🚫 Kostmønstre og kardiovaskulære udfald

Definition og patofysiologi

Kostmønstre er de overordnede kombinationer af fødevarer, som indtages regelmæssigt, snarere end enkeltstående næringsstoffer betragtet uafhængigt af hinanden. For den kardiometaboliske sundhed indeholder de mest fordelagtige kostmønstre generelt flere minimalt forarbejdede, fiberrige og bioaktive fødevarer, herunder frugt, ikke-stivelsesholdige grøntsager, bønner, fuldkorn, nødder og frø, yoghurt, fisk og planteolier. De indeholder mindre raffineret korn, stivelse, tilsat sukker, salt, transfedt, forarbejdet kød og som regel rødt kød.

De bedst dokumenterede kostmønstre er kost af middelhavstypen og DASH-kost. Deres virkninger er multidimensionelle og kan ikke vurderes tilstrækkeligt ud fra ændringer i en enkelt intermediær markør såsom kolesterol. Kostens sammensætning kan påvirke blodtryk, glukose-insulin-homeostase, lipider og apolipoproteiner, endotelfunktion, systemisk inflammation, leverens fedtsyntese, adipositas, trombose og koagulation, hjertefunktion, mæthed, appetit, tarmmikrobiomet og metabolisk energiforbrug. Forarbejdning af fødevarer, tilsætningsstoffer og tilberedningsmetoder kan også bidrage.

Den kardioprotektive effekt skyldes derfor sandsynligvis den kumulative indflydelse af flere mindre kostændringer. Kost af middelhavstypen tilfører polyfenoler fra ekstra jomfruolivenolie, frugt, grøntsager, nødder og bælgfrugter, umættede fedtsyrer og andre bioaktive forbindelser fra nødder samt antioxidantiske og antitrombotiske bestanddele fra fuldkorn. Disse kombinerede effekter kan forbedre inflammation, insulinresistens, glukosemetabolisme, hypertension, aterogen dyslipidæmi, endotelfunktion og blodpladerelaterede processer. Kildematerialet beskriver også mulige antiarytmiske effekter, forbundet med reduktioner i pludselig hjertedød og atrieflimren.

Kostkvaliteten påvirker også energibalancen. Stærkt forarbejdede fødevarer kan fremme et større ad libitum-indtag gennem påvirkning af sult, belønning, trang, glukose-insulin-responser, tarmpeptider, leverens fedtsyntese, adipocytfunktion og metabolisk energiforbrug. Fedme er derfor kun én af de veje, hvorigennem kosten påvirker den kardiovaskulære sundhed; kostændringer kan forbedre kardiometaboliske risikofaktorer inden for 6–8 uger, selv uden vægttab.

Kardiovaskulære udfald forbundet med kostmønstre

Kardiovaskulær sygdom og mortalitet

Den stærkeste langsigtede evidens støtter kostmønstre af middelhavstypen eller DASH-typen, som lægger vægt på minimalt forarbejdede fødevarer og sunde fedtstoffer, samtidig med at stærkt forarbejdede fødevarer, raffinerede kulhydrater, sukker og kød begrænses.

Ved sekundær forebyggelse fandt randomiserede studier hos personer med etableret koronarsygdom færre kardiovaskulære hændelser ved kostinterventioner af middelhavstypen end ved fedtfattige kontrolkoster. I et studie af patienter med tidligere myokardieinfarkt indebar middelhavskostinterventionen et større indtag af frugt, grøntsager, bælgfrugter og brød samt en margarine rig på alfa-linolensyre og et lavere indtag af kød, forarbejdet kød, smør og fløde. Primære kardiovaskulære hændelser forekom hos 8 af 302 deltagere i middelhavskostgruppen sammenlignet med 33 af 303 i kontrolgruppen. I et andet randomiseret studie med 1002 patienter med etableret koronarsygdom var middelhavskost forbundet med en reduktion på mere end en fjerdedel i større kardiovaskulære hændelser over 7 år sammenlignet med en fedtfattig kost.

Ved primær forebyggelse rapporterede et stort randomiseret studie med 7447 personer med høj kardiovaskulær risiko en reduktion på 30 % i større kardiovaskulære hændelser ved middelhavskost suppleret med enten nødder eller ekstra jomfruolivenolie sammenlignet med et fedtfattigt kostmønster. Interventionen omfattede bredere kostændringer, navnlig øget indtag af frugt, bælgfrugter og fisk samt reduceret indtag af kød, kødprodukter og søde sager.

En umbrella-review, der inkluderede observationelle studier og randomiserede forsøg, rapporterede sammenhænge mellem større efterlevelse af middelhavskost og lavere risiko for kardiovaskulær sygdom, myokardieinfarkt, apopleksi, kardiovaskulær mortalitet og diabetes. En netværksmetaanalyse af randomiserede studier fandt, at middelhavskostintervention sammenlignet med minimal kostintervention var forbundet med 28 % lavere risiko for død af alle årsager og 45 % lavere risiko for kardiovaskulær død.

Hjertesvigt

En plantebaseret kost med vægt på grøntsager, frugt, bønner og fisk var forbundet med 41 % lavere risiko for nyopstået hjertesvigt i en kohorte på mere end 16.000 deltagere, som blev fulgt i median 8,7 år. Omvendt var det højeste indtag af forarbejdet kød, æg, tilsat fedt og sukkersødede drikke forbundet med 72 % højere risiko for nyopstået hjertesvigt end det laveste indtag. Disse sammenhænge var stærkest hos patienter med hjertesvigt og nedsat ejektionsfraktion.

De gunstige virkninger af en plantebaseret kost er ikke endeligt henført til én enkelt bestanddel, men kan være relateret til den høje koncentration af fytokemikalier med antioxidative og antiinflammatoriske egenskaber.

Diabetes og kardiometabolisk risiko

Middelhavsinspireret kost forbedrer glykæmisk kontrol, lipidniveauer og blodtryk hos personer med type 2-diabetes. I en population med høj kardiovaskulær risiko, hvor cirka halvdelen af deltagerne havde type 2-diabetes, var middelhavskost suppleret med olivenolie eller nødder forbundet med en reduktion på 28–31 % i risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom.

Middelhavskost, paleo-kost, vegetarisk kost og kulhydratfattig kost har hver især reduceret fasteglukose eller HbA1c i forsøg, selv om få studier strakte sig ud over 1 år. En ændring fra et overvejende animalsk til et plantebaseret kostmønster kan også reducere risikoen for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom.

Kostændringer kan forbedre flere risikofaktorer uafhængigt af vægttab. Kostmønstre af middelhavstypen er forbundet med forbedringer i inflammation, insulinresistens, glukosemetabolisme, hypertension og aterogen dyslipidæmi.

Klinisk præsentation og symptomer

Kostmønstre medfører ikke et karakteristisk klinisk syndrom. Deres kardiovaskulære virkninger kommer generelt til udtryk gennem etablerede sygdomme og risikofaktorer, herunder fedme, hypertension, dyslipidæmi, type 2-diabetes, koronarsygdom, apopleksi, hjertesvigt og relaterede kardiometaboliske lidelser.

Kildematerialet beskriver ikke et specifikt symptombillede eller en fysisk fremtræden, der kan tilskrives kostmønstre alene. Den kliniske vurdering bør derfor fokusere på de tilstedeværende kardiovaskulære sygdomme og risikofaktorer samt på en struktureret vurdering af det sædvanlige fødeindtag, graden af fødevareforarbejdning, energibalancen, vægtudviklingen og efterlevelsen af kostændringer.

Vurdering og fysisk undersøgelse

Vurderingen bør fastslå patientens aktuelle kostmønster og dets relation til den kardiovaskulære risiko. Vigtige områder omfatter:

• Indtag af frugt, grøntsager, bønner, fuldkorn, nødder, frø, yoghurt, fisk og planteolier.

• Indtag af raffinerede kornprodukter, stivelse, sukkersødede drikke, søde sager, bagværk, forarbejdet kød, rødt kød, salt og transfedt.

• Portionsstørrelser, måltider indtaget uden for hjemmet og indtag af stærkt forarbejdede fødevarer.

• Vægtudvikling, abdominal adipositas og energibalance.

• Fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd, søvnlængde og tv-kiggeri.

• Tilgængelighed af fødevarer, kulturelle præferencer, økonomiske begrænsninger og fødevaresikkerhed.

• Tidligere kostinterventioner, efterlevelse og barrierer for vedvarende ændringer.

• Forekomst af fedme, hypertension, dyslipidæmi, diabetes, koronarsygdom, hjertesvigt eller anden kardiovaskulær komorbiditet.

Fund ved den fysiske undersøgelse er ikke specifikke for kosten. Vurderingen bør omfatte de kliniske konsekvenser af kostrelateret risiko, herunder kropsvægt, adipositas og fund relevante for hypertension, diabetes, dyslipidæmi, koronarsygdom og hjertesvigt. Kildematerialet angiver ikke en særskilt undersøgelsesprotokol for kostvejledning.

Diagnostik og laboratoriefund

Ingen specifik EKG-, billeddiagnostisk eller elektrofysiologisk undersøgelse kan diagnosticere et usundt kostmønster. Diagnostiske undersøgelser bør rettes mod de kardiovaskulære sygdomme og risikofaktorer, der vurderes.

Relevant laboratorieopfølgning kan omfatte markører for de metaboliske processer, der er identificeret i kildematerialet, navnlig:

• Blodlipider og apolipoproteiner.

• Glukose og HbA1c.

• Triglycerider.

• Blodtryk, selv om dette er en klinisk måling og ikke en laboratorieundersøgelse.

• Andre undersøgelser, der er nødvendige for at vurdere etableret kardiovaskulær sygdom eller dens komplikationer.

Kildematerialet angiver, at kostkvaliteten kan forbedre kardiometaboliske risikofaktorer inden for 6–8 uger, selv uden vægttab. Det definerer ikke et laboratoriekontrolprogram og angiver ikke målværdier for individuelle biomarkører.

Kostens sammensætning for kardiovaskulær sundhed

Fødevarer, der bør øges

Følgende fødevarebaserede komponenter anbefales som led i et samlet sundt kostmønster. Portionsmålene er baseret på en kost på 2000 kcal/dag og bør tilpasses energibehovet.

En praktisk metode til at vælge sundere kulhydratrige produkter er at vælge fødevarer, der indeholder mindst 1 g kostfiber pr. 10 g samlede kulhydrater pr. portion, svarende til et kulhydrat-fiber-forhold under 10:1.

Fødevarer og kostfaktorer, der bør begrænses eller undgås

Kardioprotektiv kost defineres bedst af tilstedeværelsen af sunde fødevarer og ikke blot ved at udelukke alle fødevarer af animalsk oprindelse. Yoghurt og fisk identificeres som gavnlige, mens fjerkræ, æg, mælk og ost ikke vurderes at medføre væsentlige skadevirkninger i den citerede kostramme. Plantebaserede, vegetariske og veganske kostmønstre kan være kardioprotektive, når de sammensættes hensigtsmæssigt, men kan stadig indeholde raffinerede kornprodukter, stivelse, tilsat sukker, sukkersødede drikke og transfedt.

Behandling og håndtering

Grundlæggende koststrategi

Ernæringsintervention er en grundpille i forebyggelsen og behandlingen af kardiovaskulær sygdom. Den foretrukne tilgang er et fødevarebaseret kostmønster af middelhavstypen eller DASH-typen, tilpasset lokale fødevarer, kulturelle traditioner, præferencer og medicinske forhold.

Håndteringen bør adressere både utilstrækkeligt indtag af beskyttende fødevarer og for højt indtag af skadelige fødevarer. Interventionen bør generelt lægge vægt på:

• Øget indtag af frugt, grøntsager, bønner, fuldkorn, nødder, frø, fisk, yoghurt og planteolier.

• Erstatning af raffinerede kornprodukter med fuldkorn.

• Reduktion af forarbejdet kød og rødt kød.

• Undgåelse af sukkersødede drikke, frugtjuice, industrielt transfedt og for meget tilsat sukker.

• Reduktion af salt.

• Begrænsning af stærkt forarbejdede fødevarer, fastfood og færdigretter.

• Portionskontrol og passende energiindtag.

• Regelmæssig fysisk aktivitet og reduktion af stillesiddende adfærd.

• Tilstrækkelig søvn, angivet i kostvejledningen som 7–8 timer.

• Individualiseret adfærdsmæssig rådgivning med specifikke, målbare, aftalte, realistiske og tidsafgrænsede mål.

Kostmønstret bør være bæredygtigt frem for ekstremt. Flere mindre ændringer kan være mere gennemførlige og mere effektive for efterlevelsen end en omfattende begrænsning af få næringsstoffer.

Vægtreduktion og fedme

Ved behandling af fedme er energirestriktion fortsat grundstenen. Et kalorieunderskud på 500–750 kcal/dag sammenlignet med det sædvanlige indtag kan anvendes. Alternativt beskriver den citerede vejledning koster med 1200–1500 kcal/dag for kvinder og 1500–1800 kcal/dag for mænd, justeret efter kropsvægt. Livsstilsbehandling medfører typisk et beskedent vægttab, ofte cirka 3–5 kg sammenlignet med sædvanlig behandling.

Vægttab påvirkes primært af den samlede energireduktion og efterlevelsen snarere end af et bestemt forhold mellem makronæringsstoffer. Fødevarer med lav energitæthed, herunder supper, frugt, grøntsager og havregryn, kan forbedre sultkontrollen ved at øge fødevolumen i forhold til kalorieindholdet. Måltidserstatninger kan være nyttige til portionskontrol og er i det citerede materiale forbundet med et vægttab på 7–8 %.

Meget kaloriefattige koster kan overvejes hos udvalgte, stærkt motiverede personer med moderat til svær fedme, som ikke har responderet på konservativ behandling og har en medicinsk tilstand, der sandsynligvis hurtigt vil bedres ved vægttab. De citerede formelkoster indeholder højst 800 kcal/dag, 50–80 g protein og 100 % af det anbefalede daglige indtag af vitaminer og mineraler. De kan medføre et kortvarigt vægttab på 13–23 kg over 3–6 måneder. Sådanne koster kræver uddannede behandlere, medicinsk monitorering og intensiv livsstøtte.

Kost, fysisk aktivitet og adfærdsterapi er grundlæggende ved præfedme og fedme. Farmakoterapi eller bariatrisk kirurgi kan overvejes, når livsstilsintervention er utilstrækkelig, afhængigt af body mass index, komorbiditeter og behandlingsrespons.

Makronæringsstofmønstre

Kulhydratfattige, fedtfattige, proteinrige, middelhavsinspirerede, vegetariske og intermitterende faste-baserede tilgange kan medføre omtrent samme kortvarige vægttab, når energiindtaget reduceres. Efter 12 måneder aftager effekten af mange tilgange, mens fordelene ved middelhavskost kan persistere.

Kulhydratfattige koster beskrives som:

• Kulhydratfattig: 50–130 g/dag.

• Meget kulhydratfattig: 20–49 g/dag.

• Moderat kulhydratindhold: mere end 130–225 g/dag.

Kulhydratfattige eller meget kulhydratfattige koster kan bidrage til appetitkontrol, sænke triglycerider og reducere behovet for medicin ved type 2-diabetes. Ketogene koster kan kræve medicinsk eller diætetisk supervision. Langtidsstudier ud over 2 år er sparsomme, og ekstrem kulhydratrestriktion bør undgås på lang sigt. Plantebaserede erstatninger for kalorier fra kulhydrater anses for at være at foretrække frem for animalske erstatninger.

Intermitterende faste og tidsbegrænset spisning medfører et vægttab svarende til kontinuerlig energirestriktion, når det samlede energiindtag er ens. Evidensen fastslår ikke, at én fasteform er bedre end en anden, især ikke hos personer med psykiatriske lidelser.

Hjertesvigt

Et plantebaseret kostmønster med vægt på grøntsager, frugt, bønner og fisk er forbundet med lavere risiko for nyopstået hjertesvigt. Hos patienter med hjertesvigt og type 2-diabetes angiver det citerede materiale, at en proteinrig kost med 30 % protein, 40 % kulhydrat og 30 % fedt samt en standardprotein-kost med 15 % protein, 55 % kulhydrat og 30 % fedt medførte tilsvarende reduktioner i kropsvægt og taljeomfang. Den proteinrige kost medførte større reduktioner i HbA1c, kolesterol, triglycerider og blodtryk.

Kildematerialet indeholder ikke en omfattende hjertesvigtspecifik kostordination ud over disse observationer.

Type 2-diabetes med eller uden kardiovaskulær sygdom

Patienter med type 2-diabetes bør følge et kostmønster, der understøtter vægtreduktion, glykæmisk kontrol og reduktion af den kardiovaskulære risiko. Middelhavsinspireret kost forbedrer glukosekontrol, lipider og blodtryk. Sukkersødede drikke, sukker og frugtjuice bør undgås. Reduktion af natriumindtaget anbefales hos personer med kardiovaskulær sygdom og type 2-diabetes.

Reduktion af saltindtaget med 2,5 g/dag var i den citerede metaanalyse forbundet med en relativ reduktion på 20 % i hændelser med aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom. Salterstatning med lavere natrium- og højere kaliumindhold reducerede apopleksi, kardiovaskulær sygdom og mortalitet af alle årsager hos personer med høj kardiovaskulær risiko.

Rutinemæssig supplementering med n-3-fedtsyrer understøttes ikke af den citerede evidens til sekundær kardiovaskulær forebyggelse ved type 2-diabetes.

Psykisk helbred og kardiovaskulær sygdom

Kostinterventioner kan have samtidige kardiovaskulære og mentale sundhedsfordele, men evidensen for forbedring af mental sundhed hos personer med kardiovaskulær sygdom er fortsat begrænset. Middelhavskost er forbundet med lavere forekomst af depression og kognitiv svækkelse i den generelle befolkning, men den sygdomsspecifikke evidens ved kardiovaskulær sygdom er fortsat under udvikling. Faste og kalorierestriktion har givet foreløbige fund vedrørende humør og kognition, men der er ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale én metode frem for en anden.

I et lille studie af patienter med hjertesvigt var supplementering med eikosapentaensyre og dokosahexaensyre forbundet med gunstige ændringer i kognitive depressive symptomer og social funktion; det lille deltagerantal og de bløde endepunkter kræver forsigtig fortolkning. Der kan ikke gives en definitiv kostanbefaling vedrørende mentale helbredsudfald ved kardiovaskulær sygdom på baggrund af den tilgængelige evidens.

Lægemidler og kosttilskud

Håndtering af kostmønster er ikke primært farmakologisk. Kildematerialet identificerer dog lægemidler, der er godkendt i Europa, og som kan supplere livsstilsbehandling med henblik på vægttab:

• Orlistat.

• Naltrexon/bupropion.

• Liraglutid i høj dosis.

Disse midler kan understøtte vægttab og vægtvedligeholdelse, men kan medføre bivirkninger. Der angives ingen doser i kildematerialet.

Den citerede evidens understøtter ikke anbefaling af n-3-fedtsyretilskud til sekundær kardiovaskulær forebyggelse hos personer med type 2-diabetes. Anvendelse af kosttilskud er udbredt, men kildematerialet indeholder ingen generel behandlingsplan eller doseringsanbefalinger for kosttilskud.

Psykiatriske lægemidler kræver særlig forsigtighed ved kardiovaskulær sygdom. Mange psykofarmaka er forbundet med øget risiko for pludselig hjertedød, og antidepressiva ved hjertesvigt er forbundet med øget kardial mortalitet og øget mortalitet af alle årsager. Anvendelsen kræver derfor tværfagligt samarbejde hos patienter med komplekse psykiske lidelser eller hjertesvigt.

Retningslinjeanbefalinger

De tilgængelige anbefalinger kan sammenfattes således:

• Anvend kostmønstre af middelhavstypen eller DASH-typen som de primære evidensbaserede tilgange til langsigtet kardiometabolisk sundhed.

• Læg vægt på minimalt forarbejdede fødevarer, frugt, grøntsager, bønner, fuldkorn, nødder, fisk, yoghurt og planteolier.

• Reducér stærkt forarbejdede fødevarer, raffinerede kornprodukter og stivelse, tilsat sukker, sukkersødede drikke, salt, forarbejdet kød, rødt kød og industrielt transfedt.

• Tilpas kostmønstret til kulturelle traditioner, tilgængelige fødevarer, præferencer, energibehov og komorbid sygdom.

• Ved fedme iværksættes struktureret livsstilsbehandling med kaloriereduktion, fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation.

• Når livsstilstiltag ikke giver tilstrækkelige resultater, bør optrapning til farmakologisk vægttabsbehandling og, hvor det er relevant, bariatrisk kirurgi overvejes.

• Ved type 2-diabetes anvendes middelhavsinspireret kost for at forbedre glykæmisk kontrol, lipidniveauer, blodtryk og kardiovaskulær risiko.

• Tilskynd til reduktion af natriumindtaget hos personer med kardiovaskulær sygdom og type 2-diabetes.

• Undgå rutinemæssig n-3-supplementering til sekundær kardiovaskulær forebyggelse ved type 2-diabetes på baggrund af den citerede evidens.

• Anvend ketogene eller meget kulhydratfattige koster kun med relevant medicinsk eller diætetisk supervision, og undgå ekstrem kulhydratrestriktion som langsigtet strategi.

• Erkend, at evidensen for kostbehandling af mentale helbredsudfald ved kardiovaskulær sygdom aktuelt er utilstrækkelig til en specifik anbefaling.

Prognose og opfølgning

Større efterlevelse af kostmønstre af middelhavstypen er forbundet med lavere risiko for kardiovaskulære hændelser, myokardieinfarkt, apopleksi, kardiovaskulær mortalitet og diabetes. I randomiserede studier er der observeret fordele både ved primær og sekundær forebyggelse, herunder reduktioner i større kardiovaskulære hændelser og kardiovaskulær død.

Effektens varighed afhænger af vedvarende efterlevelse. Mange vægttabskure viser aftagende effekt efter 12 måneder, mens fordelene ved middelhavskost synes mere vedvarende. Langtidsvedligeholdelse understøttes af fleksibel, kulturelt relevant rådgivning og af fokus på den samlede kostkvalitet frem for ekstrem begrænsning af et enkelt næringsstof.

Opfølgningen bør omfatte vurdering af:

• Efterlevelse af kostmønstret og de specifikke fødevarer, der indtages.

• Udvikling i vægt og taljeomfang.

• Blodtryk.

• Lipider og triglycerider.

• Glukose og HbA1c, når diabetes eller dysglykæmi foreligger.

• Kardiovaskulære symptomer og klinisk status.

• Fysisk aktivitet, stillesiddende adfærd og søvn.

• Praktiske barrierer, fødevaresikkerhed og kostplanens gennemførlighed.

• Bivirkninger og effekt, når vægttabsmedicin eller en meget kaloriefattig kost anvendes.

Kildematerialet angiver ikke et fast opfølgningsinterval. Kostvejledningen bør være iterativ, således at fremskridt gennemgås og adfærdsmål revideres over tid. Det primære mål for succes er forbedring af den samlede kardiometaboliske sundhed, ikke vægten alene.