🚫 Periproceduralt myokardieinfarkt efter PCI og CABG

Definition og patofysiologi

Periproceduralt myokardieinfarkt (MI) er myokardienekrose, der tidsmæssigt er relateret til koronar revaskularisering. Det kan opstå efter perkutan koronar intervention (PCI) eller koronar bypass-operation (CABG) og klassificeres inden for den universelle MI-ramme som følger:

• Type 4a-MI: MI relateret til PCI.

• Type 4b-MI: MI forårsaget af stenttrombose.

• Type 4c-MI: MI associeret med in-stent-restenose.

• Type 5-MI: MI relateret til CABG.

Type 4b- og type 4c-hændelser opfylder kriterierne for type 1-MI. Periprocedural myokardieskade kan også forekomme uden at opfylde den diagnostiske tærskel for periproceduralt MI. Denne sondring er klinisk vigtig, fordi en stigning i hjertetroponin efter revaskularisering er almindelig og kan afspejle periprocedural myokardieskade snarere end et klinisk signifikant infarkt.

Mekanismer ved myokardieskade

Periprocedural skade kan skyldes akut kompromittering af den koronare blodgennemstrømning. Mekanismerne omfatter:

• Koronardissektion med obstruktion af det sande lumen

• Okklusion af en større epikardiel arterie eller bypass-graft

• Okklusion af en sidegren eller trombe

• Afbrydelse af kollateral blodgennemstrømning

• Distal embolisering

• Stenttrombose

• Graftokklusion efter CABG

• No-reflow trods fjernelse af en tilsyneladende epikardiel stenose

De kliniske konsekvenser afhænger af mængden af viabelt myokardium, der forsynes af det afficerede kar, samt af kollateralcirkulationens tilstrækkelighed. Pludseligt tab af blodgennemstrømning kan medføre hurtig forværring, når et stort myokardieområde er truet. Kardiovaskulært kollaps efter mislykket PCI er mere sandsynligt ved omfattende truet myokardium, svær udgangsstenose, flerkarskoronarsygdom eller diffus sygdom.

No-reflow er nedsat antegrad myokardieperfusion uden tilstedeværelse af en flowbegrænsende epikardiel stenose. Tilstanden er især associeret med intervention på degenererede vena saphena-grafts, rotationsaterektomi og procedurer ved akut MI. Distal embolisering af ateromatøst eller trombotisk materiale er en vigtig foreslået mekanisme. No-reflow kan medføre betydelige kort- og langsigtede komplikationer, herunder en væsentligt øget risiko for periproceduralt MI og død.

Troponinstigning og myokardieskade

En stigning i hjertetroponin efter PCI eller CABG kan indikere periprocedural myokardieskade. Kardial magnetisk resonansundersøgelse med late gadolinium enhancement har påvist periprocedural skade hos patienter, der gennemgår en af de to procedurer, og postprocedural cTnI-stigning korrelerer med tegn på skade ved kardial magnetisk resonans.

Fortolkningen er vanskeligere, når troponin allerede er forhøjet ved baseline, som det ses ved akut MI. Hvis den præprocedurale koncentration ligger over den øvre referencegrænse ved 99-percentilen, skal den være stabil eller faldende, før en efterfølgende stigning pålideligt kan tilskrives akut periprocedural skade. Selv da er det ikke nødvendigvis muligt præcist at afgøre, hvor stor en del af den postprocedurale stigning der skyldes indeksinfarktet, og hvor stor en del der er relateret til interventionen.

Diagnostiske kriterier

Generelle principper

Ved hændelser, der opstår inden for 48 timer efter indeksproceduren, kræver diagnosen både:

• En defineret postprocedural troponinstigning med tærskler, der er forskellige for PCI og CABG; og

• Mindst én yderligere indikator for ny myokardieiskæmi eller procedurebetinget koronarkompromittering.

Når den præprocedurale troponin er forhøjet, men stabil eller faldende, skal det postprocedurale niveau både opfylde den krævede absolutte tærskel og vise en stigning på mere end 20% fra baseline.

Type 4a-MI efter PCI

Hos en patient med normal cTn ved baseline defineres type 4a-MI ved:

• cTn større end 5 gange den øvre referencegrænse ved 99-percentilen; og

• Mindst ét af følgende:

Hvis cTn ved baseline er forhøjet, men stabil eller faldende, skal den postprocedurale cTn stige med mere end 20% og samtidig overstige 5 gange den øvre referencegrænse ved 99-percentilen.

Nye patologiske Q-takker alene kan opfylde definitionen på type 4a-MI, når cTn er forhøjet og stigende, men forbliver under den foruddefinerede biokemiske tærskel.

Type 5-MI efter CABG

Ved CABG defineres type 5-MI ved:

• cTn større end 10 gange den øvre referencegrænse ved 99-percentilen hos en patient med normal cTn ved baseline; og

• Mindst ét af følgende:

Når cTn ved baseline er forhøjet, men stabil eller faldende, kræves der ud over en absolut postprocedural værdi på over 10 gange den øvre referencegrænse ved 99-percentilen en stigning på mere end 20%.

Isolerede nye patologiske Q-takker kan opfylde definitionen på type 5-MI, når cTn er forhøjet og stigende, men ikke når den angivne tærskel.

Klinisk relevant MI efter PCI

En strengere SCAI-definition identificerer klinisk relevant MI efter PCI ved enten:

• CK-MB mindst 10 gange den øvre normalgrænse; eller

• cTn I eller T mindst 70 gange den øvre normalgrænse.

En lavere biomarkørtærskel kan anvendes, når den ledsages af nye patologiske Q-takker i mindst to sammenhængende ECG-afledninger eller nyt venstresidigt grenblok:

• CK-MB mindst 5 gange den øvre normalgrænse; eller

• cTn mindst 35 gange den øvre normalgrænse.

Disse alternative definitioner bør ikke sammenblandes med den universelle definition, da deres tærskler og ledsagende krav er forskellige.

Klinisk præsentation

Periproceduralt MI kan være klinisk manifest eller stumt. Kliniske manifestationer omfatter:

• Recidiverende eller vedvarende brystsmerter

• Nye iskæmiske ECG-forandringer

• Hæmodynamisk kompromittering

• Ventrikelsvigt

• Elektrisk instabilitet eller livstruende arytmi

• Pludselig forværring som følge af abrupt karokklusion, perforation eller no-reflow

Efter PCI er brystsmerter relativt almindelige og etablerer ikke i sig selv recidiverende iskæmi eller MI. De kræver imidlertid omgående vurdering, fordi recidiverende iskæmi kan skyldes akut eller subakut stenttrombose, residual dissektion, plaqueprolaps, sidegrensokklusion, trombe på behandlingsstedet eller ubehandlet residual koronarsygdom.

Efter CABG kan præsentationen være sløret af postoperative smerter, sedation eller samtidige hæmodynamiske forstyrrelser. En udtalt troponinstigning er særligt bekymrende, når den ledsages af vanskeligheder med at afvænne patienten fra det kardiopulmonale bypass, teknisk vanskelige anastomoser, perioperative tegn på iskæmi eller andre operative komplikationer.

Vurdering og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering bør afklare:

• Tidspunkt og karakter af symptomerne i relation til PCI eller CABG

• Tilstedeværelse af recidiverende iskæmiske smerter

• Hæmodynamisk stabilitet

• Tegn på ventrikelsvigt

• Elektrisk instabilitet eller arytmi

• Mulige procedure- eller operationskomplikationer

• Præprocedural troponinkoncentration og dens udvikling

Den objektive undersøgelse bør fokusere på tegn på hæmodynamisk kompromittering, hjerteinsufficiens og komplikationer, der kan ledsage periprocedural iskæmi. Efter PCI kan hurtig forværring ledsage koronarkarperforation, som kan medføre hjertetamponade og kollaps inden for få minutter. Efter CABG har periproceduralt MI særlig prognostisk betydning, når det er forbundet med hæmodynamiske eller arytmiske komplikationer eller præeksisterende LV-dysfunktion.

En ny perikardieansamling efter MI eller intervention påvirker også den antitrombotiske behandling. Ved postinfarktperikarditis bør en ansamling på mindst 1 cm eller en tiltagende ansamling som regel føre til seponering af antikoagulation, medmindre der er en stærk indikation for at fortsætte behandlingen; i sådanne tilfælde kræves tæt monitorering for tamponade og omhyggelig vurdering af koagulationsparametre.

Diagnostik

Elektrokardiografi

Et 12-aflednings-ECG er den umiddelbare undersøgelse ved brystsmerter efter PCI. Nye iskæmiske ECG-forandringer understøtter diagnosen type 4a-MI, når den relevante troponintærskel er opfyldt. Nye patologiske Q-takker er tegn på myokardieskade efter både PCI og CABG og kan selvstændigt opfylde definitionen på periproceduralt MI, når troponin er forhøjet og stigende, men forbliver under den formelle biokemiske tærskel.

Nyt venstresidigt grenblok indgår i den strengere SCAI-definition, når det ledsages af den specificerede biomarkørstigning.

Koronarangiografi

Når der er mistanke om recidiverende iskæmi efter PCI, er koronarangiografi den hurtigste metode til at identificere årsagen. Den kan påvise:

• Akut eller subakut stenttrombose

• Residual eller progredierende dissektion

• Okklusion af et større kar

• Sidegrensokklusion

• Trombe på behandlingsstedet

• Distal embolisering

• No-reflow

• Residual ubehandlet sygdom

Efter CABG kan angiografi påvise ny graftokklusion eller ny okklusion af en naturlig koronararterie; begge dele understøtter type 5-MI, når biomarkørtærsklen og de øvrige diagnostiske kriterier er opfyldt.

Ekkokardiografi og anden billeddiagnostik

Billeddiagnostiske tegn, der understøtter periproceduralt MI, omfatter:

• Nyt tab af viabelt myokardium

• Ny regional vægbevægelsesforstyrrelse i en iskæmisk distribution

Kardial magnetisk resonans med late gadolinium enhancement kan påvise periprocedural myokardieskade efter PCI eller CABG. Undersøgelsen er særlig nyttig til identifikation af myokardieskade, når fortolkningen af biomarkørændringer er usikker, selv om kildematerialet ikke angiver en rutinemæssig diagnostisk protokol.

Biomarkører og laboratoriefund

Hjertetroponin

Troponin er centralt ved diagnosen, men fortolkningen afhænger af:

• Den udførte procedure

• cTn-koncentrationen ved baseline

• Om baselineværdien er stabil, stigende eller faldende

• Den absolutte postprocedurale værdi

• Tilstedeværelsen af understøttende ECG-, billeddiagnostiske eller angiografiske fund

De relevante tærskler er opsummeret nedenfor.

En troponinstigning uden understøttende iskæmiske, billeddiagnostiske eller angiografiske fund repræsenterer periprocedural myokardieskade snarere end sikkert periproceduralt MI. En udtalt isoleret cTn-stigning efter CABG, selv uden de øvrige formelle kriterier, indikerer prognostisk betydningsfuld periprocedural skade.

Analysespecifik fortolkning er afgørende. Efter CABG kan de rapporterede postoperative cTnI-koncentrationer være betydeligt højere end cTnT-koncentrationerne, hvilket understreger, at tærskler ikke kan overføres mellem analyser uden at tage hensyn til den anvendte analyse.

CK-MB

Asymptomatisk CK-MB-stigning under 5 gange den øvre normalgrænse forekommer efter teknisk vellykket PCI i cirka 3%–11% af tilfældene og har tilsyneladende kun ringe klinisk betydning. Større grader af myonekrose er forbundet med højere etårsmortalitet og bør i den rette kliniske sammenhæng betragtes som klinisk betydningsfulde.

Troponinstigninger forekommer hyppigere end CK-MB-stigninger efter PCI, men den yderligere prognostiske værdi af troponin sammenlignet med CK-MB-stigning er mindre klart fastlagt i kildematerialet. Spontant MI efter PCI har større prognostisk betydning end isoleret periprocedural enzymstigning.

Efter CABG baseres de diagnostiske kriterier primært på hjertetroponin eller CK-MB over 10 gange den øvre normalgrænse sammen med nye Q-takker, objektiv ny myokardiedysfunktion eller graftokklusion påvist ved billeddiagnostik eller angiografi.

Procedurekomplikationer associeret med periproceduralt MI

Koronardissektion

Dyb udbredelse af en koronardissektion ind i media eller adventitia kan kompromittere det sande lumen og forårsage iskæmi. De fleste intraprocedurale dissektioner kan behandles hurtigt med stentning, men betydende residual dissektion er fortsat klinisk vigtig. Den øger risikoen for postproceduralt MI, akut CABG, stenttrombose og mortalitet.

Koronarperforation

Perforation forekommer ved cirka 0,2%–0,5% af PCI-procedurerne og er hyppigere ved anvendelse af ateroblerende udstyr og hydrofile guidewirer end ved ballonangioplastik eller konventionelle guidewirer. Afhængigt af ekstravasationens hastighed kan tamponade og hæmodynamisk kollaps udvikles inden for få minutter. Omgående erkendelse og behandling er afgørende.

No-reflow

No-reflow forekommer ved op til 2%–3% af PCI-procedurerne. Det er forbundet med en markant højere risiko for periproceduralt MI og død. Intrakoronar natriumnitroprussid og andre farmakologiske tilgange har været anvendt, men deres effekt på reduktion af efterfølgende komplikationer er fortsat omdiskuteret.

Abrupt okklusion og stenttrombose

Selv om koronare stents har reduceret hyppigheden af abrupt okklusion, kan akut tab af blodgennemstrømning fortsat opstå på grund af dissektion, trombe, sidegrensokklusion, distal embolisering eller perforation. Stenttrombose efter udskrivelsen kan medføre alvorlige kliniske konsekvenser afhængigt af den mængde myokardium, der forsynes af den stentede arterie.

Graftsvigt efter CABG

Ny graftokklusion er et definerende angiografisk element ved type 5-MI, når den ledsages af den relevante troponinstigning. Sen graftsygdom er også en væsentlig årsag til recidiverende symptomer og reoperation. Hos patienter med svigt af vena saphena-graft, der kræver fornyet revaskularisering, foretrækkes PCI af den naturlige koronararterie, når det er muligt, på grund af lavere komplikationsrater og bedre langtidsåbenhed end ved PCI af vena saphena-graft.

Behandling og håndtering

Håndteringen afhænger af, om hændelsen repræsenterer en ukompliceret biomarkørstigning, klinisk betydningsfuld periprocedural myokardieskade eller en akut iskæmisk komplikation, der kræver akut revaskularisering.

Omgående håndtering efter PCI

Nye brystsmerter efter PCI kræver omgående 12-aflednings-ECG. Når der er mistanke om recidiverende iskæmi, bør der udføres akut koronarangiografi for at identificere og behandle den underliggende årsag. De sandsynlige mekanismer omfatter stenttrombose, residual dissektion, plaqueprolaps, sidegrensokklusion, trombe, distal embolisering, no-reflow eller ubehandlet residual sygdom.

Kildematerialet understreger, at akut eller hastende CABG efter PCI nu er sjælden. Det er forbeholdt katastrofale komplikationer som koronarkarperforation, svær dissektion eller abrupt okklusion, når situationen ikke kan håndteres tilstrækkeligt perkutant.

Omgående håndtering efter CABG

En udtalt postoperativ troponinstigning bør fortolkes i sammenhæng med:

• Nye ECG-forandringer

• Ny regional dysfunktion eller tab af viabelt myokardium

• Okklusion af graft eller naturlig koronararterie

• Vanskeligheder med at afvænne patienten fra bypass

• Teknisk vanskelige anastomoser

• Perioperative tegn på iskæmi

• Hæmodynamiske eller arytmiske komplikationer

Sådanne fund bør føre til klinisk gennemgang af operationen og overvejelse af supplerende diagnostik for type 5-MI.

Akut revaskularisering

Når en procedurekomplikation medfører vedvarende iskæmi, hæmodynamisk kompromittering eller truende okklusion af et kar, der forsyner et betydeligt myokardieområde, er akut revaskularisering indiceret, når det er muligt.

Efter mislykket PCI ved NSTE-ACS er akut CABG rimelig ved vedvarende iskæmi, hæmodynamisk kompromittering eller truende okklusion af en arterie, der forsyner et betydeligt myokardieområde, og når patienten er egnet til kirurgi.

Akut CABG bør ikke udføres efter mislykket primær PCI, når der ikke foreligger iskæmi eller et stort truet myokardieområde, eller når kirurgi ikke er teknisk mulig på grund af no-reflow eller dårlige distale målkar.

Ved STEMI kan akut eller hastende CABG være effektiv, når PCI ikke er mulig eller er mislykket, og et stort myokardieområde fortsat er truet. PCI er fortsat gavnlig ved STEMI kompliceret af vedvarende iskæmi, akut svær hjerteinsufficiens eller livstruende arytmi uafhængigt af tiden fra symptomdebut.

Antitrombotisk behandling efter PCI

PCI udføres under antitrombotisk behandling for at reducere dannelsen af koronare tromber. Kildematerialet identificerer:

• Aspirin

• En P2Y12-antagonist

• Et antitrombinlægemiddel

Efter implantation af en lægemiddelafgivende stent:

• Aspirin bør fortsættes livslangt.

• En P2Y12-antagonist bør ideelt fortsættes dagligt i ét år.

Fortsættelse af dobbelt trombocythæmmende behandling i op til 30 måneder kan give yderligere gevinst, men øger blødningsrisikoen. Kortere behandlingsforløb kan være passende hos patienter med høj blødningsrisiko eller behov for langvarig oral antikoagulation.

Hvis den trombocythæmmende behandling må afbrydes, bør sagen drøftes med PCI-operatøren, og der bør udarbejdes en koordineret plan. Afbrydelsen bør være så kort som klinisk acceptabel, fordi risikoen for stenttrombose påvirkes af stentdimensioner, læsionens kompleksitet, diabetes, alder, procedureteknik, behandlingsadhærens og den individuelle respons på trombocythæmning.

Efter CABG udført på grund af akut koronarsyndrom bør dobbelt trombocythæmmende behandling genoptages og fortsættes i 12 måneder hos patienter uden en langsigtet indikation for oral antikoagulation.

Postinfarktperikarditis

Perikarditis kan opstå fra den første dag og indtil så sent som otte uger efter STEMI. Smerterne taler mere for perikarditis, når de stråler til trapezkammen, forværres ved inspiration og lindres, når patienten sidder foroverbøjet.

Tidligt efter STEMI består den traditionelle behandling af aspirin i doser, der er højere end den sædvanlige postinfarkt-dosis, eksempelvis 650 mg peroralt så hyppigt som hver fjerde time, sammen med en protonpumpehæmmer i to til fire uger. Colchicin anvendes i stigende grad som supplerende behandling og anbefales i nyere retningslinjer ved sen perikarditis, defineret i kildematerialet som opstået mere end én uge efter infarktet, i mindst tre måneder.

Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler og kortikosteroider bør undgås tidligt efter infarkt, da de kan interferere med myokardiehelingen. Antikoagulation øger risikoen for hæmorrhagisk perikarditis, selv om tilstedeværelsen af en perikardial gnidningslyd alene ikke absolut kontraindicerer antikoagulationsbehandling.

Valg af PCI eller CABG efter procedurekomplikationer

Valget mellem fornyet PCI og CABG bør individualiseres gennem en multidisciplinær heart-team-vurdering med deltagelse af interventionel kardiologi og hjertekirurgi.

Faktorer, der taler for CABG

CABG taler for:

• Diabetes

• LVEF under 35%

• Kontraindikation mod dobbelt trombocythæmmende behandling

• Diffus in-stent-restenose

• Svær koronarkalk

• Manglende mulighed for komplet revaskularisering med PCI

• Samtidigt behov for klap- eller aortakirurgi

• Kompleks flerkarskoronarsygdom

• Betydende venstre hovedstammelæsion hos egnede operationskandidater

Ved stabil iskæmisk sygdom med flerkarskoronarsygdom og svær LV-systolisk dysfunktion, defineret som LVEF under 35%, anbefales CABG for at forbedre overlevelsen. CABG anbefales også ved betydende venstre hovedstammestenose, mens PCI kan være rimelig hos udvalgte patienter, når der kan opnås en tilsvarende grad af revaskularisering.

Faktorer, der taler for PCI

PCI medfører lavere initial morbiditet, hurtigere restitution, lavere risiko for apopleksi end CABG og undgår kirurgisk rekonvalescens. Metoden anvendes hyppigt ved ét- eller tokarsygdom samt ved udvalgt trekarssygdom eller venstre hovedstammelæsion. Sammenlignet med CABG er PCI dog forbundet med hyppigere fornyet revaskularisering, mindre komplet revaskularisering og noget mindre lindring af angina.

Ved kompleks flerkarsygdom, især når der foreligger diabetes, giver CABG generelt bedre langtidsresultater end PCI. Ved mindre kompleks sygdom, særligt ved en SYNTAX-score på 22 eller derunder, kan resultaterne ved PCI være sammenlignelige med CABG hos korrekt udvalgte patienter.

Retningslinjeanbefalinger

De væsentligste anbefalinger vedrørende periproceduralt MI og akut behandling er opsummeret nedenfor.

Prognose

Den samlede mortalitet efter PCI er cirka 1%, men den er højere hos patienter med STEMI, kardiogent shock eller i forvejen nedsat LV-funktion, når der opstår en koronarokklusion.

Den prognostiske betydning af postprocedural biomarkørstigning afhænger af dens størrelse og den kliniske sammenhæng. Små, asymptomatiske CK-MB-stigninger er almindelige og har generelt kun ringe tilsyneladende klinisk betydning. Større grader af myokardienekrose er forbundet med højere etårsmortalitet. Spontant MI efter PCI har større prognostisk betydning end isoleret periprocedural enzymstigning.

Periproceduralt MI efter CABG påvirker både den tidlige og den sene prognose negativt, især når det ledsages af hæmodynamiske eller arytmiske komplikationer eller præeksisterende LV-dysfunktion. Incidensen varierer betydeligt afhængigt af den anvendte diagnostiske definition, og biomarkørstigning alene kan repræsentere betydelig periprocedural skade uden at opfylde de formelle kriterier for type 5-MI.

Residual koronardissektion, no-reflow, akut okklusion og graftsvigt er forbundet med dårligere prognose. Efter PCI er fornyet revaskularisering hyppigere end efter CABG. Efter CABG er reoperation forbundet med højere mortalitet end den initiale operation, og sen sygdom i vena saphena-grafts er en væsentlig indikation for reoperation.

Opfølgning

Opfølgningen bør omfatte:

• Recidiverende brystsmerter eller iskæmiske symptomer

• Adhærens til trombocythæmmende behandling

• Blødningsrisiko og eventuelt behov for at afbryde behandlingen

• Hjerteinsufficiens eller LV-dysfunktion

• Recidiverende arytmi

• Nedsat nyrefunktion efter CABG

• Neurologiske komplikationer efter operation

• Recidiverende eller progredierende sygdom i de naturlige koronarkar

• Graft- eller stentsvigt

Efter PCI er adhærens til dobbelt trombocythæmmende behandling særlig vigtig, fordi præmatur afbrydelse og utilstrækkelig trombocythæmning øger risikoen for stenttrombose. Enhver nødvendig afbrydelse bør koordineres med den interventionelle operatør.

Efter CABG bør den postoperative overvågning tage højde for, at atrieflimren er almindelig og ofte opstår inden for de første to til tre dage. Betablokkere reducerer hyppigheden og bør gives før og efter CABG, når der ikke foreligger kontraindikationer. Amiodaron kan overvejes som profylakse hos patienter med høj risiko. Når postoperativ atrieflimren opstår, har frekvensregulering og rytmekontrol ikke vist forskel med hensyn til indlæggelsesvarighed, komplikationer eller forekomst af atrieflimren; mange patienter konverterer spontant til sinusrytme inden for 24 timer.

Kildematerialet definerer ikke et universelt program for billeddiagnostisk eller biomarkørbaseret overvågning efter periproceduralt MI. Opfølgende undersøgelser bør derfor styres af symptomer, ventrikelfunktion, ECG-fund, mistanke om recidiverende iskæmi og de kliniske omstændigheder ved den oprindelige procedurehændelse.