🚫 Kardiovaskulær risikovurdering med SCORE2 og SCORE2-OP

Definition og formål

Kardiovaskulær risikovurdering estimerer en persons sandsynlighed for at udvikle kardiovaskulær sygdom (CVD) over en bestemt periode. SCORE2 og SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) er europæiske risikoprædiktionsmodeller, der er udviklet til at estimere 10-årsrisikoen for både fatale og ikke-fatale kardiovaskulære hændelser, specifikt myokardieinfarkt og apopleksi.

De erstatter risikomodeller, der alene estimerer kardiovaskulær mortalitet, fordi ikke-fatale hændelser udgør en væsentlig del af den samlede byrde ved aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom. SCORE2 er primært beregnet til voksne i alderen 40–69 år, mens SCORE2-OP anvendes hos voksne i alderen ≥70 år. SCORE2-OP tager højde for den konkurrerende risiko for død af ikke-kardiovaskulære årsager, hvilket er en vigtig overvejelse hos ældre.

Risikoprædiktion er særlig relevant hos voksne med forhøjet blodtryk (BP), hvor den absolutte kardiovaskulære risiko varierer betydeligt afhængigt af alder og tilstedeværelsen af samtidige risikofaktorer. Patienter med verificeret hypertension har derimod generelt behov for blodtrykssænkende behandling uden yderligere risikostratificering med henblik på denne behandlingsbeslutning.

Population, som SCORE2 og SCORE2-OP kan anvendes til

SCORE2 og SCORE2-OP er beregnet til tilsyneladende raske personer eller personer med forhøjet BP, som ikke allerede har en tilstand, der medfører tilstrækkelig høj kardiovaskulær risiko.

De bør ikke anvendes som det primære risikovurderingsværktøj hos personer med:

• Dokumenteret aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD)

• Diabetes mellitus i situationer, hvor diabetes-specifik risikovurdering eller risikokategorisering er relevant

• Moderat eller svær kronisk nyresygdom (CKD)

• Hypertensionmedieret organskade (HMOD)

• Sandsynlig eller sikker familiær hyperkolesterolæmi

• Andre udtalt abnorme enkeltstående risikofaktorer eller genetiske, sjældne lipid- eller blodtryksforstyrrelser

• Graviditet

Etableret ASCVD omfatter tidligere akut koronarsyndrom, kroniske koronarsyndromer, koronar revaskularisering, apopleksi, transitorisk iskæmisk attak og perifer arteriesygdom. Hjerteinsufficiens betragtes også som etableret klinisk CVD i den risikobaserede tilgang til forhøjet BP.

Risikokategorier

Hos tilsyneladende raske personer kan SCORE2- og SCORE2-OP-estimater anvendes til at klassificere 10-årsrisikoen således:

Risikokategorierne er forskellige fra den behandlingstærskel, der anvendes i retningslinjerne for BP. Hos voksne med forhøjet BP anses en beregnet 10-årsrisiko på ≥10% for tilstrækkelig høj til at understøtte blodtrykssænkende behandling, enten i form af livsstilsintervention, farmakologisk behandling eller begge dele.

En person kan også anses for at have øget kardiovaskulær risiko uden et beregnet SCORE2- eller SCORE2-OP-estimat, når visse kliniske tilstande foreligger. Dette omfatter diabetes mellitus, familiær hyperkolesterolæmi, etableret CVD, moderat eller svær CKD eller HMOD.

Variabler, der indgår i SCORE2 og SCORE2-OP

Modellerne omfatter konventionelle kardiovaskulære risikofaktorer:

• Alder

• Køn

• Rygestatus

• Systolisk BP

• Kolesterolværdier

Risikoestimeringen anvender den relevante køns- og rygespecifikke tabel eller beregner. De relevante værdier for BP og non-high-density-lipoprotein-kolesterol (non-HDL-C) indtastes derefter i tabellen eller applikationen. Estimaterne bør justeres opad, når personen nærmer sig den næste alderskategori.

Modellerne er kalibreret til fire europæiske landerisikoklynger i henhold til de nationale CVD-mortalitetsrater:

• Lav risiko

• Moderat risiko

• Høj risiko

• Meget høj risiko

Det er derfor afgørende at vælge den korrekte landerisikoklynge. Klyngerne omfatter forskellige europæiske lande og omkringliggende lande, og den relevante regionale kategori bør fastlægges, før den beregnede risiko fortolkes.

SCORE2 hos voksne i alderen 40–69 år

SCORE2 anbefales til voksne i alderen 40–69 år med forhøjet BP, som ikke allerede har øget kardiovaskulær risiko på grund af etableret CVD, moderat eller svær CKD, HMOD, diabetes mellitus eller familiær hyperkolesterolæmi.

Modellen estimerer 10-årsrisikoen for fatal og ikke-fatal CVD hos personer, hvis risikofaktorer er ubehandlede eller har været stabile i flere år. Estimatet skal understøtte beslutninger vedrørende forebyggelse og især blodtrykssænkende behandling hos personer med forhøjet BP.

SCORE2-OP hos voksne i alderen ≥70 år

SCORE2-OP anbefales til voksne i alderen ≥70 år, som har forhøjet BP, men ingen etableret tilstand, der allerede medfører øget risiko.

Ældre har behov for en specifik model, fordi sammenhængen mellem konventionelle risikofaktorer og CVD-risiko ændres med alderen, samtidig med at sandsynligheden for ikke-kardiovaskulær mortalitet stiger. En model, der ikke tager højde for konkurrerende mortalitet, kan overvurdere sandsynligheden for en kardiovaskulær hændelse og dermed overvurdere den potentielle gevinst ved forebyggende behandling.

SCORE2-OP giver estimater for fatale og ikke-fatale CVD-hændelser og er justeret for konkurrerende ikke-kardiovaskulær mortalitet. Den kan estimere både 5-års- og 10-årsrisiko.

SCORE2-Diabetes

Indikation

SCORE2-Diabetes bør overvejes hos patienter i alderen ≥40 år med type 2-diabetes mellitus (T2DM), som ikke har symptomatisk ASCVD eller svær målorganskade (TOD). Modellen er særlig relevant ved vurdering af patienter med T2DM og forhøjet BP, som er yngre end 60 år, fordi nogle af disse personer har en 10-årsrisiko for CVD under 10%.

Alle patienter med diabetes bør først undersøges for ASCVD og svær TOD. Hvis en af disse tilstande foreligger, er risikostratificering med SCORE2-Diabetes ikke grundlaget for at afgøre, om personen har øget risiko.

Variabler

SCORE2-Diabetes udvider SCORE2-metodologien ved at inkludere diabetesspecifikke variabler sammen med konventionelle risikofaktorer. Disse omfatter:

• Alder ved diabetesdiagnosen

• Glykosyleret hæmoglobin (HbA1c)

• Estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR)

• Alder

• Rygestatus

• Systolisk BP

• Total-kolesterol

• HDL-kolesterol

Modellen estimerer 10-årsrisikoen for fatale og ikke-fatale CVD-hændelser, herunder myokardieinfarkt og apopleksi, og er kalibreret til de samme fire europæiske CVD-risikoklynger af lande, som anvendes af SCORE2 og SCORE2-OP.

Svær målorganskade

Svær TOD defineres ved et af følgende kriterier:

• eGFR <45 mL/min/1.73 m2, uafhængigt af albuminuri

• eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 med mikroalbuminuri, defineret som et urin-albumin/kreatinin-ratio (UACR) på 30–300 mg/g

• Proteinuri, defineret som UACR >300 mg/g

• Mikrovaskulær sygdom på tre eller flere lokalisationer, f.eks. mikroalbuminuri sammen med retinopati og neuropati

Risikotærskler genereret af SCORE2-Diabetes bør understøtte, men ikke erstatte, individualiseret beslutningstagning. Andre patientkarakteristika kan begrunde behandling uafhængigt af den beregnede tærskelværdi.

Vurdering af personer med forhøjet BP

Definition af den relevante BP-gruppe

Den risikobaserede tilgang gælder især personer med forhøjet kontorblodtryk, defineret i kildematerialet som:

• Systolisk BP 120–139 mmHg, eller

• Diastolisk BP 70–89 mmHg

Hos disse personer vurderes den kardiovaskulære risiko ved at kombinere målt BP med den relevante risikomodel og, hvor det er relevant, ikke-traditionelle risikomodifikatorer.

Patienter med verificeret hypertension anbefales blodtrykssænkende behandling, og yderligere risikostratificering er ikke nødvendig for at iværksætte denne behandling.

Tilstande, der indikerer øget risiko uden SCORE2-beregning

Hos en person med forhøjet BP indikerer følgende tilstande uafhængigt øget kardiovaskulær risiko:

• Diabetes mellitus

• Familiær hyperkolesterolæmi

• Etableret CVD

• Moderat eller svær CKD

• HMOD

Etableret CVD omfatter koronarsygdom, cerebrovaskulær sygdom, perifer arteriesygdom og hjerteinsufficiens.

Risikotærskel for BP-håndtering

Hos voksne med forhøjet BP og ingen uafhængig højrisikotilstand bør SCORE2 eller SCORE2-OP anvendes i henhold til alderen. En prædikteret 10-årsrisiko for CVD på ≥10% identificerer personen som tilstrækkeligt højrisiko til beslutninger om blodtrykssænkende behandling, uanset alder.

Denne tærskel kan føre til behandling med livsstilsintervention, lægemiddelbehandling eller begge dele. Valg og intensitet af behandlingen bør individualiseres.

Yderligere risikostratificering ud over SCORE2 og SCORE2-OP

Ikke-traditionelle risikomodifikatorer

SCORE2 og SCORE2-OP omfatter traditionelle risikofaktorer, men ikke alle ikke-traditionelle risikodeterminanter. Hos personer med borderline-forhøjet beregnet risiko kan disse yderligere faktorer forbedre risikodiskriminationen og kan begrunde omklassifikation til en højere risikokategori.

Risikomodifikatorer er særlig relevante, når den beregnede 10-årsrisiko er ≥5%, men <10%, og beslutningen om at iværksætte blodtrykssænkende behandling er usikker.

Yderligere undersøgelser

Efter overvejelse af relevante risikomodifikatorer kan yderligere undersøgelser være rimelige, når behandlingsbeslutningen fortsat er uklar. Kildematerialet identificerer følgende muligheder:

• Koronararterie-kalciumscore (CAC-score)

• Vurdering af carotisplak

• Vurdering af femoral plak

• Højfølsomt hjertetroponin

• B-type natriuretisk peptid

• Måling af arteriel stivhed

CAC-fund, der tilfældigt er identificeret ved en tidligere CT-undersøgelse af thorax, kan også anvendes til at forbedre risikostratificeringen og styre håndteringen af modificerbare risikofaktorer. CAC-scoring kan overvejes, når risikoen ligger tæt på en behandlingstærskel. Ultralyd af carotiderne kan anvendes som alternativ, når CAC-vurdering ikke er tilgængelig eller ikke er praktisk gennemførlig.

Ultralyd af carotis- eller femoralarterierne bør kun overvejes, når resultatet forventes at ændre håndteringen. Tilsvarende kan måling af pulsbølgehastighed overvejes, når vurdering af arteriel stivhed forventes at ændre behandlingsbeslutninger.

Klinisk vurdering, der kræves før risikoberegning

Risikoberegning er ikke en erstatning for klinisk vurdering. Evalueringen bør fastslå:

• Alder og køn

• Rygestatus

• Systolisk BP

• Total-kolesterol og HDL-kolesterol

• Tilstedeværelse af etableret CVD

• Diabetesstatus og, hvor det er relevant, diabetesvarighed

• Nyrefunktion

• Albuminuri, når diabetesrelateret målorganskade mistænkes

• Tilstedeværelse af HMOD

• Familiær hyperkolesterolæmi

• Andre udtalt forhøjede risikofaktorer

Evalueringen bør også identificere, om personen tilhører en gruppe, som SCORE2 eller SCORE2-OP ikke er beregnet til.

Blodtryksmåling og bekræftelse

Selvom SCORE2-baseret risikovurdering udføres ved hjælp af BP-værdier, bør diagnosen hypertension stilles separat.

Når screenende kontorblodtryk er 140–159/90–99 mmHg, bør hypertension så vidt muligt bekræftes med måling uden for klinikken ved ambulant blodtryksmonitorering (ABPM) og/eller hjemmeblodtryksmåling (HBPM). Hvis disse metoder ikke er gennemførlige, kan gentagne kontormålinger ved mere end ét besøg anvendes.

Når kontorblodtrykket er 160–179/100–109 mmHg, bør bekræftelse ske hurtigt, fortrinsvis med hjemme- eller ambulante målinger. BP ≥180/110 mmHg kræver udelukkelse af en hypertensiv akuttilstand.

Ved hvert kontorbesøg bør der registreres tre BP-målinger med intervaller på 1–2 minutter. Yderligere målinger er nødvendige, hvis de to første adskiller sig med >10 mmHg, og gennemsnittet af de to sidste målinger anvendes.

Kardiovaskulær risikovurdering i udvalgte kliniske situationer

Diabetes

Alle patienter med diabetes bør vurderes for ASCVD og svær TOD. Hos patienter med T2DM uden symptomatisk ASCVD eller svær TOD bør SCORE2-Diabetes beregnes fra 40-årsalderen.

Hos patienter under 40 år bør ASCVD-risikofaktorer vurderes individuelt i stedet for udelukkende at basere sig på SCORE2-Diabetes.

Livsstilsbehandling er en integreret del af risikoreduktionen. Rygestop er et primært mål hos patienter med CVD og diabetes. Fysisk aktivitet bør tilskyndes efter princippet om, at enhver øgning i aktivitetsniveauet har værdi. Hos personer med adipositas og T2DM fremhæves vægtreduktion kombineret med øget daglig fysisk aktivitet og struktureret motion. En middelhavskost suppleret med olivenolie og/eller nødder reducerer større kardiovaskulære hændelser hos patienter med CVD.

Brystkræft og endokrin behandling

Hos patienter med brystkræft, der modtager endokrin behandling uden præeksisterende CVD, anbefales baselinevurdering af den kardiovaskulære risiko med SCORE2 eller SCORE2-OP.

Under endokrin behandling:

• Årlig vurdering af den kardiovaskulære risiko anbefales hos patienter med høj 10-årsrisiko i henhold til SCORE2 eller SCORE2-OP.

• Hos patienter med lav eller moderat 10-årsrisiko bør revurdering hvert femte år overvejes.

Strålebehandling, der involverer hjertet

Baselinevurdering af den kardiovaskulære risiko og estimering af 10-årsrisikoen for fatal og ikke-fatal CVD med SCORE2 eller SCORE2-OP anbefales i den relevante situation. Baseline-ekkokardiografi bør overvejes hos patienter med tidligere CVD før strålebehandling, der involverer et volumen, som omfatter hjertet.

Opportunistisk screening

Opportunistisk screening af raske personer for kardiovaskulære risikofaktorer og fremtidig kardiovaskulær risiko ved hjælp af scoringssystemer som SCORE2 og SCORE2-OP anbefales. Formålet er at identificere personer med øget risiko og vejlede behandlingsbeslutninger.

Konsekvenser af risikovurderingen for behandlingen

Livsstilsintervention

Livsstilsintervention udgør grundlaget for reduktion af den kardiovaskulære risiko. Anbefalingerne omfatter:

• Aerob motion af moderat intensitet i mindst 150 minutter om ugen, fordelt på mindst 30 minutter 5–7 dage om ugen; alternativt 75 minutters intensiv motion om ugen fordelt over tre dage

• Supplerende dynamisk eller isometrisk styrketræning af lav eller moderat intensitet to til tre gange ugentligt

• Opretholdelse af et stabilt, sundt body mass index på 20–25 kg/m2

• Taljeomfang under 94 cm hos mænd og under 80 cm hos kvinder

• En sund og balanceret kost, f.eks. middelhavskost eller DASH-kost

• Alkoholindtag under cirka 100 g ren alkohol om ugen; afholdenhed foretrækkes for at opnå det bedste helbredsmæssige resultat

• Rygestop

Farmakologisk blodtrykssænkende behandling

Risikostimatet bidrager til at afgøre, om farmakologisk blodtrykssænkende behandling bør supplere livsstilsintervention hos personer med forhøjet BP. De primære førstelinjelægemiddelklasser er:

• Angiotensinkonverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere)

• Angiotensinreceptorblokkere (ARB)

• Dihydropyridin-calciumantagonister

• Tiazid- eller tiazidlignende diuretika, herunder chlortalidon og indapamid

Disse klasser har dokumenteret reduktion af BP og kardiovaskulære hændelser og danner grundlaget for de anbefalede blodtrykssænkende strategier.

Betablokkere har dokumenteret reduktion af BP og kardiovaskulære hændelser, men er ikke inkluderet blandt de primære førstelinjeklasser i den reviderede anbefaling. De er fortsat relevante ved specifik indikation og kan tilføjes ved resistent hypertension, hvis de ikke allerede er nødvendige af anden årsag.

Behandlingsmål

Hos de fleste voksne, der får blodtrykssænkende behandling, bør det behandlede systoliske BP tilstræbes at være 120–129 mmHg, hvis det tolereres. Hvis det systoliske BP er på eller under dette mål, men det diastoliske BP fortsat er ≥80 mmHg, kan intensivering med henblik på at opnå et diastolisk BP på 70–79 mmHg overvejes.

Mere lempelige mål kan være passende hos patienter med:

• Symptomatisk ortostatisk hypotension før behandling

• Alder ≥85 år

• Klinisk betydende moderat eller svær skrøbelighed

• Begrænset forventet levetid, defineret i kildematerialet som <3 år

I disse situationer kan et mål som systolisk BP <140 mmHg eller BP <140/90 mmHg overvejes afhængigt af de kliniske omstændigheder.

Resistent hypertension

Når BP forbliver ukontrolleret trods en kombination af tre lægemidler, bør tillæg af spironolakton overvejes. Hvis spironolakton er ineffektivt eller ikke tåles, omfatter alternativer:

• Eplerenon

• En betablokker, hvis der ikke allerede foreligger indikation

• Et centralt virkende blodtrykssænkende lægemiddel

• En alfa-blokker

• Hydralazin

• Et kaliumbesparende diuretikum

Kateterbaseret renal denervering kan overvejes hos udvalgte patienter på centre med mellemstor til stor behandlingsvolumen. Kandidater kan omfatte personer med resistent hypertension, der er ukontrolleret trods tre blodtrykssænkende lægemidler, herunder et tiazid- eller tiazidlignende diuretikum, og som foretrækker proceduren efter en fælles drøftelse af risici og fordele samt multidisciplinær vurdering. Det kan også overvejes hos patienter med øget CVD-risiko og ukontrolleret hypertension trods færre end tre lægemidler under tilsvarende forudsætninger.

Renal denervering anbefales ikke som førstelinjebehandling. Det anbefales heller ikke hos patienter med eGFR <40 mL/min/1.73 m2 eller sekundær hypertension, før der foreligger yderligere evidens.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger er opsummeret nedenfor.

Kommunikation og fælles beslutningstagning

Risikostimater bør anvendes til at understøtte en drøftelse af behandlingens intensitet og yderligere forebyggende tiltag frem for at blive betragtet som en automatisk ordination. Dette er særlig vigtigt, når den beregnede risiko ligger tæt på en behandlingstærskel, når der foreligger risikomodifikatorer, eller når komorbiditet, skrøbelighed, forventet levetid eller behandlingstolerabilitet kan ændre balancen mellem fordele og ulemper.

Hos patienter med T2DM er SCORE2-Diabetes-tærskler vejledende værktøjer. Individuelle karakteristika kan begrunde behandling, selv når den beregnede risiko ligger under en foreslået tærskel, eller kan føre til en beslutning om ikke at intensivere behandlingen trods et numerisk estimat.

Prognose og opfølgning

SCORE2 og SCORE2-OP giver estimater for 10-årsrisikoen og ikke en definitiv individuel prognose. Den kliniske værdi ligger i at forbedre risikoklassifikationen og understøtte forebyggende behandling.

Hyppigheden af opfølgning afhænger af den kliniske situation og den initiale risiko:

• Under endokrin behandling for brystkræft anbefales årlig revurdering hos patienter med høj 10-årsrisiko.

• Hos brystkræftpatienter med lav eller moderat risiko bør vurdering hvert femte år overvejes.

• Hos andre patienter bør revurderingen afspejle ændringer i BP, rygestatus, lipidværdier, diabetes, nyrefunktion, HMOD og andre kliniske tilstande.

Risikoen bør beregnes på ny, når vigtige risikofaktorer ændres, eller når der opstår en ny tilstand, som ændrer personens risikokategori. Kildematerialet angiver ikke et universelt interval for revurdering af den generelle befolkning eller af alle patienter med forhøjet BP.