🚫 Postinfarktperikarditis og Dressler-syndrom

Definition og patofysiologi

Postinfarktperikarditis omfatter to tidsmæssigt og klinisk forskellige komplikationer til akut myokardieinfarkt (AMI):

• Tidlig infarktassocieret perikarditis, som udvikles fra få timer til cirka 4 dage efter infarktet og sædvanligvis er forbigående.

• Sen postakut myokardieinfarktperikarditis, traditionelt betegnet Dressler-syndrom, som er en manifestation af postkardialt skadessyndrom (PCIS).

PCIS er en samlebetegnelse, der også omfatter postperikardiotomisyndrom og posttraumatisk perikarditis, herunder tilfælde relateret til kardiovaskulære interventioner. Dressler-syndrom forekommer nu hos færre end 1 % af patienter med AMI og ses overvejende efter større infarkter og/eller forsinket reperfusion. Den typiske debut er 1–2 uger efter AMI, selv om syndromet er beskrevet inden for et bredere tidsinterval på cirka 1–8 uger.

Patogenesen antages at være immunmedieret. Perikardieskade, nekrose, blødning eller pleuraincision kan eksponere kardiale antigener og udløse en inflammatorisk respons. Tilstedeværelsen af antistoffer rettet mod hjertevæv, det latente interval på flere uger, bedring ved antiinflammatorisk behandling og tendensen til recidiv understøtter en immunopatologisk mekanisme. Den præcise årsag er dog ikke fuldt klarlagt.

Ved patologisk undersøgelse er Dressler-syndrom generelt karakteriseret ved lokaliseret fibrinøs perikarditis med polymorfonukleære leukocytter.

Vigtig differentialdiagnose: subakut hjerteruptur

En perikardieansamling efter AMI kan ikke automatisk tilskrives Dressler-syndrom. En perikardieansamling på mere end 10 mm ved endediastole efter AMI bør foranledige udredning for mulig subakut hjerteruptur, især når ansamlingen udvikles tidligt efter infarktet.

Klinisk præsentation og symptomer

Det karakteristiske kliniske syndrom omfatter:

• Alment ubehag

• Feber

• Perikardie- eller brystsmerter

• Leukocytose

• Forhøjet erytrocytsænkningsreaktion

• Perikardieansamling

Perikardiesmerter er ofte skarpe og pleuritiske. De kan forværres ved inspiration, hoste, rygleje eller synkning og lindres typisk, når patienten sidder op og læner sig frem. Smerterne kan være retrosternale eller præcordiale på venstre side og kan stråle til halsen, armene eller venstre skulder. De kan lejlighedsvis være konstante og ligne myokardieiskæmi, hvilket kan vanskeliggøre diagnostikken hos en patient, der for nylig er behandlet for AMI.

Dyspnø kan forekomme, især når ansamlingen er betydelig, eller når der udvikles hæmodynamiske konsekvenser. Hos patienter med perikarditis kompliceret af konstriktion kan symptomer og tegn på højresidig hjerteinsufficiens være dominerende.

Perikardieansamlinger associeret med postinfarktperikarditis er sædvanligvis små. En hurtigt udviklende eller stor ansamling er klinisk mere bekymrende, fordi den kan medføre hjertetamponade eller indikere en anden post-AMI-komplikation, herunder subakut ruptur.

Udredning og objektiv undersøgelse

Diagnosen perikarditis er klinisk og understøttes af supplerende fund. En sikker diagnose kræver en forenelig klinisk præsentation samt mere end ét yderligere diagnostisk kriterium.

Perikardiel gnidningslyd

En gnidningslyd er en overfladisk, kradsende, knirkende, raspende eller skurrende lyd, der frembringes ved kontakt mellem inflammerede perikardielag. Den kan have op til tre komponenter pr. hjertecyklus og høres ofte bedst ved maksimal eksspiration, når patienten sidder op og læner sig frem.

Hyppigheden, hvormed en gnidningslyd registreres, varierer mellem kliniske beskrivelser. Den kan være til stede intermitterende under sygdomsforløbet og er i nogle serier rapporteret hos op til cirka en tredjedel af patienterne. Fravær af gnidningslyd udelukker derfor ikke diagnosen.

Fund, der tyder på perikardieansamling

En stor ansamling kan medføre:

• Dæmpede hjertetoner

• Forsvinden af gnidningslyden

• Ophævet ictus cordis

• Elektrisk alternans på EKG

Kompression af venstre lungebasis kan medføre Ewarts tegn, som består af et område med dæmpning, øget taktil fremitus og egofoni under venstre scapulas angulus.

Den objektive undersøgelse skal også omfatte vurdering for hæmodynamisk kompromittering. Kildematerialet fremhæver betydningen af at identificere tamponade og manifestationer af højresidig hjerteinsufficiens, men angiver ikke en detaljeret algoritme for hæmodynamisk undersøgelse.

Diagnostiske kriterier

Perikarditis defineres som et inflammatorisk perikardiesyndrom med eller uden ansamling. Diagnosen kan understøttes af:

• Typiske perikardielle brystsmerter

• Perikardiel gnidningslyd

• Nyopstået eller tiltagende perikardieansamling

• Karakteristiske EKG-forandringer

• Forhøjede inflammationsmarkører eller neutrofil leukocytose

• Perikardial inflammation på CT eller kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR)

Efter infarkt skal disse fund fortolkes i sammenhæng med symptomernes tidsmæssige debut, infarktets størrelse, reperfusionsforløbet, ventrikelfunktionen og eventuelle ansamlingers karakteristika.

Elektrokardiografi

Mønster ved akut perikarditis

Ved akut perikarditis uden massiv ansamling afspejler EKG-forandringerne akut subepikardiel inflammation og kan udvikle sig gennem fire stadier:

• Initialt stadium: Udbredt, sædvanligvis konkav ST-segment-elevation i flere ekstremitetsafledninger og præcordiale afledninger med reciprok depression primært i aVR og lejlighedsvis i endnu en højresidig afledning. PR-segment-depression kan forekomme og kan gå forud for ST-forandringerne.

• Normalisering af ST-segmenterne: ST-segmenterne vender efter nogle dage tilbage mod baseline.

• T-taksinversion: T-takkerne kan invertere efter normalisering af ST-segmenterne.

• Sen normalisering: EKG’et kan normaliseres over de følgende uger eller måneder.

Perikardiet er elektrisk stumt. EKG-forandringer hos en patient med perikarditis indebærer derfor associeret myokardie- eller epikardieinflammation og bør give anledning til overvejelse af myokardiepåvirkning.

Skelnen mellem perikarditis og recidiverende infarkt

Perikarditis kan medføre omfattende ST-segment-elevation, men mønstret er typisk udbredt og opad konkavt med begrænset reciprok depression. Infarkt medfører derimod hyppigere opad konveks ST-elevation med mere udtalte reciprokke forandringer.

Skelnen kan være vanskelig hos en patient med nyligt AMI, især når myokardiemarkørerne er forhøjede. Ved perikarditis med overfladisk epikardiel myokardieskade er markørstigningen generelt beskeden i forhold til omfanget af EKG-forandringerne, mens AMI sædvanligvis medfører en større markørfrigivelse.

EKG-fund relateret til ansamling

Store ansamlinger kan medføre elektrisk alternans. QRS-forandringer er sædvanligvis fraværende, medmindre ansamlingen er betydelig.

Billeddiagnostik

Transthorakal ekkokardiografi

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) er den primære billeddiagnostiske metode til påvisning og karakterisering af perikardieansamling. Metoden er non-invasiv, let tilgængelig, velegnet til bedside-brug og muliggør:

• Bekræftelse af perikardievæske

• Estimering af ansamlingens størrelse

• Vurdering af dens fordeling

• Vurdering for hæmodynamiske konsekvenser

• Vurdering af venstre og højre ventrikels funktion

Ved todimensional TTE visualiseres væsken som et relativt ekkofrit rum mellem det posteriore perikardium og venstre ventrikels epikardium og/eller mellem højre ventrikels forvæg og parietale perikardium.

Hos patienter med ansamling efter AMI bør en tykkelse ved endediastole på over 10 mm føre til udredning for mulig subakut hjerteruptur frem for at blive antaget at repræsentere ukompliceret Dressler-syndrom.

Røntgen af thorax

En stor ansamling kan forstørre hjerteskyggen og give en karakteristisk „vandflaskeform“. Røntgenbilledet kan dog være normalt, når ansamlingen er lille.

Computertomografi

CT kan bekræfte perikardievæske eller -fortykkelse og kan være bedre end ekkokardiografi til identifikation af:

• Lokulerede ansamlinger

• Perikardiefortykkelse

• Perikardielle masser

Kontrastopladning af et inflammeret perikardium kan dokumentere aktiv inflammation.

Kardiovaskulær magnetisk resonans

CMR giver højopløselig vævskarakterisering og er særligt nyttig, når diagnosen er usikker, eller når samtidig myokardiepåvirkning mistænkes. Perikardial inflammation kan påvises ved:

• Perikardieødem

• Sen gadolinium-opladning i perikardiet

• Kontrastopladning af det inflammerede perikardium

CMR kan også afgrænse omfanget af myokardieskaden efter infarkt. Infarktområder viser sen gadolinium-opladning, fordi gadolinium trænger ind i det ekspanderede ekstracellulære rum i det beskadigede myokardium, mens normalt myokardium kun viser ringe forsinket kontrastophobning.

Biomarkører og laboratoriefund

Den inflammatoriske laboratorieprofil kan omfatte:

• Forhøjet C-reaktivt protein

• Forhøjet erytrocytsænkningsreaktion

• Neutrofil leukocytose eller anden leukocytose

C-reaktivt protein er forhøjet hos en stor andel af patienter med akut perikarditis, og ESR samt leukocytose giver yderligere understøttende evidens.

Troponinstigning kan forekomme, når inflammationen breder sig til epikardiet eller myokardiet. Ved overvejende perikarditis er stigningen generelt beskeden sammenlignet med AMI trods potentielt udtalt ST-segment-elevation. Troponinstigning bør derfor føre til vurdering for myokardiepåvirkning og ikke fortolkes isoleret.

Materialet angiver ikke et specifikt laboratoriesæt eller en biomarkørtærskel til diagnosticering af Dressler-syndrom.

Differentialdiagnoser og diagnostiske prioriteter

De vigtigste diagnostiske problemstillinger efter AMI er:

Recidiverende eller progredierende myokardieinfarkt

Perikarditisrelaterede smerter og diffus ST-elevation kan ligne recidiverende iskæmi. Fordelingen og morfologien af EKG-forandringerne, graden af markørfrigivelse, symptomerne og billeddiagnostiske fund skal integreres.

Subakut hjerteruptur

En betydelig ansamling efter AMI, især hvis den overstiger 10 mm ved endediastole, kræver udredning for subakut ruptur. Dette er en kritisk skelnen, fordi behandling, der udelukkende rettes mod inflammation, kan forsinke behandlingen af en mekanisk komplikation.

Myoperikarditis eller perimyokarditis

Perikarditis med forhøjede myokardiemarkører, men uden ny fokal eller diffus påvirkning af venstre ventrikels funktion, betegnes myoperikarditis. Når myokardiepåvirkningen er dominerende med ny venstre ventrikeldysfunktion i forbindelse med forhøjede markører og perikardielle manifestationer, betegnes tilstanden perimyokarditis. Behandlingen følger den dominerende komponent: myoperikarditis behandles som perikarditis, mens perimyokarditis behandles som myokarditis.

Andre årsager til postkardialt skadessyndrom

Det bredere PCIS-spektrum omfatter postperikardiotomi- og posttraumatisk perikarditis. Kardiovaskulære interventioner, implantation af devices og arytmiablation anerkendes i stigende grad som udløsende sammenhænge for postkardiale skadessyndromer.

Behandling og håndtering

Initial risikostratificering

Risikovurdering bør foretages ved første kontakt, uanset om den sker i akutmodtagelsen eller ambulant. Indlæggelse anbefales ved højrisikotilfælde. Patienter uden højrisikokendetegn kan behandles ambulant, forudsat at der arrangeres tæt opfølgning inden for 1–2 uger.

Kendetegn forbundet med øget risiko for en non-viral ætiologi eller komplikationer omfatter:

Hos patienter med post-AMI bør tærsklen for billeddiagnostik og observation være særligt lav, fordi perikardieansamling kan afspejle ruptur snarere end inflammation.

Antiinflammatorisk behandling

Den etablerede behandling af Dressler-syndrom er aspirin sammen med colchicin.

Aspirin kan administreres i en dosis på 650 mg så ofte som hver 4. time afhængigt af klinisk behov og tolerabilitet. Kildematerialet angiver ikke dosis eller behandlingsvarighed for colchicin.

Klinisk respons, inflammationsmarkører, symptomer, ventrikelfunktion samt ansamlingens størrelse og hæmodynamiske effekt bør styre den videre behandling. Behandlingsvarigheden bør individualiseres efter det kliniske forløb og billeddiagnostiske udvikling; der angives ikke en specifik behandlingsvarighed for Dressler-syndrom.

Lægemidler, der bør undgås tidligt efter STEMI

Glukokortikoider og non-steroide antiinflammatoriske lægemidler bør så vidt muligt undgås i de første 4 uger efter STEMI hos patienter med Dressler-syndrom. De anførte bekymringer er:

• Nedsat infarktheling

• Øget risiko for ventrikelruptur

• Øget koronar vaskulær resistens

Denne forsigtighed er især vigtig, når diagnosen ikke med sikkerhed er adskilt fra en mekanisk postinfarktkomplikation.

Colchicin og forebyggelse af recidiv

Colchicin indgår i den anbefalede behandling af Dressler-syndrom. Mere generelt reducerer colchicin hyppigheden af recidiverende perikarditis: recidiv forekommer hos cirka 20 %–30 % af patienter, der ikke behandles med colchicin.

Patienter med vedvarende symptomer, flere recidiver, ringe respons på konventionel behandling eller tegn på en inflammatorisk fænotype kan have behov for specialistvurdering. Anti-interleukin-1-midler er blevet tilgængelige til recidiverende perikardiel sygdom med utilstrækkelig respons på konventionel behandling, selv om specifikke midler, doser og behandlingsalgoritmer for Dressler-syndrom ikke angives her.

Håndtering af ansamling og tamponade

Materialet fremhæver ekkokardiografisk vurdering af ansamlingen og identifikation af tamponade, men angiver ikke procedurekriterier eller en detaljeret drænageprotokol. En hurtigt udviklende eller stor ansamling kræver akut vurdering for tamponade og subakut ruptur.

Retningslinjebaserede behandlingsprincipper

De vigtigste anbefalinger vedrørende postinfarktperikarditis og Dressler-syndrom er:

• Fastslå syndromets tidsmæssige debut. Tidlig infarktassocieret perikarditis opstår inden for timer til 4 dage; sen post-AMI-perikarditis eller Dressler-syndrom opstår generelt 1–2 uger efter AMI.

• Udred betydelig ansamling for ruptur. En perikardieansamling efter AMI på over 10 mm ved endediastole bør føre til vurdering for subakut hjerteruptur.

• Anvend multimodal billeddiagnostik efter behov. TTE er den primære undersøgelse til vurdering af ansamling og ventrikelfunktion; CT og CMR kan bedre afgrænse fortykkelse, lokulation, masser og aktiv perikardial inflammation.

• Risikostratificér ved præsentationen. Højrisikopatienter bør indlægges; lavere-risikopatienter kræver tæt ambulant kontrol inden for 1–2 uger.

• Behandl Dressler-syndrom med aspirin og colchicin.

• Undgå NSAID og glukokortikoider i de første 4 uger efter STEMI på grund af bekymring for infarktheling, ventrikelruptur og koronar vaskulær resistens.

• Vurder myokardiepåvirkning ved forhøjet troponin eller EKG-forandringer. Skelnen mellem myoperikarditis og perimyokarditis afgør, om behandlingen skal følge et perikarditis- eller myokarditisforløb.

• Individualisér begrænsningen af fysisk aktivitet. Aktiv inflammatorisk myoperikardiel sygdom kræver begrænsning af fysisk aktivitet. Komplet klinisk remission bør omfatte normalisering af symptomer, biomarkører og billeddiagnostiske fund, før motion genoptages, og tilbagevenden til aktivitet bør tilpasses den enkelte.

Prognose og opfølgning

Forventet forløb

Akut perikarditis går sædvanligvis i klinisk remission inden for 4–6 uger efter medicinsk behandling. Hos cirka 10 % af patienterne kan symptomerne persistere uden klinisk remission; dette mønster betegnes incessant perikarditis og kan progrediere til konstriktion over flere måneder.

Recidiv er den hyppigste problematiske komplikation. Det forekommer hos cirka 20 %–30 % af patienter, der ikke får colchicin. Flere recidiver er mulige, men er ikke typiske for ukompliceret formodet viral perikarditis og bør føre til udredning for en underliggende årsag.

Den samlede intrahospitale mortalitet ved akut perikarditis er cirka 1 %, selv om risikoen kan være højere hos ældre patienter og hos patienter med svære ko-infektioner. Risikoen for konstriktiv perikarditis er lav efter formodet viral eller idiopatisk sygdom, intermediær ved immunmedierede årsager og PCIS og højere ved bakteriel perikarditis.

Opfølgningsstrategi

Patienter, der behandles ambulant, bør kontrolleres inden for 1–2 uger. Ved opfølgningen bør følgende revurderes:

• Symptomer og funktionsniveau

• Temperatur og tegn på systemisk inflammation

• Perikardiel gnidningslyd

• EKG-udvikling

• Inflammatoriske biomarkører

• Ansamlingens størrelse og hæmodynamiske effekt ved ekkokardiografi, når det er klinisk indiceret

• Venstre ventrikels funktion, når der er mistanke om myokardiepåvirkning

Yderligere diagnostisk udredning er indiceret ved højrisikokendetegn, et atypisk forløb, utilstrækkelig respons på antiinflammatorisk behandling, persisterende biomarkørabnormiteter eller mistanke om myokardiepåvirkning eller mekaniske komplikationer.

Hos patienter med overlappende myokardie- og perikardieinflammation bør opfølgningen omfatte klinisk vurdering, rytmevurdering, laboratorieundersøgelser og multimodal billeddiagnostik. Komplet remission kræver svind af symptomer og normalisering af EKG, biomarkører, ekkokardiografiske fund og CMR-forandringer, når disse modaliteter initialt var abnorme.

Fysisk aktivitet og tilbagevenden til motion

Aktiv inflammatorisk sygdom kræver begrænsning af fysisk aktivitet. Ved akut myokardiepåvirkning anbefales fuldstændig hvile, fordi motion er blevet associeret med arytmier og pludselig hjertedød. Tilbagevenden til aktivitet bør ikke baseres alene på et fast tidsinterval, men følge individualiseret evidens for remission, herunder klinisk, biokemisk, rytmemæssig og billeddiagnostisk bedring.

Vigtige kliniske hovedpunkter

• Dressler-syndrom er en sen post-AMI-manifestation af PCIS, som sædvanligvis opstår 1–2 uger efter infarktet og nu forekommer i færre end 1 % af tilfældene.

• Syndromet antages at være immunmedieret og viser sig typisk med feber, alment ubehag, perikardiesmerter, leukocytose, forhøjede inflammationsmarkører og perikardieansamling.

• En ansamling efter AMI på over 10 mm ved endediastole kræver udredning for subakut hjerteruptur.

• TTE er førstevalg til billeddiagnostik; CT og CMR giver supplerende oplysninger om lokuleret væske, fortykkelse, masser, ødem og sen gadolinium-opladning.

• EKG-forandringerne kan være udbredte og forenelige med perikarditis, men EKG-abnormiteter indebærer associeret myokardie- eller epikardieinflammation.

• Behandlingen består af aspirin, herunder et regime med 650 mg så ofte som hver 4. time, sammen med colchicin.

• NSAID og glukokortikoider bør generelt undgås i de første 4 uger efter STEMI.

• Tæt tidlig opfølgning er afgørende, fordi recidiv, persisterende inflammation, konstriktion, tamponade og myokardiepåvirkning kan komplicere forløbet.