🚫 Kontrastassocieret akut nyreskade: risikovurdering og forebyggelse

Definition og terminologi

Kontrastassocieret akut nyreskade er en akut forværring af nyrefunktionen, der opstår efter eksponering for jodholdige kontrastmidler, især i forbindelse med kardiovaskulær angiografi, computertomografi eller perkutan koronar intervention. Den foretrukne terminologi er kontrastassocieret AKI, når der foreligger en tidsmæssig sammenhæng; kontrastinduceret AKI bør reserveres til den mindre undergruppe, hvor det jodholdige kontrastmiddel vurderes at være den kausale faktor.

Denne sondring er vigtig, fordi AKI efter en kontrastundersøgelse hyppigt opstår hos patienter med flere samtidige renale belastninger. Infektion, hypovolæmi, kardial dysfunktion, hæmodynamisk instabilitet, anæmi og andre nefrotoksiske eksponeringer kan bidrage til tubulær skade, hvilket gør det vanskeligt alene at tilskrive skaden kontrastmidlet.

Hos patienter med normal nyrefunktion er forekomsten af kontrastinduceret AKI ubetydelig eller meget lav. Risikoen stiger betydeligt ved kronisk nyresygdom, især diabetisk nyresygdom og fremskreden CKD. Det kliniske forløb er ofte hurtigere reversibelt end ved andre former for akut tubulær nekrose, selv om komplikationen fortsat er forbundet med postprocedurel morbiditet og mortalitet.

Patofysiologi

Den præcise mekanisme bag kontrastinduceret AKI er ikke fuldstændigt klarlagt. I mange tilfælde repræsenterer nyreskaden sandsynligvis akut tubulær nekrose, der skyldes de kombinerede virkninger af kontrasteksponering og andre iskæmiske eller nefrotoksiske belastninger.

Nyrerne er særligt sårbare over for toksisk skade på grund af den høje blodgennemstrømning og koncentrationen af filtrerede stoffer langs nefronet, efterhånden som vand reabsorberes. Nefrotoksisk skade kan involvere tubuli, interstitium, nyrekar eller samlesystemet. Ved jodholdig kontrast kan den observerede nyredysfunktion derfor afspejle en kombination af:

• direkte tubulær toksicitet;

• forstyrrelse af den renale hæmodynamik og iskæmi;

• allerede eksisterende eller samtidig hypovolæmi;

• kardial dysfunktion eller hæmodynamisk instabilitet; og

• yderligere nefrotoksiske eksponeringer.

Det typiske biokemiske mønster er en stigning i serumkreatinin, der begynder 24–48 timer efter eksponeringen, med en top efter cirka 3–5 dage og normalisering inden for omkring 1 uge ved det sædvanlige forløb. Svær AKI med dialysebehov er sjælden, medmindre der foreligger betydende præeksisterende CKD, især når kongestivt hjertesvigt eller andre årsager til iskæmisk AKI samtidig er til stede.

Risikovurdering

Patientrelaterede risikofaktorer

Den vigtigste risikodeterminant er den renale funktion ved baseline. Risikoen øges ved:

• CKD, især fremskreden CKD;

• diabetisk nyresygdom;

• høj alder;

• diabetes mellitus;

• hypovolæmi eller reduktion af den ekstracellulære væskemængde;

• kongestivt hjertesvigt eller anden kardial dysfunktion;

• hæmodynamisk instabilitet;

• anæmi;

• multipelt myelom eller anden nyresygdom;

• hepatisk sygdom;

• samtidig behandling med nefrotoksiske lægemidler, herunder NSAID; og

• gentagen eksponering for kontrast eller eksponering for store kontrastvolumener.

Patienter med multipelt myelom og nyresygdom er særligt disponerede. Risikoen er også større, når flere prædisponerende faktorer er til stede samtidig, frem for at være bestemt af kontrasteksponeringen alene.

Estimeret glomerulær filtrationsrate

Rapporterede estimater omfatter en risiko på cirka 0–2 % hos patienter med en eGFR på 30–44 mL/min/1.73 m2 og op til 17 %, når eGFR er under 30 mL/min/1.73 m2. Hos patienter med relativt normal nyrefunktion, defineret i kildematerialet som eGFR over 60 mL/min, er risikoen lav.

Hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention, er selv let nedsat nyrefunktion ved baseline forbundet med dårligere udfald. Risikoen for død efter 1 år er øget sammenlignet med patienter med bevaret nyrefunktion, selv om sammenhængen muligvis ikke er kausal. Nyredysfunktion efter PCI kan afspejle kontrastassocieret skade, hæmodynamisk instabilitet, kolesterolembolisering eller en kombination af disse mekanismer.

Kontrastvolumen

Kontrastdosis er en modificerbar risikodeterminant. Ved CKD anbefaler retningslinjer, at forholdet mellem kontrastvolumen i milliliter og eGFR vurderes, og at et forhold over 3.7 undgås. Ved ultralav-kontrast-angiografi bør kontrasten begrænses, så forholdet mellem kontrastvolumen og eGFR er under 1; et forhold over 1 er blevet forbundet med en markant øget risiko for kontrastinduceret AKI ved fremskreden CKD.

Klinisk præsentation

Kontrastassocieret AKI identificeres generelt ved en stigning i serumkreatinin efter eksponeringen snarere end ved et karakteristisk symptomkompleks. Debut er sædvanligvis forsinket, idet kreatinin stiger inden for 24–48 timer, når maksimum efter 3–5 dage og normaliseres inden for cirka 1 uge.

Mere alvorlige tilfælde kan forekomme hos patienter med fremskreden CKD og samtidig kongestivt hjertesvigt eller andre årsager til renal iskæmi. AKI med dialysebehov er sjælden ved ukomplicerede tilfælde. Kildematerialet beskriver ikke et specifikt objektivt undersøgelsessyndrom, der er unikt for kontrastassocieret AKI.

Udredning og objektiv undersøgelse

Vurderingen bør omfatte:

• nyrefunktion ved baseline;

• tilstedeværelse og sværhedsgrad af CKD;

• væskestatus og muligheden for hypovolæmi;

• hjertefunktion og hæmodynamisk stabilitet;

• diabetes, anæmi, hepatisk sygdom og multipelt myelom;

• eksponering for NSAID eller andre nefrotoksiner; og

• det forventede kontrastvolumen, samt hvorvidt en strategi med mindre kontrast eller uden kontrast er mulig.

Den kliniske vurdering bør også omfatte alternative eller yderligere årsager til postprocedurel AKI, herunder infektion, hæmodynamisk kompromittering, kardial dysfunktion, iskæmisk tubulær skade og kolesterolemboliseringssyndrom. Katetermanipulation i en aterosklerotisk aorta ascendens eller descendens kan frigive kolesterolkrystaller og medføre nyredysfunktion.

Rutinemæssig periprocedurel vurdering af nyrefunktionen er særligt vigtig hos patienter med kendte risikofaktorer. Hos patienter, der gennemgår mellem- eller højrisiko-ikkekardiel kirurgi, omfatter risikofaktorer, der indicerer præoperativ screening, alder over 65 år, body mass index over 30 kg/m2, diabetes, hypertension, hyperlipidæmi, kardiovaskulær sygdom og rygning. Screeningen omfatter måling af serumkreatinin og GFR. Hvis det er muligt, bør cystatin C overvejes ved nedsat eGFR, især i intervallet under 45–59 mL/min/1.73 m2, for at bekræfte nyresygdom.

Diagnostik og laboratoriefund

Serumkreatinin og eGFR

Serumkreatinin bør måles før kontrasteksponering hos risikopatienter og kontrolleres efter proceduren, når det er klinisk indiceret. Det karakteristiske mønster er:

Hos de fleste patienter vender nyrefunktionen tilbage til udgangsniveauet inden for 7–10 dage og udvikler sig ikke til kronisk nyresvigt. Forløbet kan være mere alvorligt ved fremskreden CKD, hjertesvigt eller andre årsager til AKI.

Den diagnostiske vurdering bør ikke antage, at enhver stigning i kreatinin efter kontrasteksponering er kontrastinduceret. Den kliniske kontekst bør vurderes med henblik på hypovolæmi, infektion, hæmodynamisk instabilitet, kardial dysfunktion, andre nefrotoksiner og kolesterolembolisering.

Andre laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke et specifikt biomarkørpanel for kontrastassocieret AKI ud over serumkreatinin og estimeret GFR. Det fastslår heller ikke en rolle for en bestemt ny biomarkør.

Kontrastmidler og nyresikkerhed

Jodholdige kontrastmidler

Bivirkninger ved jodholdige kontrastmidler er velkendte. Nonioniske formuleringer har en samlet reaktionsrate på cirka 0,4–3 %, mens højere rater er rapporteret for ioniske formuleringer. De fleste reaktioner er milde og selvlimiterende.

Risikoen for kontrastinduceret nefropati er lav hos patienter med eGFR over 60 mL/min. Den øges, når eGFR falder til under 60 mL/min, især hos ældre patienter med diabetes, og er størst ved fremskreden CKD og hos patienter med flere yderligere risikofaktorer.

Gadolinium-baserede kontrastmidler

Gadolinium-baserede kontrastmidler forbedrer vævskarakterisering ved CMR og afgrænsningen af kardiale eller vaskulære strukturer. Milde reaktioner, såsom kløe eller erytem, forekommer hos cirka 1 % af patienterne, mens svære eller anafylaktiske reaktioner er meget sjældne.

Ældre lineære gruppe I-præparater er blevet forbundet med nefrogen systemisk fibrose, en potentielt alvorlig fibroserende inflammatorisk sygdom, der kan involvere væv og indre organer og kan være fatal. Risikofaktorer omfatter:

• eksponering for højdosis gruppe I-præparat;

• eGFR under 30 mL/min/1.73 m2;

• hæmodialyse;

• eGFR under 15 mL/min/1.73 m2;

• akut forværring af nyrefunktionen; og

• samtidig proinflammatorisk eller systemisk sygdom.

Makrocykliske gruppe II-præparater har en markant bedre sikkerhedsprofil ved kronisk nyredysfunktion og er nu de foretrukne præparater på de fleste MR-centre. American College of Radiology anser gruppe II-præparater for sikre ved svær nyredysfunktion og hos patienter i dialyse. Ved anvendelse af gruppe II-præparater har vægtbaseret dosering og moderne praksis i det seneste årti været forbundet med en næsten nul forekomst af nefrogen systemisk fibrose. Ved klinisk indiceret MR med et gruppe II-præparat anbefales rutinemæssig prætest-screening med eGFR ikke længere i kildematerialet.

Ekkokardiografisk kontrast

Agiteret saltvand anvendes rutinemæssigt til vurdering af intrakardielle shunter. Da boblerne er for store til at passere gennem lungekredsløbet, indikerer deres fremkomst i venstresidige hjertekamre en shunt, selv om den præcise lokalisation ikke altid er klar.

FDA-godkendte ekkokardiografiske kontrastmidler anvendes til opacificering af de venstresidige hjertekamre og forbedring af afgrænsningen af venstre ventrikels endokardiale rand, når den ekkokardiografiske undersøgelse er suboptimal. Disse midler består af albumin- eller lipidbaserede mikrosfærer, der indeholder inerte gasser, sædvanligvis perfluorcarboner. De betragtes som særdeles sikre, selv om yderst sjældne allergiske og neurologiske hændelser er rapporteret.

Forebyggelse

Generelle principper

Forebyggelse baseres på identifikation af højrisikopatienter, minimering af kontrasteksponeringen, opretholdelse af et passende intravaskulært volumen og undgåelse af yderligere renale belastninger. De vigtigste strategier er:

• vurder nyrefunktionen ved baseline;

• identificer CKD og andre risikofaktorer;

• anvend den mindst mulige kontrastvolumen;

• anvend lav- eller iso-osmolære jodholdige kontrastmidler, når det er relevant;

• giv intravenøs hydrering med isotonisk væske til udvalgte højrisikopatienter;

• undgå eller seponer nefrotoksiner, der kan undværes, når det er klinisk muligt; og

• monitorer nyrefunktionen efter eksponering hos patienter med øget risiko.

Hydrering

Hydrering er en central forebyggende strategi, men intensitet og timing skal individualiseres, især hos patienter med hjertesvigt. Hos patienter med eGFR under 30 mL/min/1.73 m2, der gennemgår angiografi eller intervention, bør intravenøs hydrering med fysiologisk saltvand før og efter proceduren overvejes. Det bør også overvejes hos højrisikopatienter med eGFR mellem 30 og 44 mL/min/1.73 m2.

Hos patienter med CKD, der gennemgår koronar angiografi eller revaskularisering, beskrives tilstrækkelig hydrering med isotonisk saltvand fra 12 timer før til 24 timer efter kontrasteksponeringen som afgørende for forebyggelsen. I visse interventionelle situationer kan hydreringen styres efter venstre ventrikels slutdiastoliske tryk.

Da overskydende væske kan være skadelig ved kardial dysfunktion, bør hydreringen tilpasses de kliniske omstændigheder, hjertets fyldningstryk og risikoen for stase.

Minimering af kontrast

Kontrastvolumen bør begrænses bevidst. Ved fremskreden CKD tilstræbes ved ultralav-kontrast-angiografi et forhold mellem kontrastvolumen og eGFR under 1. Når PCI er nødvendig, kan en trinvis strategi uden kontrast anvendes. Det indledende angiogram med ultralav kontrast fungerer som anatomisk vejledning, mens intravaskulær billeddannelse styrer stentanlæggelsen over mållæsionen. En trinvis procedure giver tid til renal restitution mellem indgrebene.

Tidlige data understøtter teknikker med ultralav eller ingen kontrast med hensyn til renale udfald, men større randomiserede undersøgelser er nødvendige for at bekræfte dette.

Valg af kontrastformulering

Hos patienter med nyresygdom, der har behov for perioperativ kontrastforstærket radiografi, støtter retningslinjeanbefalinger overvejelse af:

• afbalanceret hydrering med intravenøse isotoniske væsker;

• minimal kontrastvolumen; og

• lav- eller iso-osmolære kontrastmidler.

Retningslinjebaserede anbefalinger

De anbefalinger, der understøttes af kildematerialet, er opsummeret nedenfor.

Ved ACS med CKD viser observations- og registerdata bedre udfald ved tidlig revaskularisering end ved medicinsk behandling alene, selv om kildematerialet understreger, at det randomiserede evidensgrundlag er begrænset. Koronar angiografi bør derfor overvejes, når det er klinisk relevant, idet den forventede gevinst ved revaskularisering afvejes mod blødningsrisiko og kontrastassocierede renale risici.

Ved multikarsygdom i koronararterierne foretrækkes CABG frem for PCI hos patienter med acceptabel operationsrisiko og en forventet levetid på over 1 år. PCI anbefales, når operationsrisikoen er høj, eller den forventede levetid er kortere. Hos patienter med CKD, der gennemgår PCI, foretrækkes nyere generationer af lægemiddelafgivende stents frem for bare-metal-stents.

Behandling af etableret kontrastassocieret AKI

Etableret kontrastassocieret AKI behandles generelt ved at identificere og korrigere reversible bidragende faktorer samt monitorere nyrefunktionen. Kildematerialet angiver ikke en specifik farmakologisk behandling eller et lægemiddelregime ved etableret sygdom.

Behandlingen bør omfatte vurdering for:

• vedvarende hypovolæmi;

• hæmodynamisk instabilitet;

• kongestivt hjertesvigt;

• infektion;

• fortsat eksponering for nefrotoksiner;

• kolesterolembolisering; og

• andre årsager til akut tubulær skade.

Nyrefunktionen normaliseres generelt inden for cirka 7–10 dage ved ukomplicerede tilfælde. AKI med dialysebehov er sjælden, medmindre der foreligger betydende præeksisterende CKD eller yderligere alvorlige belastninger. Kildematerialet angiver ikke specifikke kriterier for dialysestart ved kontrastassocieret AKI.

Prognose og opfølgning

Prognosen er som regel god, når nyrefunktionen ved baseline er bevaret, og der ikke foreligger en betydende samtidig renal belastning. I mange tilfælde svinder kreatininstigningen inden for omkring 1 uge, med tilbagevenden mod udgangsniveauet inden for 7–10 dage og uden progression til kronisk nyresvigt.

Prognosen er dårligere ved:

• fremskreden CKD;

• diabetesrelateret nyresygdom;

• kongestivt hjertesvigt;

• hæmodynamisk instabilitet;

• flere nefrotoksiske eksponeringer;

• svær anæmi; og

• AKI med dialysebehov.

Nyredysfunktion er desuden en vigtig markør for den samlede kardiovaskulære risiko. Patienter med CKD og ACS har højere forekomst af recidiverende iskæmiske hændelser, iskæmiske komplikationer efter PCI, stenttrombose, blødning og behandlingsrelaterede komplikationer. I PCI-populationer er nyredysfunktion forbundet med øget mortalitet efter 1 år, og risikoen stiger med sværhedsgraden af den nedsatte nyrefunktion ved baseline.

Opfølgning bør omfatte fornyet vurdering af nyrefunktionen efter kontrasteksponering hos risikopatienter med særlig opmærksomhed på den forventede debut efter 24–48 timer og toppen i serumkreatinin efter 3–5 dage. Ved vedvarende eller progredierende dysfunktion bør der udredes for alternative eller yderligere årsager til AKI, frem for automatisk at tilskrive tilstanden kontrastmidlet.