🚫 Hjertesvigt med let nedsat ejektionsfraktion

Definition og klassifikation

Hjertesvigt med let nedsat ejektionsfraktion (HFmrEF) er et klinisk syndrom, der defineres ved kombinationen af symptomer og/eller tegn på hjertesvigt samt en venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF) på 41–49 %. Det indtager en mellemposition mellem hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (HFrEF), defineret ved en LVEF ≤40 %, og hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFpEF), defineret ved en LVEF ≥50 %.

Klassifikationen efter ejektionsfraktion er klinisk nyttig, men bør ikke betragtes som en række fuldstændigt adskilte sygdomme. Hjertesvigt forekommer over hele spektret af LVEF, og ekkokardiografisk måling er behæftet med en betydelig variabilitet. HFmrEF kan derfor repræsentere flere klinisk forskellige forløb:

• En patient, hvis LVEF er forbedret fra en tidligere værdi under 40 %.

• En patient, hvis LVEF er faldet fra en tidligere værdi på mindst 50 %.

• En patient med vedvarende let nedsat systolisk funktion.

Denne dynamiske karakter gør tidligere billeddiagnostiske undersøgelser særligt vigtige ved fortolkning af en aktuel LVEF på 41–49 %.

Diagnostisk fænotype

I modsætning til HFpEF er objektive tegn på strukturel eller funktionel kardiel abnormitet eller forhøjede natriuretiske peptider ikke obligatoriske ved HFmrEF, når diagnosen hjertesvigt er klinisk sikker, og LVEF-målingen er pålidelig. Disse fund øger dog den diagnostiske sikkerhed.

Tilstedeværelsen af symptomer alene er utilstrækkelig. Anæmi samt pulmonal, renal, thyroideal eller hepatisk sygdom kan give et lignende symptombillede; i fravær af kardiel dysfunktion opfylder disse tilstande ikke definitionen på hjertesvigt. De kan dog sameksistere med hjertesvigt og forværre syndromet.

Epidemiologi og klinisk fænotype

Hjertesvigt med en LVEF over 40 %—omfattende HFmrEF og HFpEF—udgør cirka halvdelen af patienter med symptomgivende hjertesvigt. Disse patienter har betydelig morbiditet og mortalitet, selv om de ofte har en betydelig byrde af ikke-kardielle komorbiditeter.

HFmrEF har i gennemsnit kliniske karakteristika, der minder mere om HFrEF end om HFpEF. Patienterne er hyppigere mænd og yngre end patienter med HFpEF og har større sandsynlighed for koronararteriesygdom, som forekommer hos cirka 50–60 % af patienterne. Omvendt er atrieflimren og ikke-kardielle komorbiditeter mindre hyppige end ved HFpEF.

Den kliniske population er heterogen, fordi HFmrEF-området omfatter både patienter med bedring af den systoliske funktion og patienter med forværring fra en tidligere bevaret LVEF. Denne heterogenitet er relevant for valg af behandling og prognose.

Patofysiologi

Den definerende fysiologiske abnormitet er hjertesvigt med let nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel. Syndromet er grundlæggende fortsat et udtryk for nedsat kardiel ydeevne, hvor hjertet ikke kan levere en blodgennemstrømning, der svarer til kroppens behov, eller kun kan gøre det på bekostning af forhøjede fyldningstryk.

Kongestion og forhøjede fyldningstryk medfører det karakteristiske kliniske syndrom med åndenød, træthed og ødemer. De underliggende mekanismer er ikke ensartede i HFmrEF-populationen. Nogle patienter har en patofysiologisk profil, der ligger tættere på HFrEF, mens andre har træk med overlap til HFpEF, herunder abnormiteter i venstre ventrikels relaksation og fyldning.

Hypertension og diabetes kan bidrage til udviklingen af hjertesvigt ved bevaret og let nedsat EF, og fedme anerkendes i stigende grad som en mulig medvirkende faktor. Koronararteriesygdom er særligt relevant ved HFmrEF og kan udgøre et vigtigt substrat for venstre ventrikeldysfunktion.

Da LVEF kan forbedres eller forværres over tid, bør fænotypen forstås som et punkt på et kontinuum snarere end som en permanent biologisk kategori. Serielle vurderinger kan derfor påvise klinisk betydningsfulde ændringer i den systoliske funktion.

Klinisk præsentation og symptomer

HFmrEF præsenterer sig med de typiske manifestationer ved hjertesvigt:

• Åndenød

• Træthed

• Perifere eller systemiske ødemer

• Andre symptomer og tegn, der kan tilskrives kongestion eller nedsat kardiel ydeevne

Tegn kan mangle ved tidlig sygdom og kan også mangle hos patienter, der får effektiv behandling. Fravær af tegn udelukker derfor ikke HFmrEF.

Den kliniske præsentation kan være betydeligt påvirket af ledsagende tilstande. Atrieflimren, koronararteriesygdom, hypertension, diabetes, fedme og andre komorbiditeter kan bidrage til symptomerne, vanskeliggøre vurderingen og øge den samlede risiko. Ikke-kardielle sygdomme—herunder anæmi samt pulmonal, renal, thyroideal eller hepatisk sygdom—kan efterligne eller forværre symptomer på hjertesvigt.

HFmrEF kan forekomme både ved ambulant kronisk hjertesvigt og ved en dekompenseret præsentation. Kildematerialet giver ikke en detaljeret symptombaseret sondring mellem disse kliniske situationer eller specifikke tærskelværdier for akut behandling.

Udredning og objektiv undersøgelse

Udredningen begynder med at bekræfte et hjertesvigtssyndrom snarere end blot at identificere en LVEF i området 41–49 %. Den kliniske vurdering bør fastslå, om symptomer og/eller tegn er forenelige med kongestion eller nedsat kardiel ydeevne, og bør overveje alternative og samtidige årsager til åndenød, træthed og ødemer.

Objektive fund kan mangle, særligt ved tidlig eller optimalt behandlet sygdom. Klinisk mistanke bør derfor ikke afvises, fordi der ikke påvises tydelig kongestion ved undersøgelsen.

Vurderingen bør også søge tegn på strukturel hjertesygdom og ledsagende tilstande. Fund, der understøtter HFmrEF, omfatter:

• Øget venstre atriestørrelse

• Venstre ventrikelhypertrofi

• Ekkokardiografiske tegn på nedsat eller abnorm venstre ventrikelfyldning

• Kliniske tegn på koronararteriesygdom eller atrieflimren

Den underliggende ætiologi bør undersøges systematisk. Det tilgængelige kildemateriale angiver, at denne udredning indgår i bredere diagnostiske hjertesvigtsalgoritmer, men indeholder ikke den komplette protokol for ætiologisk udredning.

Diagnostik

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er den sædvanlige metode til måling af LVEF og er central ved diagnosticering af HFmrEF. En værdi på 41–49 % i tilstedeværelse af symptomer og/eller tegn på hjertesvigt opfylder definitionskriteriet vedrørende EF.

Ekkokardiografi bidrager også til at identificere abnormiteter, der understøtter diagnosen, herunder:

• Venstre ventrikelhypertrofi

• Øget venstre atriestørrelse

• Abnorm venstre ventrikelfyldning eller andre mål forenelige med forhøjede fyldningstryk

• Strukturel hjertesygdom

Den iboende variabilitet i ekkokardiografisk EF-måling bør anerkendes, særligt når værdien ligger tæt på en klassifikationsgrænse. Fortolkningen styrkes ved gennemgang af tidligere undersøgelser og vurdering af ændringens retning over tid.

Kardial MR og nukleare teknikker

Når ekkokardiografi ikke kan give en pålidelig vurdering af EF, kan kardial magnetisk resonans anvendes. Nukleare teknikker beskrives som et alternativ, om end de sjældent er nødvendige.

Andre diagnostiske metoder

Kildematerialet identificerer flere metoder, der er relevante ved udredning af patienter med HFpEF og HFmrEF, herunder mere detaljeret ekkokardiografisk vurdering, kardial magnetisk resonans, arbejdsbelastnings- eller diastolisk stresstest, invasiv hæmodynamisk vurdering og kardiopulmonal arbejdsbelastningstest. Det indeholder imidlertid ikke tilstrækkelige procedurekriterier eller tærskelværdier til at definere deres rutinemæssige anvendelse specifikt ved HFmrEF.

Biomarkører og laboratoriefund

Natriuretiske peptider understøtter diagnosen HFmrEF. De angivne tærskelværdier i retningslinjerne er:

• BNP ≥35 pg/mL

• NT-proBNP ≥125 pg/mL

Forhøjede koncentrationer af natriuretiske peptider gør HFmrEF mere sandsynlig, men er ikke obligatoriske, når den kliniske diagnose hjertesvigt er sikker, og LVEF er målt pålideligt.

Fortolkning af natriuretiske peptider bør ske i sammenhæng med den samlede kliniske vurdering. Kildematerialet anfører specifikt, at ikke-kardielle sygdomme kan give symptomer, der ligner hjertesvigt, og kan sameksistere med eller forværre hjertesvigt. Det indeholder ikke en fuldstændig gennemgang af de enkelte komorbiditeters indvirkning på koncentrationerne af natriuretiske peptider.

Andre laboratorieundersøgelser, biomarkørtærskler og monitoreringsplaner er ikke angivet i det tilgængelige materiale.

Behandling og håndtering

Generelle principper

Behandlingen bør omfatte både kongestion og de kardiovaskulære tilstande, der bidrager til syndromet. HFmrEF har historisk manglet et omfattende prospektivt, randomiseret evidensgrundlag, der udelukkende er rettet mod denne fænotype. Behandlingsanbefalingerne er derfor mindre entydige end ved HFrEF og er delvist baseret på subgruppeanalyser og evidens fra tilgrænsende EF-kategorier.

Den terapeutiske tilgang bør tage højde for:

• Aktuelle symptomer og kongestion

• Tidligere LVEF og forløbet af den ventrikulære funktion

• Koronararteriesygdom

• Atrieflimren

• Hypertension

• Diabetes

• Fedme og andre komorbiditeter

• Patientens respons på og tolerance over for behandlingen

Diuretika

Diuretika er fortsat den primære behandling til kontrol af kongestion ved HFmrEF. De anvendes til at afhjælpe væskeoverbelastning og relaterede symptomer. Kildematerialet angiver ikke specifikke diuretika, doseringsregimer, titreringsplaner eller krav til laboratoriekontrol.

Diuretikabehandlingen er primært rettet mod symptomatisk dekongestion og bør integreres med behandlingen af den underliggende hjertesygdom og komorbiditeter.

Sygdomsmodificerende behandling

Evidens tyder på, at nogle behandlinger, der er etableret ved HFrEF, også kan være gavnlige for patienter med HFmrEF, særligt for patienter, der ligger tættere på området med nedsat EF. De identificerede behandlinger omfatter:

• Angiotensinkonverterende enzymhæmmere

• Angiotensinreceptorblokkere

• Betablokkere

• Mineralkortikoidreceptorantagonister

• Sacubitril/valsartan

Evidensgrundlaget beskrives ikke som tilstrækkeligt robust til at understøtte stærke, fænotypespecifikke anbefalinger for alle behandlinger hos alle patienter med HFmrEF. Behandlingsbeslutninger bør derfor individualiseres med særlig opmærksomhed på patientens kliniske fænotype samt tidligere eller aktuel LVEF.

Natrium-glukose-cotransporter-2-hæmmere

Natrium-glukose-cotransporter-2-hæmmere har vist gavnlig effekt på tværs af spektret af ejektionsfraktioner. Det tilgængelige materiale angiver, at effekten ikke aftager, når EF stiger, og at de aktuelt bør betragtes som standardbehandling ved hjertesvigt, herunder HFpEF og HFmrEF.

Kildematerialet angiver ikke lægemiddelspecifikke doser, renale tærskelværdier eller praktiske instruktioner for opstart og monitorering.

Sacubitril/valsartan og blokade af renin-angiotensin-systemet

Patienter med HFmrEF kan have gavn af behandlinger, der anvendes ved HFrEF, herunder blokade af renin-angiotensin-systemet og sacubitril/valsartan. Evidensen er særligt relevant for overlappet mellem HFmrEF og HFrEF, selv om materialet ikke angiver lægemiddeldoser, måldoser eller sammenlignende behandlingsalgoritmer.

Betablokkere og mineralkortikoidreceptorantagonister

Betablokkere og mineralkortikoidreceptorantagonister indgår blandt de behandlinger, der kan overvejes ved HFmrEF på baggrund af evidens ekstrapoleret fra andre EF-kategorier. Det tilgængelige materiale angiver ikke kriterier for valg, dosering eller krav til monitorering.

Behandling af ledsagende sygdom

Den høje prævalens af koronararteriesygdom og den hyppige forekomst af hypertension, diabetes, fedme og atrieflimren gør behandling af ledsagende sygdom til en væsentlig del af behandlingen. Disse tilstande kan bidrage til udviklingen og progressionen af HFmrEF og øge patientens samlede risiko.

Specifikke anbefalinger vedrørende revaskularisering, rytmekontrol, antikoagulation, blodtryksmål, vægtbehandling eller diabetesbehandling er ikke angivet i kildematerialet og kan ikke beskrives nærmere her.

Retningslinjeorienteret behandlingsoversigt

Den retningslinjebaserede terapeutiske tilgang kan opsummeres således:

Der er ikke angivet specifikke lægemiddeldoser, behandlingsrækkefølge eller klassifikations- og evidensgrader for anbefalingerne i kildematerialet.

Prognose

HFmrEF er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. I ambulante populationer er mortaliteten i gennemsnit lavere end ved HFrEF og ligner mere den, der ses ved HFpEF. HFmrEF bør dog ikke betragtes som en benign tilstand eller som en tilstand med lav risiko.

Blandt patienter, der indlægges med dekompenseret hjertesvigt, er langtidsudsigterne dårlige på tværs af EF-kategorier. Det tilgængelige materiale angiver, at genindlæggelse efter udskrivelse og langtidsmortalitet er tilsvarende høj ved HFpEF og HFrEF, og indeholder data, der viser sammenlignelig femårsmortalitet og genindlæggelsesbyrde på tværs af grupper med nedsat, borderline/let nedsat og bevaret EF. Patienter med bevaret eller let nedsat EF kan have en større byrde af ikke-kardiovaskulære komorbiditeter, hvilket bidrager til ikke-kardiovaskulære genindlæggelser og dødsfald.

Prognosen påvirkes af patientens kliniske forløb. HFmrEF som følge af bedring fra tidligere nedsat EF er klinisk forskellig fra HFmrEF som følge af forværring fra bevaret funktion, selv om kildematerialet ikke angiver separate estimater for disse grupper.

Opfølgning

Opfølgningen bør omfatte fornyet vurdering af symptomer, kongestion, behandlingsrespons og den ventrikulære funktion. Da HFmrEF kan afspejle bedring eller forværring fra en anden EF-kategori, er seriel ekkokardiografi og gennemgang af tidligere LVEF klinisk vigtig ved ændring i symptomer eller når behandlingsbeslutninger afhænger af fænotypen.

Den fortsatte behandling bør også omfatte monitorering af de tilstande, der bidrager til HFmrEF og prognosen, særligt koronararteriesygdom, hypertension, diabetes, fedme, atrieflimren og andre komorbiditeter. Kildematerialet identificerer multidisciplinær behandling, opfølgning i hjertesvigtsambulatorium og biomarkørmonitorering som komponenter i retningslinjebaseret behandling, men angiver ikke en detaljeret opfølgningsplan eller specifikke monitoreringsintervaller.

Hovedpunkter

• HFmrEF defineres ved symptomer og/eller tegn på hjertesvigt samt en LVEF på 41–49 %.

• Forhøjede natriuretiske peptider, øget venstre atriestørrelse, venstre ventrikelhypertrofi og abnorm venstre ventrikelfyldning understøtter diagnosen, men er ikke obligatoriske, når den kliniske diagnose og LVEF-målingen er sikre.

• HFmrEF er en heterogen og dynamisk fænotype, der kan repræsentere bedring fra HFrEF eller forværring fra HFpEF.

• Koronararteriesygdom er hyppig, mens atrieflimren og ikke-kardielle komorbiditeter forekommer sjældnere end ved HFpEF.

• Diuretika anvendes til kontrol af kongestion.

• Behandlinger, der anvendes ved HFrEF—herunder blokade af renin-angiotensin-systemet, betablokkere, mineralkortikoidreceptorantagonister og sacubitril/valsartan—kan være gavnlige for udvalgte patienter.

• SGLT2-hæmmere bør betragtes som standardbehandling på tværs af hjertesvigtets EF-spektrum.

• Trods generelt lavere mortalitet end ved HFrEF i ambulante kohorter er HFmrEF forbundet med betydelig morbiditet, mortalitet og risiko for genindlæggelse.