🚫 Håndtering af anæmi og jernmangel hos patienter med hjerteinsufficiens

Definition og patofysiologi

Anæmi defineres i henhold til Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som et hæmoglobinniveau under 12 g/dL hos kvinder og under 13 g/dL hos mænd. Hos patienter med hjerteinsufficiens er jernmangel defineret ved et serumferritin under 100 ng/ml, alternativt serumferritin mellem 100 og 299 ng/ml med en transferrinmætning (TSAT) under 20%.

Jernmangel kan forekomme uafhængigt af anæmi og er et udbredt problem, som forekommer hos op mod 55% af patienter med kronisk hjerteinsufficiens og hos op til 80% af patienter med akut hjerteinsufficiens. Patofysiologien er kompleks og multifaktoriel. Årsagerne omfatter øget tab, nedsat indtagelse eller nedsat absorption (f.eks. på grund af malnutrition eller tarmkongestion) samt forstyrret jernmetabolisme forårsaget af den kroniske inflammatoriske aktivering, der kendetegner hjerteinsufficiens. Selvom den præcise årsag til jernmangel hos denne patientgruppe ofte er uafklaret, bidrager inflammation til at øge ferritin-ekspressionen i væv og perifert blod. Dette betyder, at højere grænseværdier anvendes for at definere jernmangel hos patienter med hjerteinsufficiens sammenlignet med raske, da ferritin er en akutfaseprotein, der forhøjes ved inflammation, infektion, malignitet, leversygdom og selve hjerteinsufficiensen.

Jernmangel kan forringe den funktionelle kapacitet, udløse cirkulatorisk dekompensation og fremme dysfunktion af skeletmuskulaturen. Desuden er tilstanden associeret med frailty, uanset om anæmi er til stede eller ej.

Klinisk billede og symptomer

Jernmangel og anæmi hos patienter med hjerteinsufficiens forværrer de symptomer, der i forvejen er forbundet med hjertesygdommen. Tilstanden er uafhængigt associeret med nedsat fysisk formåen, tilbagevendende indlæggelser for hjerteinsufficiens samt forhøjet kardiovaskulær og total dødelighed. Hos ældre patienter, hvor anæmi ofte er mild med hæmoglobin niveauer omkring 11-12 g/dL, bliver den negative indvirkning på livskvalitet, muskelsvaghed og risikoen for fald og frakturer ofte undervurderet. Jernmangel kan desuden medvirke til myokardieiskæmi, særligt hvis samtidig koronararteriesygdom er til stede.

Vurdering og klinisk undersøgelse

Det anbefales, at alle patienter med hjerteinsufficiens regelmæssigt screenes for anæmi og jernmangel. Den kliniske vurdering bør omfatte en systematisk gennemgang for at identificere potentielle komorbiditeter, herunder anæmi og jernmangel, da disse skal behandles aktivt. Påvisning af anæmi og/eller jernmangel bør altid lede til yderligere udredning for at finde den underliggende årsag.

Hos ældre patienter er anæmi ofte multifaktoriel; cirka en tredjedel af tilfældene skyldes ernæringsmæssige årsager (især jernmangel), en tredjedel skyldes inflammation (inklusive kronisk nyresygdom), og en tredjedel forbliver uforklarlig ("unexplained anemia of aging"). Ved udredning af ældre, anæmiske patienter bør man altid udelukke gastrointestinal malignitet, men kronisk blødning kan også skyldes ikke-maligne tarmlæsioner som angiodysplasier samt brug af antitrombotiske lægemidler.

Diagnostik og biomarkører

Diagnostikken af jernmangel og anæmi baseres på biokemiske blodprøver. Det anbefales at anvende fuld blodtælling, serumferritin og TSAT som primære markører.

Ferritin i perifert blod forhøjes ved inflammation, hvilket komplicerer laboratoriediagnostikken, især ved funktionel jernmangel forårsaget af inflammation. En anden biomarkør er løselige transferrinreceptorer i serum, som stammer fra proteolyse af membran-transferrinreceptoren. Syntesen af disse receptorer øges ved jernmangel og påvirkes ikke af inflammation. Forhøjede niveauer af løselige transferrinreceptorer identificerer patienter med høj risiko for død ud over standard prognostiske variabler, men deres anvendelighed til at guide jernsupplementerende terapi er endnu ikke påvist.

Behandling og håndtering

Håndteringen af anæmi og jernmangel hos patienter med hjerteinsufficiens adskiller sig afhængigt af den underliggende patofysiologi, og valget af terapi afhænger af patientens kliniske status og ejectionfraktion.

Jernsupplementering ved hjerteinsufficiens

Intravenøs (i.v.) jernsupplementering anbefales som førstevalg til patienter med hjerteinsufficiens med nedsat ejectionfraktion (HFrEF eller HFmrEF) og samtidig jernmangel. Behandlingen har til formål at lindre symptomer på hjerteinsufficiens, forbedre fysisk formåen og livskvaliteten, samt at reducere risikoen for indlæggelse for hjerteinsufficiens.

Oral jernbehandling er ikke effektiv til jernrepletion hos disse patienter og forbedrer ikke deres fysiske formåen, og det anbefales derfor ikke til behandling af jernmangel hos patienter med hjerteinsufficiens.

Specifikke intravenøse jernpræparater, der har været testet i randomiserede kliniske forsøg, omfatter ferric carboxymaltose og ferric derisomaltose. I studiet AFFIRM-AHF blev patienter indlagt med hjerteinsufficiens (LVEF <50%) og jernmangel randomiseret til ferric carboxymaltose eller placebo, med gentagen administration ved 6 og 12 ugers intervaller afhængig af opfølgende jernstatus. I studiet IRONMAN blev patienter med LVEF ≤45% og TSAT <20% eller ferritin <100 µg/L randomiseret til ferric derisomaltose mod standardbehandling. Patienter med hæmoglobin over 13 g/dL (kvinder) eller 14 g/dL (mænd) blev ekskluderet fra IRONMAN-studiet.

Erytropoiesestimulerende midler (ESA)

Behandling med erytropoiesestimulerende midler (ESA), såsom darbepoetin-alfa, er ikke indiceret til behandling af anæmi hos patienter med hjerteinsufficiens. I det eneste store randomiserede forsøg af ESA ved HFrEF og mild til moderat anæmi mislykkedes det for darbepoetin-alfa at reducere total dødelighed eller indlæggelse for hjerteinsufficiens, og behandlingen medførte en forøget risiko for tromboemboliske hændelser. Retningslinjerne fraråder derfor brugen af ESA (ESC klasse III, ACC/AHA/HFSA klasse 3).

Behandling af anæmi ved kronisk nyresygdom (CKD)

Hjerteinsufficiens og CKD eksisterer ofte samtidig og deler risikofaktorer som diabetes og hypertension. Standardbehandling af anæmi ved CKD baseres på ESA med et mål-hæmoglobin sat til under 11,5 g/dL for at undgå kardiovaskulære komplikationer. Da jernmangel fører til nedsat respons på ESA, er jernsupplementering oftest nødvendig, overvejende parenteralt, da høje hepcidinniveauer ved avanceret CKD forhindrer oral jernabsorption. Intravenøst jern administreres for ideelt at opretholde en transferrinmætning på 30-40% og ferritin mellem 200 og 700 µg/L. En oral alternativ til intravenøs jern er ferric citrat, som binder intestinal fosfat og leverer jern samtidig med, at det reducerer fosfatniveauet. Prolylhydroxylasehæmmere, der stabiliserer HIF-2a, er i visse lande godkendt med det formål at erstatte både ESA og jern med et enkelt oralt lægemiddel, da HIF opregulerer EPO-produktionen og duodenal jernabsorption, selvom der fortsat er sikkerhedsmæssige bekymringer ved langtidsbrug.

Blodtransfusion

Blodtransfusioner forbliver den terapeutiske mulighed ved svær anæmi på intensivafdelingen, hvor retningslinjer i stigende grad anbefaler restriktive hæmoglobintærskler (7-8 g/dL) for hæmodynamisk stabile patienter. Ved elektiv kirurgi er transfusion af allogene blodprodukter foretrukken behandling af akut anæmi relateret til perioperativt blodtab, men upassende transfusion kan medføre komplikationer og forringet kirurgisk udfald.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Nedenstående tabel opsummerer de gældende anbefalinger for håndtering af anæmi og jernmangel hos patienter med hjerteinsufficiens i henhold til ESC (European Society of Cardiology) og ACC/AHA/HFSA (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America).

Prognose og opfølgning

Jernmangel og anæmi er uafhængigt associeret med reduceret overlevelse og hyppigere indlæggelser hos patienter med hjerteinsufficiens. Metaanalyser af randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at intravenøs jernbehandling reducerer det sammensatte endepunkt af totale indlæggelser for hjerteinsufficiens og kardiovaskulær død, uden effekt på kardiovaskulær eller total dødelighed alene. De gunstige effekter af jernsupplementering er uafhængige af, om anæmi er samtidig til stede.

Opfølgning af patienter, der behandles med intravenøst jern, indebører gentagne målinger af jernstatus (ferritin og TSAT) for at vurdere behovet for yderligere doser. I AFFIRM-AHF-studiet blev jernstatus gentaget efter 6 og 12 uger for at afgøre, om yderligere administration var indiceret. Der pågår fortsat store kliniske forsøg for at klarlægge effekten af ferric carboxymaltose hos patienter med bevaret ejectionfraktion (HFpEF) samt effekten af andre jernformuleringer ved akut hjerteinsufficiens.