den prædiktive ydeevne, er betydningen for behandlingen fortsat usikker hos asymptomatiske patienter. Behandlingsbeslutninger, der alene baseres på abnorme non-invasive undersøgelser for elektrisk instabilitet, bør derfor afvente tydeligere outcome-data.

Den klinisk vigtigste umiddelbare elektriske risiko er ventrikelflimren, som tegner sig for de fleste præhospitale dødsfald som følge af STEMI. De fleste af disse dødsfald forekommer inden for de første 24 timer, og mere end halvdelen indtræffer i den første time efter symptomdebut.

Behandling og håndtering

Akut visitation og reperfusionsstrategi

Patienter med arbejdsdiagnosen STEMI bør visiteres øjeblikkeligt med henblik på akut reperfusion. Det primære mål er at genetablere koronar flow så hurtigt som muligt under kontinuerlig monitorering og med mulighed for genoplivning.

Præhospitale systemer bør:

• Optage og fortolke eller transmittere et 12-aflednings-EKG hurtigt.

• Kategorisere patienterne i STEMI- og non-ST-elevationsforløb.

• Overføre patienter med mistænkt STEMI direkte til et PCI-center, når det er muligt.

• Undgå unødvendig overflytning via hospitaler uden PCI-mulighed.

• Have mulighed for defibrillering og avanceret livsunderstøttende behandling.

• Anlægge intravenøs adgang og iværksætte initial behandling.

• Administrere fibrinolyse, når det er relevant og understøttes af lokale systemer.

• Registrere og auditere forsinkelser gennem hele behandlingsforløbet.

Patienter med vedvarende iskæmiske symptomer trods et EKG uden ST-elevation kan fortsat være udsat for umiddelbare risici, herunder ventrikulære arytmier, og bør visiteres i henhold til lokale retningslinjer.

Primær PCI

Primær PCI er den foretrukne umiddelbare reperfusionsstrategi, når den kan gennemføres uden uacceptabel forsinkelse. PCI-centre bør tilbyde kontinuerlig 24/7-dækning og udføre primær PCI uden forsinkelse. Patienter, der overflyttes med henblik på primær PCI, bør passere uden om akutmodtagelse samt intensiv- eller koronarafsnit og gå direkte til kateterisationslaboratoriet.

Systemmål omfatter:

• Tid fra første medicinske kontakt til PCI på 60 minutter eller mindre for patienter, der møder på et PCI-center

• Tid fra første medicinske kontakt til PCI på 90 minutter eller mindre for patienter, der skal overflyttes til et PCI-center

• Et samlet mål for iskæmisk tid på under 120 minutter

Akut overflytning til et PCI-center er også relevant, når fibrinolyse er kontraindiceret, når PCI kan iværksættes hurtigt, eller når fibrinolyse er mislykket og rescue-PCI er nødvendig.

Fibrinolyse

Fibrinolyse er en alternativ reperfusionsstrategi, når rettidig PCI ikke kan gennemføres, og patienten er egnet til behandlingen. På et hospital uden PCI-mulighed bør den samtidige vurdering omfatte både overflytning med henblik på PCI og kontraindikationer mod fibrinolytisk behandling.

Relevante tidsmål omfatter:

• Iværksættelse af præhospital fibrinolyse inden for 30 minutter efter ambulancens ankomst, når systemet har kapacitet til det, og diagnosen er bekræftet.

• Tid fra første medicinske kontakt til nål på 30 minutter eller mindre, når fibrinolyse gives på et hospital uden PCI-mulighed.

• Den i kildematerialet citerede europæiske vejledning angiver desuden iværksættelse inden for 10 minutter efter diagnosen som et kvalitetsmål.

Efter fibrinolyse bør rutinemæssig, ikke-akut overflytning til invasiv vurdering ske inden for 2–24 timer. Rescue-PCI er indiceret, når fibrinolysen er mislykket, selv om specifikke kriterier for mislykket fibrinolyse ikke er angivet i kildematerialet.

Tidspunkt og outcome

Forsinkelse af reperfusion er forbundet med dårligere outcome. Mortaliteten stiger gradvist med tiltagende forsinkelse til fibrinolytisk behandling, og mortaliteten øges også, når tiden fra ankomst til ballonudvidelse forlænges. Organiseringen af systemet bør derfor fokusere på at reducere forsinkelsen fra symptomdebut og første medicinske kontakt gennem diagnostik, transport og reperfusion.

Støttende akut behandling

Alle patienter med STEMI bør have EKG-monitorering ved sengepladsen og intravenøs adgang. Ambulancepersonale bør kunne genkende iskæmiske symptomer, give analgetika efter behov, administrere ilt ved indikation og udføre basal og avanceret livsunderstøttende behandling.

Ilt anbefales, når iltmætningen er under 90 %. Rutinemæssig iltbehandling anbefales ikke, når iltmætningen overstiger 90 %.

De tidlige behandlingsprioriteter er hurtig erkendelse, øjeblikkelig EKG-diagnostik, kontinuerlig monitorering, beredskab til defibrillering, vurdering for hæmodynamiske eller mekaniske komplikationer samt hurtig reperfusion.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger for diagnostik og initial behandling er opsummeret nedenfor.

Prognose og opfølgning

Kort- og langtidsoverlevelsen efter STEMI bestemmes hovedsageligt af tre områder:

• Venstre ventrikels funktion i hvile

• Mængden af resterende myokardium i risiko som følge af potentielt iskæmisk koronarsygdom

• Dispositionen for alvorlige ventrikulære arytmier

Venstre ventrikels funktion er den vigtigste af disse faktorer. Prognosen afhænger også af sværhedsgraden og udbredelsen af den obstruerende koronarsygdom, der forsyner viabelt myokardium, fordi dette påvirker risikoen for recidiverende infarkt og ventrikulære arytmier. Den samlede overlevelse afspejler både mængden af det myokardium, der er gået tabt, og mængden, der fortsat er sårbar over for iskæmi.

Elektrisk instabilitet kan afspejles af ventrikulær ektopi, nedsat hjertefrekvensvariabilitet, nedsat barorefleksfølsomhed eller abnorme fund ved signalaverageret EKG. Rutinemæssig screening med disse metoder anbefales dog ikke, fordi den prædiktive nøjagtighed er begrænset, og de terapeutiske konsekvenser af abnorme resultater hos asymptomatiske patienter fortsat er usikre.

Risikoen for malign ventrikulær arytmi og pludselig hjertedød er særligt høj i de første 1–2 år efter STEMI. Umiddelbar monitorering er derfor afgørende i den akutte fase, hvor ventrikelflimren kan opstå pludseligt. Langtidsopfølgning bør omfatte fornyet vurdering af ventrikelfunktion, resterende iskæmisk risiko og klinisk manifeste arytmier, selv om kildematerialet ikke angiver et specifikt opfølgningsskema eller et detaljeret regime for sekundærprofylaktisk medicinsk behandling.