🚫 Hjertetamponade: erkendelse og perikardiocentese

Definition og patofysiologi

Hjertetamponade er et livstruende klinisk syndrom, hvor øget intraperikardielt tryk komprimerer hjertet og hæmmer ventrikelfyldningen. Tilstanden skyldes som regel ophobning af perikardievæske eller blod og sjældnere en udfyldning. Tamponade opstår, når det intraperikardielle tryk er lig med eller overstiger højre atriums tryk.

De hæmodynamiske konsekvenser er tiltagende hæmning af fyldningen af både højre og venstre hjerte, reduceret slagvolumen, nedsat minutvolumen, faldende arterielt tryk og, hvis tilstanden ikke behandles, død. Den væskemængde, der kræves for at fremkalde tamponade, afhænger primært af ophobningshastigheden og perikardiets compliance. Hurtig ophobning kan medføre tamponade ved en relativt lille væskemængde, mens en langsomt tiltagende ansamling kan nå en langt større størrelse, før den medfører hæmodynamisk kompromittering.

Når det intraperikardielle tryk stiger, komprimeres højre atrium og højre ventrikel, og deres diastoliske tryk øges. Fyldningen af højre hjerte bliver i stigende grad afhængig af faldet i det intrathorakale tryk under inspiration. Den inspiratoriske stigning i højre ventrikels volumen forskyder det interventrikulære septum mod venstre og begrænser dermed fyldningen af venstre ventrikel yderligere. Den deraf følgende reduktion i venstre ventrikels slagvolumen medfører et udtalt inspiratorisk fald i det systemiske systoliske blodtryk, kaldet pulsus paradoxus.

Tamponade er således hæmodynamisk karakteriseret ved forhøjede og næsten udlignede diastoliske tryk i hjertekamrene, hvor kammertrykkene nærmer sig det intraperikardielle tryk. Den jugulære venepulsbølge viser typisk en fremtrædende x-descensus og en manglende eller stærkt reduceret y-descensus.

Den kliniske påvirkning afhænger ikke kun af væskeansamlingens volumen, men også af ophobningshastigheden, perikardiets distensibilitet og ventriklernes fyldningstryk. Ansamlinger kan være cirkumferente eller, især efter traume eller hjertekirurgi, lokulerede. En lokuleret ansamling kan medføre regional hjertekompression og tamponade selv uden en stor cirkumferent ansamling.

Årsager

Tamponade har samme årsager som perikardieansamling. Vigtige kliniske sammenhænge omfatter:

• Idiopatisk eller viral perikarditis

• Malign perikardiesygdom

• Tuberkulose

• Purulent eller bakteriel perikarditis

• Traume

• Hjertekirurgi og andre iatrogene kardiovaskulære procedurer

• Akut aortasygdom, især dissektion af den ascenderende aorta eller type A-aortadissektion

• Ruptur af myokardiets frie væg efter infarkt

• Antikoagulansassocieret blødning

• Nyresvigt

• Systemisk inflammatorisk sygdom

• Kateterbaserede elektrofysiologiske og strukturelle hjerteprocedurer

Hos patienter med akut perikarditis er tamponade sjælden, når årsagen er viral eller idiopatisk, men forekommer hyppigere, når den underliggende årsag er ikke-idiopatisk.

Klinisk præsentation og symptomer

Dyspnø er det hyppigste symptom og kan forekomme selv uden pulmonal stase. Patienterne kan opleve lindring ved at sidde foroverbøjet. Andre symptomer afhænger af graden af reduktion i minutvolumen og arterielt tryk og kan omfatte:

• Ubehag i brystet

• Træthed

• Svaghed

• Presynkope eller synkope

• Nedsat anstrengelsestolerance

• Symptomer på shock i fremskredne tilfælde

Præsentationen kan være pludselig eller subakut. Akut hæmoperikardium kan medføre pludselig hypotension, synkope eller kredsløbskollaps. Langsomt tiltagende ansamlinger kan føre til en stor perikardieansamling med initialt begrænsede symptomer, fordi perikardiet har haft tid til at tilpasse sig.

Hypotension og dæmpede hjertetoner er vigtige fund, når de foreligger, men er relativt ufølsomme. Nogle patienter med subakut tamponade kan initialt være normotensive eller endog hypertensive på grund af kompensatoriske mekanismer.

Becks triade

Den klassiske kliniske triade består af:

• Hypotension

• Jugulær venestase

• Dæmpede eller manglende hjertetoner

Triaden taler for svær tamponade, men fravær af triaden udelukker ikke diagnosen.

Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus er et inspiratorisk fald i det systoliske arterielle tryk, der er større end den normale respiratoriske variation. Det defineres klassisk som et fald på over 10 mmHg; en værdi på over 12 mmHg hos en patient med en stor perikardieansamling støtter stærkt diagnosen tamponade.

Fundet kvantificeres med manchet-sfygmomanometri som forskellen mellem:

• Det tryk, hvor Korotkoff-lydene først høres, sædvanligvis under eksspiration

• Det tryk, hvor Korotkoff-lydene kan høres gennem hele respirationscyklussen

I svære tilfælde kan den inspiratoriske puls blive svag eller forsvinde ved palpation. Pulsus paradoxus kan være fraværende trods tamponade, især ved bestemte hæmodynamiske forhold eller samtidig hjertesygdom. Det kan også forekomme, i mindre grad, ved konstriktiv perikarditis, restriktiv fysiologi, højre ventrikel-infarkt, hypovolæmisk shock, lungeemboli og obstruktiv luftvejssygdom.

Udredning og objektiv undersøgelse

Enhver patient med uforklaret hypotension, forhøjet jugulært venetryk, pludselig forstørret hjerteskygge eller en nyopstået perikardieansamling skal vurderes med henblik på tamponade.

Generel undersøgelse

Patienter med klinisk betydende tamponade kan være medtagne og vise tegn på nedsat minutvolumen eller shock:

• Takypnø

• Svedtendens

• Kølige ekstremiteter

• Perifer cyanose

• Ændret eller påvirket bevidsthedsniveau

• Takykardi

Takykardi er typisk, men kan mangle ved frekvensbegrænsende medicin, overledningssygdom eller en præterminal bradykard respons.

Kardiovaskulær undersøgelse

De vigtigste fund omfatter:

• Forhøjet jugulært venetryk

• Fremtrædende x-descensus

• Manglende eller afdæmpet y-descensus

• Bevarelse af det normale inspiratoriske fald i venetrykket

• Pulsus paradoxus

• Hypotension, som dog kan mangle tidligt

• Dæmpede hjertetoner

• Vanskeligt palpabelt hjerteslag, når ansamlingen er stor

Der kan foreligge perikardiel gnidningslyd, når perikarditis er den underliggende proces. Tubulære respirationslyde kan høres i venstre aksil eller basalt, hvis ansamlingen medfører bronkial kompression.

Kussmauls tegn er sædvanligvis fraværende ved tamponade. Fundet giver anledning til overvejelse af konstriktiv eller restriktiv fysiologi, selv om blandede effusiv-konstriktive tilstande kan forekomme.

Differentialdiagnostiske overvejelser

Kombinationen af hypotension, forhøjet venetryk og nedsat minutvolumen kan ligne:

• Dekompenceret hjertesvigt

• Lungeemboli eller andre pulmonalhypertensive tilstande

• Højre ventrikel-myokardieinfarkt

• Konstriktiv perikarditis

• Hypovolæmisk shock

Den kliniske vurdering bør derfor integreres med ekkokardiografi og om nødvendigt billeddiagnostik med tværsnit eller invasiv hæmodynamik.

Diagnostik

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er indiceret hos alle patienter med mistænkt hjertetamponade og er sædvanligvis den primære diagnostiske undersøgelse. Den påviser ansamlingens tilstedeværelse, fordeling og størrelse og vurderer dens hæmodynamiske effekt.

Vigtige ekkokardiografiske fund omfatter:

• Sen-diastolisk kollaps af højre atriums væg

• Sen-diastolisk indadrettet kollaps af højre ventrikels frie væg

• Respiratorisk variation i ventrikelfyldningen

• Inspiratorisk stigning i flowhastighederne gennem trikuspidal- og pulmonalklappen

• Inspiratorisk reduktion i flowhastighederne gennem mitral- og aortaklappen samt i det pulmonalvenøse flow

• Inspiratorisk venstreforskydning af det interventrikulære septum

• Kompression af højresidige hjertekamre

• Vurdering af vena cava inferior og systemvenøse fund

• Identifikation af lokulerede ansamlinger

Ekkokardiografien bør også afklare, om ansamlingen er tilstrækkeligt stor og anatomisk tilgængelig til en perkutan tilgang. Lokulerede ansamlinger, koagler og fibrinøst materiale øger vanskeligheden og risikoen ved lukket perikardiocentese.

Gentagen ekkokardiografi er nødvendig, når perikardiocentese udskydes, under tæt monitorering af truende tamponade og efter drænage for at vurdere rest- eller recidiverende ansamling og identificere tegn på underliggende konstriktion.

Elektrokardiografi

EKG kan vise:

• Lav QRS-amplitude

• Elektrisk alternans, der involverer P-takkerne, QRS-komplekserne eller T-takkerne

Disse fund bør øge mistanken, men er ikke tilstrækkelige til at stille eller udelukke diagnosen tamponade. Elektrisk alternans afspejler hjertets bevægelse i den væskefyldte perikardiesæk.

Røntgen af thorax

En stor eller tiltagende hjerteskygge kan tyde på en betydelig ansamling. I den rette kliniske sammenhæng bør en nyopstået forstørret hjerteskygge ledsaget af hypotension eller forhøjet jugulært venetryk føre til akut ekkokardiografisk vurdering.

Computertomografi og kardiel magnetisk resonans

CT eller kardiel magnetisk resonans kan være nødvendig, når ekkokardiografien er utilstrækkelig, især ved:

• Lokulerede ansamlinger

• Regional tamponade

• Vanskelig eller usikker perkutan adgang

• Samtidige udfyldninger eller perikardiesygdom

• Karakterisering af malign eller kompleks perikardiesygdom

CT-vejledt perikardiocentese er et nyttigt alternativ til ekkokardiografisk vejledning ved udvalgte lokulerede ansamlinger og har i kildematerialet sammenlignelig rapporteret succesrate og sikkerhed.

Invasiv hæmodynamik

Hjertekateterisation kan påvise:

• Forhøjede og næsten udlignede diastoliske tryk

• Forhøjet højre atriumstryk og andre fyldningstryk

• Nedsat minutvolumen

• Respiratoriske ændringer i fyldningen af højre og venstre hjerte

Hvis der allerede foreligger et pulmonalarteriekateter, kan højre atriumstryk, pulmonalkapillært kiletryk og minutvolumen følges før, under og efter drænage. Måling af det intraperikardielle tryk kan dokumentere tamponadens sværhedsgrad.

Hæmodynamisk vurdering efter drænage er nyttig til etablering af en baseline, påvisning af genophobning og identifikation af effusiv-konstriktiv fysiologi. Vedvarende forhøjet højre atriumstryk eller manglende fuld normalisering af højre ventrikels fyldning efter perikardiocentese kan indikere samtidig konstriktion.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke en rutinemæssig biomarkørprofil, der er specifik for hjertetamponade. Hos patienter uden en oplagt årsag til ansamlingen bør udredningen rettes mod den formodede underliggende sygdom, herunder neoplastiske, autoimmune, infektiøse og thyroidearelaterede årsager.

Analyse af perikardievæske

Når der udføres perikardiocentese, kan væsken have et ekssudativt udseende. De anbefalede analyser omfatter:

• Erytrocyttal

• Leukocyttal

• Cytologisk undersøgelse for maligne celler

• Mikrobiologiske dyrkninger

Påvisning af DNA fra Mycobacterium tuberculosis ved polymerasekædereaktion og en forhøjet koncentration af adenosindeaminase støtter diagnosen tuberkuløs perikarditis, selv om vævsprøve fortsat kan være nødvendig for at stille diagnosen.

Ved mistanke om malign sygdom er cytologi vigtig for at bekræfte malign perikardieinvolvering. Perikardie- eller epikardiebiopsi kan overvejes, når multimodal billeddiagnostik og cytologi ikke er diagnostiske. Tumormarkører i perikardievæsken kan give supplerende information, men er ikke tilstrækkeligt nøjagtige til pålideligt at skelne mellem maligne og benigne ansamlinger.

Initial behandling

Behandlingen bestemmes af, om tamponade er til stede, truende eller fraværende.

Perikardieansamling uden tamponade

Når der ikke er tegn på tamponade eller en umiddelbart truende tilstand:

• Fastslå eller hav stærk mistanke om ætiologien ud fra anamnesen og de initiale undersøgelser.

• Hvis årsagen fortsat er uklar, gennemføres relevant diagnostik i overensstemmelse med akut perikarditis og den kliniske kontekst.

• Store ansamlinger kan behandles med en kort kur med et NSAID kombineret med colchicin eller med kortikosteroidbehandling.

• Hvis ansamlingen ikke responderer, kan lukket perikardiocentese overvejes.

Anti-inflammatorisk behandling vil sandsynligvis ikke reducere en tilsyneladende ikke-inflammatorisk ansamling, når der ikke er tegn på inflammation, såsom forhøjet C-reaktivt protein eller gadoliniumoptagelse ved kardiel magnetisk resonans.

Små til mellemstore ansamlinger kan revurderes efter 7–14 dage og derefter med intervaller på 4–6 uger i overensstemmelse med det citerede guideline-materiale.

Truende tamponade

Situationer, der vurderes at indebære en nært forestående risiko, omfatter:

• Mistænkt bakteriel perikarditis

• Hæmoperikardium

• En moderat eller stor ansamling, der er nyligt opstået, tiltagende eller ikke vides at være kronisk

• En lille ansamling forbundet med en højrisikoårsag såsom bakteriel infektion eller hæmoperikardium

Patienter med manifest eller truende tamponade bør indlægges. Omhyggelig klinisk, hæmodynamisk og ekkokardiografisk monitorering er nødvendig. Hos udvalgte patienter med tilsyneladende idiopatisk inflammatorisk sygdom eller kendt autoimmun sygdom kan et kort behandlingsforsøg med NSAID og/eller kortikosteroid kombineret med colchicin overvejes under tæt observation, men dette må ikke forsinke drænage ved klinisk forværring.

Manifest tamponade

Manifest tamponade er en medicinsk akuttilstand. Den definitive behandling er akut eller øjeblikkelig drænage af perikardierummet, sædvanligvis ved ekkokardiografisk vejledt perikardiocentese.

Intravenøs isotonisk natriumklorid, vasopressorer og inotrope lægemidler kan yde midlertidig hæmodynamisk støtte. De er temporiserende tiltag og må ikke forsinke den definitive drænage.

Perikardiocentese

Indikationer

Perikardiocentese anbefales ved:

• Hjertetamponade

• Mistænkt bakteriel perikarditis

• Mistænkt neoplastisk perikarditis

• Symptomgivende moderat eller stor ansamling trods medicinsk behandling

• Diagnostisk udredning af en moderat eller stor ansamling, når malignitet fortsat mistænkes, og billeddiagnostikken er inkonklusiv

Den kan også udføres hos udvalgte patienter med store, kroniske, tilsyneladende idiopatiske ansamlinger efter udredning for specifikke årsager, især når risikoen for uforudsigelig tamponade giver anledning til bekymring.

Teknik

Proceduren kan udføres via en apikal, parasternalt eller subxifoidalt indstikssted. Den subxifoidale adgang anvendes hyppigt, mens en para-apikal tilgang kan vælges ud fra det sikreste ekkokardiografiske vindue.

Når det er muligt:

• Udfør proceduren under ekkokardiografisk vejledning.

• Bekræft, at ansamlingen er tilstrækkeligt stor og tilgængelig.

• Mål det intraperikardielle tryk før drænage, når det er praktisk muligt.

• Aspirér initialt en moderat væskemængde med henblik på klinisk bedring.

• Før en guidewire frem, og udskift nålen med et pigtail-kateter.

• Placér kateteret, så drænagen optimeres.

• Lad et intraperikardielt kateter blive liggende, når fortsat drænage er nødvendig.

Ekkokardiografisk vejledt perikardiocentese har i kildematerialet en rapporteret succesrate på over 95 % og en alvorlig komplikationsrate på under 2 %. Proceduren udføres fortrinsvis på en intensiv procedurestue eller i et hjertekateterisationslaboratorium af erfarent personale.

Fortsat kateterdrænage i 2–3 dage kan reducere recidiv. Ved mistænkt eller sikker neoplastisk ansamling anbefales forlænget drænage i 3–6 dage i de citerede guideline-anbefalinger for at reducere recidiv.

Monitorering under og efter drænage

Når det er muligt, kan invasiv monitorering anvendes til at følge højre atriumstryk, pulmonalkapillært kiletryk og minutvolumen før, under og efter drænage. Gentagen ekkokardiografi bør vurdere:

• Restvæske

• Genophobning

• Fyldningen af højre og venstre hjerte

• Vedvarende kammerkompression

• Tegn på konstriktiv fysiologi

En sjælden, men potentielt fatal komplikation er perikardielt dekompressionssyndrom, der er karakteriseret ved kombinationer af lungeødem og shock efter drænage.

Åben og alternativ drænage

Kirurgisk drænage

Kirurgisk drænage anbefales, når:

• Perkutan drænage ikke er mulig

• Ansamlingen er purulent

• Komplet drænage er nødvendig

• Der er behov for væv til diagnostik

• Ansamlingen er lokuleret eller indeholder koagel

• Tamponaden recidiverer trods perkutan behandling

Kirurgiske muligheder omfatter begrænset subxifoidal drænage, anlæggelse af et perikardievindue og i udvalgte tilfælde mere omfattende perikardiekirurgi.

Recidiverende ansamling

Et kirurgisk pleuroperikardielt vindue anbefales ved recidiverende ansamlinger trods medicinsk behandling. Recidiverende tamponade, især med lokulerede ansamlinger, taler generelt for åben drænage med mulig biopsi og anlæggelse af vindue.

Perkutan ballonperikardiotomi kan være en mindre invasiv metode til at skabe en kommunikation ved recidiverende ansamlinger, især ved malign sygdom. Anvendelsen er koncentreret på erfarne centre.

CT-vejledt perikardiocentese er et værdifuldt alternativ, når ansamlingen er regional eller lokuleret, eller når konventionelle indstikssteder er usikre.

Særlige situationer

Hæmoperikardium

Beslutningen om at drænere et hæmoperikardium afhænger af årsagen og den hæmodynamiske tilstand. Reduktion af det intraperikardielle tryk kan muliggøre yderligere blødning, hvis blødningskilden ikke er kontrolleret.

Lukket perikardiocentese bør generelt undgås ved hæmoperikardium som følge af traume eller ruptur af venstre ventrikels frie væg. Hvis blødningen er langsommere, kan drænage give midlertidig lindring, mens spontan blødningsstandsning eller definitiv reparation afventes.

Type A-aortadissektion

Tamponade som følge af akut type A-aortadissektion er forbundet med høj mortalitet og kræver akut aortakirurgi hos patienter med hypotension eller shock. Perikardiocentese kan udløse fornyet blødning og hæmodynamisk kollaps ved at sænke det intraperikardielle tryk og tillade, at det arterielle tryk stiger.

Hos en relativt stabil patient opvejer risikoen ved perikardiocentese generelt fordelene. Ved refraktært shock eller forestående hjertestop, hvor patienten næppe vil overleve transport til åben kirurgi, kan omhyggeligt kontrolleret drænage af små væskemængder være livreddende. Intermitterende drænage kan styres efter det systoliske blodtryk for at stabilisere patienten med henblik på akut kirurgi.

Malign ansamling

Maligne ansamlinger er ofte moderate til store og medfører hyppigt tamponade. Lunge- og brystkarcinomer er almindelige kilder, men også lymfomer, leukæmier, melanomer og kræftformer i tilgrænsende organer kan være årsag.

Behandlingen kræver koordinering mellem kardiologiske, onkologiske og stråleterapeutiske teams. De vigtigste tiltag omfatter:

• Terapeutisk perikardiocentese ved tamponade

• Cytologisk undersøgelse af væsken

• Forlænget drænage for at reducere recidiv

• Relevant systemisk antineoplastisk behandling

• Perikardievindue eller ballonperikardiotomi ved recidiv

• Intraperikardiel cytostatisk eller skleroserende behandling i udvalgte refraktære tilfælde

• Strålebehandling af strålefølsomme tumorer

Colchicin kan forbedre de kliniske resultater og reducere behovet for gentagne interventioner ved malign ansamling. Hos patienter med recidiverende malign ansamling efter akut drænage kan et pleuroperikardielt eller pleuroperitonealt vindue, ballonperikardiotomi eller kirurgi overvejes.

Sygdom relateret til immuncheckpoint-hæmmere

Perikarditis og ansamling, lejlighedsvis med tamponade, kan forekomme under behandling med immuncheckpoint-hæmmere. Behandlingen omfatter seponering af det udløsende lægemiddel og i øvrigt behandling svarende til den ved idiopatisk perikarditis. Kortikosteroider bør overvejes; højdosis-kortikosteroider kan være nødvendige ved samtidig svær myokarditis. Drænage udføres, når hæmodynamisk kompromittering eller betydelig malign involvering kræver det.

Purulent perikarditis

Kirurgisk drænage anbefales ved purulent ansamling for at muliggøre fuldstændig evakuering og reducere risikoen for konstriktion. Mistænkt bakteriel perikarditis er ligeledes en indikation for perikardiocentese og akut indlæggelse.

Hypothyreoid ansamling

Svær hypothyreose kan medføre en stor ansamling, sædvanligvis uden tamponade. Disse ansamlinger kan indeholde høje koncentrationer af kolesterol og forsvinder generelt gradvist ved thyroideahormonerstatning.

Retningslinjeanbefalinger

De citerede retningslinjeanbefalinger kan sammenfattes således:

Prognose og opfølgning

Ubehandlet tamponade kan hurtigt blive fatal. Prognosen afhænger af ophobningshastigheden, den underliggende årsag, tilstedeværelsen af shock og den definitive behandlings succes.

Tamponade identificerer en højrisikopatient, som bør indlægges med henblik på behandling og monitorering. Patienter med truende tamponade kræver seriel klinisk vurdering, ekkokardiografi og, når det er relevant, arteriel eller central hæmodynamisk monitorering. Invasiv monitorering må ikke forsinke definitiv behandling hos en kritisk syg patient.

Efter perikardiocentese bør opfølgningen omfatte vurdering af:

• Klinisk bedring og genoprettelse af perfusion

• Genophobning af perikardievæske

• Vedvarende forhøjelse af fyldningstrykkene

• Udvikling af eller afdækning af effusiv-konstriktiv fysiologi

• Komplikationer til drænagen, herunder lungeødem og shock

• Kontrol af den underliggende årsag

Drænagekateteret kan blive liggende i 2–3 dage, når fortsat evakuering er nødvendig; neoplastiske ansamlinger kræver generelt forlænget drænage i 3–6 dage. Recidiv er særligt vigtigt ved malign sygdom og ved kroniske store ansamlinger. Recidiverende tamponade eller recidiverende ansamling bør føre til overvejelse af kirurgisk anlæggelse af vindue, ballonperikardiotomi, intraperikardiel behandling eller anden definitiv behandling rettet mod den underliggende ætiologi.