🚫 Iskæmisk kardiomyopati: vurdering af myokardiets viabilitet og revaskularisering

Definition og patofysiologi

Iskæmisk kardiomyopati er svær myokardiedysfunktion forårsaget af koronararteriesygdom (CAD). Det kliniske syndrom kan ligne primær dilateret kardiomyopati, især når angina eller et tidligere myokardieinfarkt (MI) ikke foreligger. Symptomer på hjerteinsufficiens (HF) kan skyldes flere overlappende processer:

• Recidiverende eller udbredt MI med nekrose og ardannelse

• Diffus myokardiefibrose

• Reversibel iskæmisk dysfunktion

• Kronisk hypoperfusion med hibernerende myokardium

• Postiskæmisk stunning

• Ugunstig remodellering af venstre ventrikel (LV)

Iskæmisk kardiomyopati er den hyppigste årsag til hjerteinsufficiens med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF) i udviklede lande. Nye iskæmiske hændelser er afgørende determinanter for efterfølgende forværring af LV-funktionen og langtidsoverlevelsen.

Viabelt, stunned og hibernerende myokardium

Viabelt dysfunktionelt myokardium er myokardievæv, hvis kontraktile funktion forbedres efter koronar revaskularisering. Denne funktionelle definition omfatter flere fysiologiske tilstande.

Kortvarig koronarokklusion eller relativt langvarig moderat iskæmi kan medføre postiskæmisk stunning. I fravær af infarkt kan den kontraktile funktion hurtigt genvindes efter reperfusion, generelt inden for én uge. Derimod kan kronisk hypoperfusion medføre hibernerende myokardium: en vedvarende dysfunktionel, men potentielt reversibel tilstand.

Det kronisk dysfunktionelle myokardium ved iskæmisk kardiomyopati er derfor heterogent. Irreversibelt arvæv kan veksle med viabele segmenter, der er dysfunktionelle på grund af gentagne iskæmiepisoder eller kronisk nedsat perfusion. Mængden og fordelingen af både viabelt og ikke-viabelt myokardium samt koronar anatomien og muligheden for revaskularisering afgør billeddiagnostikkens kliniske betydning.

Historisk blev revaskularisering anset for at kunne forbedre LV’s systoliske funktion og prognosen ved at genoprette perfusionen til viabelt dysfunktionelt myokardium og samtidig forebygge yderligere iskæmiske hændelser. Den formodede sammenhæng mellem viabilitet, bedring af ejektionsfraktionen og overlevelse er imidlertid blevet udfordret af randomiserede studier.

Sammenhæng mellem viabilitet og bedring af LV-funktionen

Observationsstudier og positronemissionstomografi (PET) har vist, at en klinisk betydende forbedring af den globale LV-ejektionsfraktion (LVEF) efter revaskularisering er mest sandsynlig, når der foreligger en relativt stor mængde hibernerende eller stunned myokardium, cirka 20 % af LV-massen. Omvendt er en større mængde ikke-viabelt eller arvævspræget myokardium forbundet med mindre bedring af LVEF.

Bedring af LVEF er imidlertid ikke det eneste mulige mål med revaskularisering. Aktuel evidens tyder på, at beskyttelse af truet myokardium mod fremtidige iskæmiske hændelser og forebyggelse af deres potentielt letale arytmiske konsekvenser kan være vigtigere end genoprettelse af den globale LV-funktion.

Klinisk præsentation og symptomer

Præsentationen varierer og kan udvikle sig over tid.

Nogle patienter har initialt angina som den dominerende manifestation af CAD. Efterhånden som LV-dysfunktion og HF bliver mere udtalte, kan angina aftage eller forsvinde. Andre har ingen erkendt anamnese med angina eller MI, hvilket gør adskillelsen fra primær dilateret kardiomyopati særlig vanskelig.

Når den foreligger, kan den kliniske præsentation omfatte:

• Symptomer, der kan tilskrives kronisk systolisk LV-dysfunktion og HF

• Angina, selv om fravær af angina ikke udelukker iskæmisk kardiomyopati

• Symptomer relateret til recidiverende iskæmi

• Symptomer forbundet med ventrikulære arytmier

Prognosen er særlig dårlig, når iskæmisk kardiomyopati er forbundet med recidiverende MI, ventrikulære arytmier eller en stor mængde hibernerende myokardium.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen bør belyse tre komplementære forhold:

• Sværhedsgraden af LV-dysfunktionen

• CAD’s udbredelse og anatomiske fordeling

• Mængden og lokalisationen af iskæmisk, viabelt og ikke-viabelt myokardium

Klinisk vurdering alene kan muligvis ikke skelne iskæmisk kardiomyopati fra ikke-iskæmisk dilateret kardiomyopati, især hos patienter uden angina eller tidligere MI. Symptomer, tidligere koronare hændelser, kendt CAD og forekomst af ventrikulære arytmier er vigtige elementer i risikovurderingen, men skal integreres med anatomiske og funktionelle data.

Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret beskrivelse af objektive fund eller specifikke undersøgelsesfund, der pålideligt kan skelne viabelt fra ikke-viabelt myokardium.

Diagnostisk udredning

Elektrokardiografi

EKG er fortsat vigtigt i den samlede vurdering af iskæmisk hjertesygdom, men Q-takker kan ikke anvendes som direkte surrogat for transmural infarkt. Studier med late gadolinium enhancement (LGE) har vist, at Q-takker kan forekomme ved store subendokardiale infarkter, mens non-Q-taksinfarkt lejlighedsvis kan være transmuralt. Q-taksdannelse er tættere relateret til den samlede infarktstørrelse end til infarktets transmuralitet.

Kildematerialet angiver ikke et specifikt EKG-mønster til diagnosticering af iskæmisk kardiomyopati eller vurdering af myokardiets viabilitet.

Ekkokardiografi

Transthorakal ekkokardiografi vurderer:

• LV’s systoliske funktion

• Regional vægbevægelighed

• Vægtykkelse

• Klapfunktion

• Associerede strukturelle abnormiteter

En diastolisk vægtykkelse i hvile på under 6 mm tyder stærkt på ikke-viabelt arvæv, selv om vægudtynding ikke altid er ensbetydende med irreversibel skade. Selv segmenter med en vægtykkelse ≤5.5 mm kan opnå bedring i regional tykkelse og kontraktilitet efter revaskularisering, når arvævsmængden er begrænset til 50 % eller mindre af vægtykkelsen.

Lavdosis-dobutamin-stressekkokardiografi

Lavdosis-dobutamin-ekkokardiografi vurderer den kontraktile reserve. Bedring af den regionale vægbevægelighed tyder på viabelt myokardium. En bifasisk respons – initial bedring ved lav dosis efterfulgt af forværring ved højere dosis – er særlig specifik for viabilitet.

Bedring af vægbevægeligheden med mindst én grad i to eller flere segmenter under stress tyder ligeledes sandsynligvis på viabilitet, uanset om den underliggende proces er stunning eller hibernation. Sammenlignet med nuklearmedicinske metoder og CMR har dobutamin-stressekkokardiografi noget lavere sensitivitet, men større specificitet ved prædiktion af genvinding af den systoliske funktion i viabele segmenter.

Kardiel magnetisk resonans

Kardiel magnetisk resonans (CMR) giver højopløselig vurdering af LV’s struktur, funktion, perfusion og myokardiets vævskarakteristika. Metoden er særligt nyttig, når den ekkokardiografiske billedkvalitet er utilstrækkelig, samt til at skelne iskæmisk fra ikke-iskæmisk myokardieskade.

LGE-vurdering

Ved akut MI akkumuleres gadoliniumholdige kontrastmidler i områder med rupturerede kardiomyocytter og udvidet ekstracellulær volumen. Ved kronisk infarkt medfører erstatning af kardiomyocytter med kollagenrig ekstracellulær matrix en tilsvarende stigning i den ekstracellulære volumen og forsinket kontrastophobning.

Iskæmisk LGE følger generelt en koronar fordeling og er subendokardial eller transmural. Omfanget af transmural LGE kan anvendes til at estimere sandsynligheden for funktionel restitution:

I segmenter med 50–75 % transmuralitet kan perfusionsbilleddiagnostik under stress bidrage til at identificere periinfarktisk iskæmi, mens lavdosis-dobutamin-CMR kan vurdere den kontraktile reserve.

LGE kan påvise små, fokale infarkter, som kan overses ved andre metoder. Forekomst af LGE hos patienter med kendt eller mistænkt CAD er forbundet med øget mortalitet og alvorlige kardiovaskulære hændelser. Periinfarktzonen, som repræsenterer heterogent væv i grænseområdet mellem arvæv og normalt myokardium, er et arytmogent substrat. Kvantificering af denne zone er associeret med langtidsmortalitet og relevant behandling med implanterbar cardioverter-defibrillator ved iskæmisk kardiomyopati.

Nuklearmedicinsk billeddiagnostik

De vigtigste nuklearmedicinske metoder er single-photon-emission-computertomografi (SPECT) og PET. Nuklearmedicinske metoder vurderer perfusion og, for PET’s vedkommende, myokardiets metabolisme.

SPECT

SPECT-myokardieperfusionsbilleddannelse kan afgrænse iskæmiens udbredelse og sværhedsgrad under arbejdsbelastning eller farmakologisk stress. Til vurdering af viabilitet foretrækkes attenuationskorrigeret SPECT.

Der kan anvendes technetium-mærkede sporstoffer og thallium-201. Thallium-201 kan være særlig nyttigt ved svær hypoperfusion i hvile, fordi det giver en mere nøjagtig vurdering af viabelt myokardium. Nitrater kan anvendes til at forbedre kollateral perfusion i hvile og øge sporstofoptagelsen i svært hypoperfunderede områder.

Sen redistribution eller redistribution efter en anden sporstofinjektion tyder på viabilitet.

PET

PET giver en kvantitativ vurdering af iskæmi og metabolisk billeddannelse af myokardiets viabilitet. Den sædvanlige metaboliske metode anvender 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG). Viabilitet antydes af et perfusions-metabolisme-mismatch: nedsat perfusion med bevaret glukoseoptagelse.

PET-protokoller kræver omhyggelig patientforberedelse. PET kan også kvantificere iskæmibyrden og myokardiets blodgennemstrømningsreserve, selv om kildematerialet ikke angiver forberedelsesprotokoller eller numeriske diagnostiske tærskelværdier ud over den omtrentlige mængde viabelt eller hibernerende myokardium på 20 % af LV-massen, som er forbundet med klinisk betydende global bedring af LV-funktionen.

Computertomografi

Computertomografi kan give en alternativ vurdering af vægtykkelse, regional funktion, perfusion og myokardiefibrose, selv om kildematerialet fremhæver CMR, ekkokardiografi, SPECT og PET til vurdering af viabilitet.

CT-koronarangiografi bør overvejes hos patienter med lav til intermediær prætest-sandsynlighed for CAD eller inkonklusive resultater af noninvasiv stresstest, primært for at udelukke koronar stenose.

Resumé af billeddiagnostiske indikatorer

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke en specifik biomarkørstrategi ved kronisk iskæmisk kardiomyopati eller vurdering af myokardiets viabilitet.

Natriuretiske peptider omtales som biomarkører for sværhedsgraden af HF i den bredere HF-sammenhæng, men der angives ingen specifik tærskelværdi eller rolle ved udvælgelse af patienter til viabilitetsstyret revaskularisering. Ved akutte koronarsyndromer identificerer troponinstigning myokardieskade og er forbundet med øget risiko, men dette udgør ikke en test af kronisk viabilitet.

Revaskularisering og medicinsk behandling

Vejledende principper

Behandlingen kræver integration af:

• Klinisk status og symptomer

• Koronar anatomi

• Sværhedsgraden af LV-dysfunktionen

• Fund vedrørende iskæmi og viabilitet

• Den anatomiske overensstemmelse mellem viabelt myokardium og en revaskulariserbar forsynende arterie

• Den proceduremæssige risiko, især ved svær LV-dysfunktion

• Alder, skrøbelighed, nyredysfunktion, respiratorisk sygdom og andre komorbiditeter

• Den forventede gevinst ved forebyggelse af fremtidige iskæmiske hændelser og arytmier

Alle patienter skal have guideline-baseret medicinsk behandling (GDMT) for HFrEF og CAD. Revaskularisering bør ikke baseres på viabilitetsbilleddiagnostik alene.

Koronar bypasskirurgi

Den foreliggende evidens understøtter overvejelse af CABG hos udvalgte patienter med iskæmisk kardiomyopati, især patienter med betydende multikar-sygdom og svært reduceret LVEF.

STICH-studiet inkluderede patienter med CAD og LVEF <35 %, som var egnede til CABG, og randomiserede dem til CABG plus GDMT eller GDMT alene. CABG reducerede ikke den samlede mortalitet signifikant efter en medianopfølgning på fire år. Efter en medianopfølgning på 9,8 år var CABG imidlertid forbundet med lavere totalmortalitet og kardiovaskulær mortalitet end medicinsk behandling alene:

• Totalmortaliteten faldt fra 66,1 % til 58,9 %

• Den kardiovaskulære mortalitet faldt fra 49,3 % til 40,5 %

Overlevelsesgevinsten var mere udtalt hos patienter med trekarssygdom, og reduktionen i totalmortalitet var større hos yngre patienter. En tidlig mortalitetsrisiko afspejler den operative risiko ved CABG hos patienter med svær LV-dysfunktion.

I observationsdata fra patienter med svær LV-dysfunktion var CABG forbundet med en operativ mortalitet på 5,4 % og en aktuarmæssig femårsoverlevelse på 75 %, selv om disse fund ikke kan sidestilles med randomiseret evidens.

Perkutan koronar intervention

REVIVED-BCIS2 randomiserede 700 patienter med LVEF ≤35 %, udbredt CAD egnet til PCI og viabelt myokardium i mindst fire dysfunktionelle segmenter til PCI plus GDMT eller GDMT alene. Efter en medianopfølgning på 3,4 år reducerede PCI ikke det kombinerede endepunkt af totalmortalitet eller HF-indlæggelse. PCI medførte heller ingen samlet forbedring af LV-funktionen sammenlignet med GDMT.

Symptomerne blev let og forbigående forbedret efter PCI, men der var ingen yderligere bedring af den globale LV-funktion.

I en præspecificeret analyse prædikterede omfanget af viabelt myokardium ikke gevinsten ved PCI. Derimod var en større mængde ikke-viabelt myokardium forbundet med højere risiko for død eller HF-indlæggelse, uanset om PCI blev udført.

Der foreligger ingen randomiserede studier, der direkte sammenligner CABG med PCI hos patienter med iskæmisk HF. Observationsstudier har generelt tydet på lavere langtidsmortalitet og færre myokardieinfarkter eller reinterventioner med CABG end med PCI, men på bekostning af en noget højere risiko for apopleksi. Disse fund er behæftet med confounding som følge af forskelle i patienternes alder, tidligere MI, CAD-sværhedsgrad og fuldstændigheden af revaskulariseringen.

Revaskularisering i højrisikosituationer

Revaskularisering medfører øget periprocedurel risiko, når LVEF er svært nedsat, særligt ved eller under 35 %. Hos patienter med udbredt iskæmi og svær systolisk LV-dysfunktion kan midlertidig mekanisk LV-støtte være nødvendig under PCI for at understøtte hæmodynamikken.

Ved kardiogent shock som komplikation til et akut koronarsyndrom anbefales omgående PCI, når det er muligt. Akut CABG kan være nødvendig, når koronar anatomien ikke er egnet til PCI.

Viabilitetstestens rolle

Viabilitetstestning er intuitivt attraktiv, fordi den kan identificere dysfunktionelt myokardium, som kan genvinde funktionen efter genoprettelse af perfusionen. Randomiseret evidens dokumenterer imidlertid ikke, at viabilitetstestning forbedrer overlevelsen ved at udvælge patienter til revaskularisering.

PARR-2-studiet randomiserede 430 patienter med mistænkt iskæmisk kardiomyopati til PET-assisteret behandling eller standardbehandling. Der var ingen samlet reduktion i kardiale hændelser med PET-strategien. Post hoc-analyser tydede på en gevinst, når de kliniske beslutninger fulgte PET-anbefalingerne, men disse analyser udelukkede protokolafvigelser og bevarede ikke styrken ved en intention-to-treat-sammenligning.

STICH-viabilitetsdelstudiet fandt ligeledes ingen signifikant interaktion mellem tilstedeværelse eller fravær af viabilitet og effekten af CABG på genvinding af LV-funktion eller langtidsoverlevelse. I REVIVED-BCIS2 identificerede omfanget af viabelt myokardium ikke patienter, der havde gavn af PCI.

Viabilitetsbilleddiagnostik bør derfor betragtes som én komponent i en integreret vurdering og ikke som en selvstændig gatekeeper for revaskularisering. Den kan være særlig nyttig, når balancen mellem proceduremæssig risiko og potentiel gevinst er usikker, herunder hos patienter med skrøbelighed, kronisk nyredysfunktion eller svær respiratorisk sygdom. Værdien kan i højere grad ligge i risikostratificering, karakterisering af arvæv og vurdering af den anatomiske sandsynlighed for funktionel restitution end i prædiktion af en overlevelsesgevinst ved revaskularisering.

Retningslinjeanbefalinger

Følgende anbefalinger understøttes af kildematerialet:

• Koronar revaskularisering har en klasse I-anbefaling hos patienter med LVEF ≤35 % og betydende to- eller trekarssygdom med henblik på prognoseforbedring i henhold til de citerede ACC/AHA-retningslinjer for kronisk koronarsygdom fra 2023.

• Noninvasiv stressbilleddiagnostik med CMR, stressekkokardiografi, SPECT eller PET kan overvejes til vurdering af iskæmi og viabilitet hos patienter med CAD, som anses for egnede til revaskularisering: klasse IIb, evidensniveau B.

• Invasiv koronarangiografi anbefales hos patienter med angina trods farmakologisk behandling eller symptomgivende ventrikulære arytmier: klasse I, evidensniveau B.

• Invasiv koronarangiografi kan overvejes ved HFrEF, når prætest-sandsynligheden for CAD er intermediær til høj, og der foreligger iskæmi ved noninvasiv stresstest: klasse IIb, evidensniveau B.

• CT-koronarangiografi bør overvejes hos patienter med lav til intermediær prætest-sandsynlighed for CAD eller inkonklusive noninvasive stresstests med henblik på at udelukke koronar stenose: klasse IIa, evidensniveau C.

• CMR anbefales til vurdering af hjertets struktur og funktion, når de ekkokardiografiske akustiske vinduer er dårlige: klasse I, evidensniveau C.

• CMR med LGE bør overvejes ved dilateret kardiomyopati for at skelne iskæmisk fra ikke-iskæmisk myokardieskade: klasse IIa, evidensniveau C.

• Hos patienter med svær HF, der vurderes med henblik på transplantation eller mekanisk kredsløbsstøtte, anbefales kardiopulmonal arbejdstest og højresidig hjertekateterisation som en del af udredningen.

Disse anbefalinger indebærer ikke, at viabilitetsbilleddiagnostik alene skal afgøre, om CABG eller PCI udføres. Beslutninger bør inddrage anatomi, iskæmi, arvævsbyrde, komorbiditet, proceduremæssig risiko og den forventede mulighed for at revaskularisere det relevante myokardieområde.

Prognose

Prognosen ved medicinsk behandlet iskæmisk kardiomyopati er dårlig. Udfaldet er særligt ugunstigt ved:

• Recidiverende MI

• Ventrikulære arytmier

• Udbredt hibernerende myokardium

• Udbredt ikke-viabelt myokardium eller arvæv

• Svær LV-dysfunktion

Arvævsmængden har prognostisk betydning uafhængigt af sandsynligheden for funktionel restitution. I REVIVED-BCIS2 prædikterede en større mængde ikke-viabelt myokardium dårligere udfald, uanset om PCI blev udført. LGE påvist ved CMR er forbundet med øget totalmortalitet, kardiovaskulær mortalitet og alvorlige kardiovaskulære hændelser. Periinfarktzonen er forbundet med langtidsmortalitet og relevant ICD-behandling, hvilket afspejler dens rolle som arytmogent substrat.

Revaskularisering kan forbedre langtidsoverlevelsen hos udvalgte patienter, især efter CABG, men gevinsten kan primært være medieret af forebyggelse af fremtidige iskæmiske hændelser snarere end af bedring af LVEF. CABG medfører desuden en tidlig proceduremæssig mortalitetsrisiko, især hos patienter med svær LV-dysfunktion.

Opfølgning og revurdering

Opfølgningen bør omfatte fortsat vurdering af:

• HF-symptomer og funktionel status

• Angina eller recidiverende iskæmiske symptomer

• Ventrikulære arytmier

• LV’s systoliske funktion

• Respons på GDMT

• Forekomst af nye iskæmiske hændelser

• Revaskulariseringens fuldstændighed og holdbarhed, når intervention er udført

Hos patienter med LVEF <40 % før udskrivelse efter akut koronarsyndrom anbefales fornyet vurdering af LVEF 6–12 uger efter komplet revaskularisering og optimal medicinsk behandling for at afgøre, om implantation af ICD som primærprofylakse bør overvejes.

Efter akut MI anbefales ekkokardiografi til vurdering af LV- og højre ventrikels funktion i hvile, klapfunktion, mekaniske komplikationer og LV-trombe. CMR er et nyttigt alternativ, når ekkokardiografien er suboptimal eller inkonklusiv.

Den heterogene evidens, forskellige definitioner af viabilitet, variationen i billeddiagnostiske metoder og den usikre sammenhæng mellem viabilitet og udfald betyder, at opfølgningen fortsat bør individualiseres. Komplekse tilfælde håndteres bedst gennem koordineret vurdering ved specialister i hjerteinsufficiens, billeddiagnostik, arytmier og revaskularisering.