🚫 Sekundær hypertension: Hvornår og hvordan den udredes

Definition og patofysiologi

Sekundær hypertension er forhøjet blodtryk, der kan tilskrives en specifik, identificerbar underliggende årsag. Den bør overvejes hos alle patienter med nydiagnosticeret eller henvist hypertension, med særlig opmærksomhed, når anamnesen omfatter hypokaliæmi.

Endokrine lidelser tegner sig for mange sekundære former. Primær hyperaldosteronisme identificeres som den hyppigste årsag og udgør cirka 20–25% af tilfældene af sekundær hypertension. Coarctatio aortae og renovaskulær sygdom er vigtige ikke-endokrine årsager, særligt hos patienter med resistent hypertension. Abnormiteter i indtaget af natrium og kalium samt almindeligt anvendte håndkøbspræparater kan også bidrage til tilsyneladende behandlingsresistens.

Diagnosen er klinisk vigtig, fordi sekundær hypertension kan helbredes, når årsagen er klart fastslået og fjernet. Helbredelse opnås dog ikke altid. Forsinket erkendelse kan medføre udvikling af vaskulær remodellering og nyrepåvirkning, så hypertension persisterer trods korrektion af den udløsende lidelse. Tidligere diagnose er forbundet med større sandsynlighed for helbredelse.

Hvornår der skal udredes

Generelle indikationer

Patienter med tegn, symptomer eller sygehistorie, der giver mistanke, bør gennemgå relevant screening for sekundær hypertension. Den indledende kliniske vurdering bør afklare:

• Om hypertensionen reelt er til stede

• Faktorer, der kan bidrage til det forhøjede blodtryk

• Andre kardiovaskulære risikofaktorer og relevante komorbiditeter

• Tegn på hypertension-medieret organskade

• Forekomst af hjerte-, cerebrovaskulær eller renal sygdom

• Muligheden for en sekundær årsag

Anamnese vedrørende sygdomme og medicin bør specifikt omfatte lægemidler eller stoffer, der kan øge blodtrykket. Kildematerialet indeholder ikke en udtømmende liste over sådanne midler.

Resistent hypertension

Resistent hypertension betragtes ikke som en selvstændig sygdom, men snarere som en indikator for øget kardiovaskulær risiko og en situation, hvor sekundær hypertension er relativt hyppig. Patienter, som formodes at have resistent hypertension, bør gennemgå en struktureret vurdering og henvises til et specialiseret center, fordi udredningen kan kræve ekspertise og teknologier, der ikke er tilgængelige i primærsektoren.

Før udredning for sekundære årsager skal pseudoresistens udelukkes. Dette omfatter:

• Mangelfuld efterlevelse af antihypertensiv behandling

• White-coat-hypertension

• Andre faktorer, der bidrager til tilsyneladende ukontrolleret blodtryk

Efterlevelsen bør indledningsvis undersøges grundigt gennem direkte spørgsmål. Hvor ressourcerne tillader det, kan en objektiv vurdering omfatte direkte observeret behandling eller påvisning af ordinerede lægemidler i blod- eller urinprøver.

Hos patienter med en estimeret glomerulær filtrationsrate under 30 mL/min/1.73 m2 er et passende optrappet loop-diuretikum nødvendigt, før resistent hypertension kan defineres. Retningslinjerammen anvender ikke betegnelserne »kontrolleret resistent hypertension« om blodtryk på målet under behandling med fire eller flere lægemidler eller »refraktær hypertension« om blodtryk over målet trods behandling med fem eller flere lægemidler.

Screening for primær aldosteronisme

Screening for primær aldosteronisme med måling af renin og aldosteron bør overvejes hos alle voksne med bekræftet hypertension, defineret i den citerede anbefaling som blodtryk ≥140/90 mmHg. Screening er særligt relevant ved hypokaliæmi eller behandlingsresistens.

Hypokaliæmi bør ikke forekomme ved vurdering af indtaget af elektrolytter gennem kosten, da det kan øge blodtrykket og påvirke fortolkningen af det kliniske billede. En 24-timers urinopsamling til måling af elektrolytter kan anvendes til kvantificering af natrium- og kaliumindtaget, fortrinsvis mens patienten får en stabil dosis diuretikum.

Andre kliniske situationer

Sekundære årsager bør udredes, når der identificeres abnormiteter ved de indledende undersøgelser, eller når bestemte symptomer eller objektive fund giver mistanke om en specifik diagnose. Patienter, der fortsat er behandlingsresistente under opfølgningen, har højere forekomst af sekundære årsager, især:

• Obstruktiv søvnapnø

• Hyperaldosteronisme

• Renovaskulær sygdom

Sjældnere årsager bør vurderes på specialiserede hypertensioncentre.

Klinisk vurdering og objektiv undersøgelse

Formålet med den kliniske vurdering er bredere end blot at identificere en årsag til det forhøjede blodtryk. Den bør også fastlægge den kardiovaskulære risiko, komorbid sygdom, målorganskade samt forekomst af etableret hjerte-, cerebrovaskulær eller renal sygdom.

Objektive fund og symptomer, der tyder på en sekundær årsag, bør føre til målrettede undersøgelser. Det medfølgende materiale indeholder ikke en detaljeret, symptom-for-symptom-protokol for den objektive undersøgelse eller en beskrivelse af de specifikke fysiske tegn, der er forbundet med de enkelte sekundære hypertensive lidelser.

Blodtryksmåling kræver opmærksomhed på muligheden for white-coat-hypertension og, hvor det er relevant, bekræftelse uden for klinikken. Hos patienter med diabetes bør blodtrykket måles regelmæssigt under standardiserede forhold og bekræftes på begge arme ved hjælp af flere målinger foretaget på forskellige dage. Hos patienter med kardiovaskulær sygdom og blodtryk >180/110 mmHg kan diagnose ved ét enkelt besøg være rimelig.

Indledende diagnostisk strategi

En praktisk udredningsalgoritme består af fire trin:

• Bekræft, at hypertensionen er vedvarende og ikke skyldes et målerelateret fænomen.

• Identificér pseudoresistens, især manglende efterlevelse og white-coat-hypertension.

• Gennemfør rutinemæssig laboratorie- og kardiovaskulær vurdering med henblik på målorganskade, komorbiditeter og tegn på sekundær sygdom.

• Udfør målrettede undersøgelser i henhold til den kliniske præsentation, abnorme initiale resultater eller behandlingsresistens.

Rutinemæssige laboratorieundersøgelser

Den minimale initiale vurdering har til formål at påvise målorganskade, identificere komorbiditeter, estimere den kardiovaskulære risiko, bidrage til valg af lægemiddelbehandling og give tegn på sekundære årsager.

Det basale laboratoriesæt beskrives også som omfattende nyrefunktion, elektrolytter, calcium, glukose, hæmoglobin, lipidprofil, urinundersøgelse og EKG. Det mere detaljerede minimumspanel omfatter desuden thyroideastimulerende hormon og urin-albumin/kreatinin-ratio.

Abnorme initiale resultater bør føre til yderligere udredning. Hvis lokale ressourcer ikke muliggør alle de minimalt anbefalede undersøgelser, bør dette ikke forhindre blodtryksreduktion.

Målrettede undersøgelser for sekundære årsager

Primær hyperaldosteronisme

Den anbefalede screeningsmetode er måling af renin og aldosteron med fortolkning i forhold til kaliumstatus samt lægemidler eller tilstande, der påvirker aldosteron/renin-ratioen. Det medfølgende materiale angiver ikke specifikke grænseværdier, protokoller for seponering af lægemidler, procedurer for konfirmatorisk testning, kriterier for billeddiagnostik af binyrerne eller subtypeorienteret behandling.

Renovaskulær hypertension

Renovaskulær sygdom er en vigtig ikke-endokrin årsag til resistent hypertension og bør overvejes, når anamnesen, den objektive undersøgelse eller den initiale nyrevurdering giver mistanke. Kildematerialet identificerer nyrefunktionsundersøgelser, urinundersøgelse og urin-albumin/kreatinin-ratio som dele af den indledende vurdering og angiver, at yderligere undersøgelser bør styres af abnorme fund eller klinisk mistanke. Det angiver ikke en foretrukken billeddiagnostisk modalitet eller diagnostisk grænseværdi.

Obstruktiv søvnapnø

Obstruktiv søvnapnø er særligt relevant hos patienter, hvis hypertension forbliver resistent over for behandling. Materialet anbefaler en mere målrettet udredning for denne tilstand hos sådanne patienter, men beskriver ikke symptomkriterier, søvnundersøgelser eller behandling.

Fæokromocytom og paragangliom

Disse tilstande indgår blandt de årsager, hvor målrettet udredning kan være nødvendig, når kliniske fund giver mistanke om sekundær hypertension. Ved vurdering af graviditetsrelaterede hypertensive lidelser kan måling af fraktionerede metanefriner i plasma og urin samt ultralyd af binyrerne overvejes. Kilden indeholder ikke en generel diagnostisk algoritme, biokemiske grænseværdier eller nærmere oplysninger om behandlingen af disse tumorer.

Andre endokrine og strukturelle årsager

Den rutinemæssige elektrolyt- og endokrinprofil kan give tegn på lidelser som:

• Cushings sygdom

• Polycytæmiassocieret hypertension

• Hyperparathyreoidisme

• Hyperthyreose

Coarctatio aortae identificeres som en anden hyppig ikke-endokrin faktor ved resistent hypertension. Det medfølgende materiale definerer ikke de specifikke objektive fund eller billeddiagnostiske undersøgelser, der anvendes til at fastslå disse diagnoser.

EKG og kardiovaskulær vurdering

Et 12-aflednings-EKG indgår i den rutinemæssige initiale udredning. Det kan påvise hypertension-medieret hjerteskade, herunder:

• Venstre ventrikelhypertrofi

• Venstre atrieforstørrelse

Det kan også afsløre en uregelmæssig puls eller samtidig sygdom som atrieflimren eller tidligere akut myokardieinfarkt.

EKG har således både en målorganfunktion og en funktion i identifikationen af samtidig kardiovaskulær sygdom, som påvirker den samlede risikovurdering og behandlingsplanlægningen.

Billeddiagnostik og andre supplerende undersøgelser

Yderligere undersøgelser bør udvælges på baggrund af de initiale fund og den kliniske mistanke frem for at blive udført ukritisk. Billeddiagnostik og supplerende undersøgelser rettes mod:

• Etableret målorganskade

• Komorbide tilstande

• Mulige sekundære årsager

• Eksisterende hjerte-, cerebrovaskulær eller renal sygdom

Hos patienter med mistænkt pulmonal hypertension associeret med venstresidig hjertesygdom kan den diagnostiske tilgang omfatte ekkokardiografi, EKG og måling af BNP eller NT-proBNP. Hvis den pulmonale hypertension er mild, og venstresidig hjertesygdom dominerer, er yderligere undersøgelser muligvis ikke nødvendige. I modsat fald bør kronisk tromboembolisk pulmonal hypertension og betydende lungesygdom udelukkes med en ventilations-perfusionsskanning og lungefunktionsundersøgelser; kardial MR kan overvejes i udvalgte tilfælde.

Transthorakal ekkokardiografi anbefales, når patienter udvikler nytilkommen anstrengelsesdyspnø, træthed eller angina, og der er mistanke om pulmonal hypertension. Ekkokardiografi alene kan ikke bekræfte pulmonal hypertension. Patienter med høj ekkokardiografisk sandsynlighed har behov for højresidig hjertekateterisation til bekræftelse og bør henvises til en specialiseret pulmonal hypertensionstjeneste.

Laboratorievurdering under graviditet

Ved hypertensive graviditetskomplikationer omfatter de anbefalede basale undersøgelser:

• Urinundersøgelse

• Hæmatologisk undersøgelse

• Hæmatokrit

• Leverenzymer

• S-Kreatinin

• S-Urat

Proteinuri bør vurderes tidligt i graviditeten for at påvise præeksisterende nyresygdom og igen i anden halvdel af graviditeten med henblik på screening for præeklampsi.

Yderligere undersøgelser kan omfatte ultralyd af binyrerne, fraktionerede metanefriner i plasma og urin samt Doppler-ultralyd af uterinarterierne efter 20 ugers gestation. Ved klinisk mistanke om præeklampsi kan en sFlt-1/PlGF-ratio <38 med høj sikkerhed udelukke udvikling af præeklampsi i de efterfølgende 7 dage. Hos kvinder med kronisk hypertension kan PlGF-måling bidrage til at udelukke præeklampsi mellem 20 og 36 uger.

Behandling og håndtering

Behandl blodtrykket under udredningen af årsagen

Udredning for sekundær hypertension bør ikke forsinke blodtryksreduktion, når diagnosen ikke umiddelbart kan fastslås, eller når alle anbefalede laboratorieundersøgelser ikke er tilgængelige. Behandlingen bør rette sig både mod det forhøjede blodtryk og mod den underliggende årsag, når denne er identificeret.

Kildematerialet indeholder ikke specifikke antihypertensive behandlingsregimer, lægemiddeldoser, behandlingsmål eller proceduremæssige interventioner for de enkelte sekundære årsager.

Korrigér reversible bidragende faktorer

Behandlingen bør omfatte identifikation og korrektion af faktorer, der bidrager til pseudoresistens eller egentlig resistens. Dette omfatter:

• Forbedring af efterlevelsen af den ordinerede behandling

• Udelukkelse af white-coat-hypertension

• Gennemgang af lægemidler og stoffer, der kan øge blodtrykket

• Håndtering af problemer vedrørende indtaget af natrium og kalium

• Sikring af tilstrækkelig diuretikabehandling hos patienter med betydeligt nedsat eGFR

Ved mistanke om resistent hypertension anbefales henvisning til et specialiseret center.

Årsagsrettet behandling

Sekundær hypertension er pr. definition potentielt korrigerbar. Når den underliggende årsag er entydigt identificeret og fjernet, kan hypertensionen svinde; der kan dog forblive en vedvarende blodtryksforhøjelse som følge af vaskulær remodellering eller nyrepåvirkning, der er opstået under forsinket diagnostik.

Det medfølgende materiale angiver ikke operative, interventionelle, endokrine, respiratoriske eller farmakologiske behandlinger for de enkelte sekundære årsager.

Retningslinjeanbefalinger

De citerede anbefalinger kan sammenfattes således:

Prognose og opfølgning

Prognosen afhænger af den underliggende årsag, hypertensionens varighed og omfanget af etableret vaskulær, renal eller kardial skade. Tidlig diagnose øger sandsynligheden for helbredelse. Forsinket diagnose kan medføre vaskulær remodellering og nyredysfunktion, så hypertensionen persisterer, selv efter at den udløsende årsag er fjernet.

Patienter med hypertensive akutte tilstande forbliver i høj risiko trods forbedret overlevelse gennem de seneste årtier og bør screenes for sekundær hypertension.

Opfølgningen bør omfatte fornyet vurdering af:

• Blodtrykskontrol ved hjælp af relevante gentagne målinger eller målinger uden for klinikken, når det er indiceret

• Efterlevelse og fortsat behandling

• Nyrefunktion og elektrolytter

• Urinabnormiteter og albuminuri, når det forekommer

• Kardiovaskulære risikofaktorer og komorbiditeter

• Tegn på vedvarende eller progredierende målorganskade

• Behovet for yderligere udredning, hvis blodtrykket fortsat er resistent

Vedvarende behandlingsresistens bør føre til fornyet vurdering for pseudoresistens og sekundære årsager, især obstruktiv søvnapnø, hyperaldosteronisme og renovaskulær sygdom.