🚫 Fysisk aktivitetsordination til kardiovaskulær forebyggelse

Definition og klinisk rationale

Fysisk aktivitet omfatter kropsbevægelser, der øger energiforbruget, herunder gang, huslige gøremål, aktiv transport og fritidsaktiviteter. Motion er en mere struktureret form for fysisk aktivitet, der udføres med henblik på at vedligeholde eller forbedre den fysiske form.

Regelmæssig fysisk aktivitet er en central del af kardiovaskulær forebyggelse og behandling. Den er forbundet med lavere kardiovaskulær mortalitet og lavere mortalitet af alle årsager samt med reduceret incidens eller sygdomsbyrde af hypertension, type 2-diabetes, koronarsygdom, apopleksi, perifer arteriesygdom, hjerteinsufficiens, depression, demens og osteoporose. Den forbedrer desuden funktionsevne, knoglesundhed, muskelstyrke, livskvalitet og psykisk velbefindende.

Fysisk inaktivitet er i sig selv en væsentlig kardiovaskulær risikofaktor. Stillesiddende adfærd kan indebære en risiko, selv hos personer, der opnår den anbefalede motionsmængde; forebyggelsesstrategier bør derfor både sigte mod at øge aktivitetsniveauet og reducere den tid, der tilbringes siddende.

Sammenhængen mellem fysisk aktivitet og kardiovaskulær gevinst er krumlinjet. Den største relative forbedring ses, når en inaktiv person bliver blot moderat aktiv, mens yderligere aktivitet fortsat medfører gevinst, dog med gradvist mindre marginale effekter. Noget aktivitet er bedre end ingen, og der ses gevinst under det konventionelle minimumsmål.

Anbefalet aktivitetsmængde og intensitet

For voksne er det primære forebyggelsesmål:

• 150–300 minutter om ugen med aerob aktivitet af moderat intensitet; eller

• 75–150 minutter om ugen med aerob aktivitet af høj intensitet; eller

• En tilsvarende kombination af aktivitet af moderat og høj intensitet.

Muskelstyrkende træning bør desuden udføres mindst 2 dage om ugen. Aktiviteter behøver ikke udføres i intervaller på mindst 10 minutter; kortere perioder bidrager også til sundheden. Fordeling af aktiviteten over ugen kan reducere risikoen for muskuloskeletale skader.

Eksempler omfatter rask gang, jogging, svømning og cykling. Aktiviteterne bør vælges ud fra den enkeltes præferencer, funktionsevne og daglige rutiner, da aktiviteter, der opleves som behagelige og er praktisk tilgængelige, har større sandsynlighed for at blive fastholdt.

For ældre bør et opnåeligt program omfatte fire områder:

• Aerob aktivitet

• Styrketræning

• Balanceøvelser

• Fleksibilitetsøvelser

Gang, yoga og havearbejde kan give nyttig aktivitet for personer, der er tilbageholdende over for formaliseret motion. Øget bevægelse i dagligdagen er en praktisk initial strategi.

Vurdering før ordination

Fysisk aktivitet bør vurderes og ordineres ud fra følgende komponenter:

• Hyppighed

• Intensitet

• Tid eller varighed

• Type

• Progression

Ordinationen bør individualiseres frem for udelukkende at baseres på et aldersafhængigt mål. Relevante overvejelser omfatter kardiovaskulær sygdom, fysisk kapacitet, symptomer, komorbiditeter, tidligere aktivitetsniveau, psykologiske faktorer, målsætninger og den påtænkte ramme.

Screening før deltagelse bør følge gældende retningslinjer for kardiovaskulær motionsscreening. Hos personer med kardiovaskulær sygdom kan en belastningstest give objektiv information om maksimal fysisk kapacitet samt puls-, blodtryks- og symptomrespons på belastning. Disse data kan anvendes til rådgivning om aktiviteter i hjemmet, på arbejdet, i fritiden og inden for idræt, selv om de ikke fuldt ud gengiver længerevarende aktivitet eller miljømæssige belastninger som varme, luftfugtighed, højde eller vind.

Gradvis progression er særlig vigtig hos tidligere stillesiddende personer og personer med kronisk sygdom. Øgning af hyppighed og varighed før en væsentlig øgning af intensiteten kan reducere overbelastningsskader. Det praktiske princip er at begynde på et lavt niveau og øge langsomt.

Træningsintensitet

Intensiteten kan ordineres ved hjælp af flere komplementære metoder.

Pulsbaserede metoder

Hos patienter med kardiovaskulær sygdom kan dynamisk aerob træning ordineres ved cirka 40–80 % af den maksimale fysiske kapacitet ved anvendelse af pulsforskudsmetoden. Hos patienter, der har gennemgået kardiopulmonal arbejdsbelastningstest, kan den puls, der svarer til 40–80 % af det målte maksimale iltforbrug, anvendes.

En enklere tilgang er træning ved cirka 70–85 % af den maksimalt målte puls. Pulsen bør fortolkes sammen med symptomer og oplevet anstrengelse.

Hos patienter med en iskæmisk respons bør træningspulsen sættes mindst 10 slag under den puls, hvor typisk angina eller iskæmisk ST-segment-depression udvikles.

Oplevet anstrengelse

Borgs skala for oplevet anstrengelse kan anvendes til individualisering af intensiteten. Et mål på 11–16 på skalaen fra 6–20 er beskrevet for patienter med kardiovaskulær sygdom.

Oplevet anstrengelse er særlig nyttig, når pulsresponsen er påvirket af sygdom, medicin eller miljømæssige forhold. Symptomer bør fortsat være en vigtig bestemmende faktor for træningsintensiteten.

Metaboliske og funktionelle mål

Arbejdsbelastningstest kan kvantificere den maksimale fysiske kapacitet i metaboliske ækvivalenter og vurdere responsen ved maksimal og submaksimal belastning. Disse data kan derefter sammenholdes med kravene ved specifikke aktiviteter. Tilgangen er nyttig ved rådgivning af patienter om praktiske opgaver, men kan ikke fastslå evnen til at opretholde en belastning over længere tid.

Intervaltræning

Aerob intervaltræning er beskrevet som skiftevis cirka 3–4-minutters perioder ved 90–95 % af den maksimale puls og perioder med moderat intensitet ved 60–70 % af den maksimale puls. Et cirka 40 minutter langt træningspas, inklusive opvarmning og nedkøling, udført tre gange ugentligt, er forbundet med større forbedringer i maksimalt iltforbrug, endotelfunktion og metaboliske parametre end standardiseret kontinuerlig træning af moderat intensitet.

Da denne tilgang er mere krævende, bør den overvejes selektivt og inden for superviseret hjerterehabilitering hos egnede patienter.

Træningsordination ved kardiovaskulær sygdom

Generel kardiovaskulær sygdom

Næsten alle patienter med kardiovaskulær sygdom bør tilskyndes til at forblive fysisk aktive, dyrke motion og bevare den fysiske form. Motion er forbundet med forbedret kardiovaskulær og psykisk sundhed, lavere kardiovaskulær mortalitet, bedre fysisk kapacitet og forbedret livskvalitet.

En symptombegrænset arbejdsbelastnings-EKG-test kan også bidrage til at vurdere sikkerheden ved styrketræning. Under klinisk styrketræning uden fokus på bodybuilding er produktet af maksimal puls og blodtryk sjældent større end det, der opnås under belastningstesten.

Ved aerob træning hos patienter med kardiovaskulær sygdom er det sædvanlige mål:

• Varighed: 20–60 minutter pr. træningspas

• Hyppighed: 3–5 dage om ugen

• Intensitet: individualiseret ud fra resultater fra belastningstest, puls og oplevet anstrengelse

• Modalitet: rytmisk aktivitet, der involverer store muskelgrupper i over- og underekstremiteterne

Eksempler på udstyr omfatter løbebånd, cykelergometre og crosstrainere.

Koronarsygdom og iskæmisk hjertesygdom

Patienter med koronarsygdom bør generelt tilskyndes til at dyrke fysisk aktivitet og motion. Gevinsterne omfatter forbedret kardiovaskulær og psykisk sundhed, lavere kardiovaskulær mortalitet, bedre livskvalitet, større fysisk kapacitet og reduceret risiko for adipositas og type 2-diabetes.

Det er anerkendt, at motion kan udløse en pludselig kardiel hændelse, særligt ved aktivitet af høj intensitet eller uvant aktivitet. Den samlede risiko for bivirkninger er imidlertid meget lav, og de kardiovaskulære gevinster ved regelmæssig aktivitet opvejer de iboende risici. Aktivitetsrestriktion reducerer ikke nødvendigvis risikoen for pludselig død hos patienter med medfødt hjertesygdom, da mange pludselige dødsfald forekommer i hvile snarere end under motion.

Hjerteinsufficiens med reduceret eller mid-range ejektionsfraktion

Motion bør drøftes regelmæssigt med alle patienter med hjerteinsufficiens, og der bør udarbejdes en individualiseret ordination. Hos stabile patienter anbefales træningsbaseret hjerterehabilitering for at forbedre den fysiske kapacitet og livskvaliteten samt reducere genindlæggelser.

Fritidsidræt og strukturerede træningsprogrammer af lav til moderat intensitet kan overvejes hos stabile personer. Højintens intervaltræning kan overvejes hos lavrisikopatienter, der ønsker at genoptage aerob idræt eller blandet udholdenhedsidræt af høj intensitet. Ikke-konkurrencepræget, lavintens fritidsidræt med fokus på færdigheder kan også overvejes hos stabile, optimalt behandlede patienter, når det tolereres.

Højintens power- og udholdenhedsidræt anbefales ikke hos patienter med hjerteinsufficiens med reduceret ejektionsfraktion, uanset symptomer.

Klinisk revurdering bør overvejes, når træningsintensiteten øges ud over patientens hidtidige niveau. Motiverende og psykologisk støtte sammen med specifik rådgivning om progression kan forbedre deltagelsen.

Perifer arteriesygdom

Få patienter med kronisk symptomgivende perifer arteriesygdom opnår de aktivitetsniveauer, der anbefales for at reducere større kardiovaskulære hændelser. Observationelle data tyder på, at overholdelse af mål for aktivitetstid og -intensitet er forbundet med bedre gangfunktion, livskvalitet og vaskulære udfald.

Aortasygdom

Fysisk aktivitet kan reducere hvilepuls og blodtryk og derved mindske risikoen for aortakomplikationer. Evidensen vedrørende motion og idræt ved aortasygdom er begrænset. Beslutninger bør derfor individualiseres og baseres på risikostratificering.

Inflammatoriske myoperikardielle syndromer

Patienter med aktiv inflammatorisk myoperikardiel sygdom bør begrænse den fysiske aktivitet. Motion kan forværre myokardie- eller perikardieinflammation, muligvis via takykardimedierede mekanismer. Pulsregulering kan forbedre symptomkontrollen, og empirisk anvendelse af β-blokkere er i observationelle studier forbundet med bedre kontrol af perikarditsymptomer.

Ved akut myokarditis anbefales fuldstændig hvile, da motion er forbundet med arytmier og pludselig hjertedød. Bedringen bør følges med klinisk vurdering, rytmeovervågning, laboratorieundersøgelser og multimodal billeddiagnostik.

Tilbagevenden til motion bør individualiseres frem for at blive bestemt af en arbitrær, fast periode. Komplet klinisk remission kræver normalisering af symptomer, biomarkører og billeddiagnostiske fund. Programmet bør tage højde for, om patienten er idrætsudøver eller ikke-idrætsudøver, samt for den planlagte motionsform.

Atrieflimren

Fysisk aktivitet af moderat intensitet kan reducere risikoen for nyopstået atrieflimren. Omvendt synes incidensen af atrieflimren at være øget blandt idrætsudøvere, idet observationelle data viser en 2,5 gange højere risiko end hos ikke-idrætsudøvende kontrolpersoner. Træningsordinationer bør derfor skelne mellem moderat fritidsaktivitet og vedvarende træning på højt idrætsniveau.

Medfødt hjertesygdom

Patienter med medfødt hjertesygdom bør generelt tilskyndes til regelmæssig fysisk aktivitet. Selv patienter med kompleks cirkulation, herunder Fontan-fysiologi, kan have gavn af motion.

Trods bekymring for træningsrelateret pludselig død er risikoen under motion meget lav hos voksne med medfødt hjertesygdom. Kun cirka 30 % opnår de anbefalede aktivitetsniveauer, delvist på grund af restriktiv rådgivning. Træningsrådgivningen bør derfor undgå unødvendige begrænsninger, samtidig med at den individualiseres efter den kardiovaskulære tilstand.

Sikkerhed og bivirkninger

De hyppigste bivirkninger forbundet med fysisk aktivitet er muskuloskeletale skader. Risikoen øges med aktivitetens mængde og intensitet og kan reduceres ved at:

• Vælge aktivitet, der passer til den aktuelle fysiske form

• Øge aktivitetsniveauet gradvist

• Anvende beskyttelsesudstyr

• Vælge sikre omgivelser

• Undgå uvant anstrengelse af høj intensitet

• Indarbejde en passende progression i varighed, hyppighed og intensitet

En pludselig kardiel hændelse, herunder pludselig død under eller kort efter motion, er blandt de alvorligste potentielle komplikationer, men forekommer yderst sjældent. Aktivitet af høj intensitet kan udløse sådanne hændelser, især når aktiviteten er uvant eller udføres af personer med fremskreden kardiovaskulær sygdom.

Aktivitet af let til moderat intensitet, såsom gang i 5–15 minutter pr. træningspas to eller tre gange ugentligt, medfører ingen kendt øget risiko for pludselige alvorlige kardiale hændelser sammenlignet med mindre intensiv aktivitet eller hvile. Set over hele dagen har regelmæssigt aktive personer en lavere samlet kardiovaskulær risiko end inaktive personer, trods den forbigående øgede risiko under belastning.

Adfærdsstrategier og efterlevelse

Rådgivning om motion er mere effektiv, når den er praktisk, individualiseret og understøttet af adfærdsmæssige tiltag. Nyttige interventioner omfatter:

• Fælles fastsættelse af mål

• Periodisk revurdering og justering af mål

• Selvmonitorering

• Tilbagemelding om fremskridt

• Bærbare aktivitetsmålere

• Integration af aktivitet i daglige rutiner

• Valg af aktiviteter, som den enkelte kan lide

En multidisciplinær adfærdsmæssig tilgang bør ledsage passende farmakologisk behandling i den kardiovaskulære forebyggelse. Multidisciplinære træningsbaserede programmer forbedrer den kardiovaskulære risikoprofil og reducerer kardiovaskulær mortalitet.

Hjemmebaseret hjerterehabilitering og mobile sundhedsinterventioner kan forbedre den langsigtede efterlevelse af sunde vaner og reducere indlæggelser eller kardiale hændelser. Psykologisk og motiverende støtte er særlig relevant ved hjerteinsufficiens og koronarsygdom samt hos patienter, der er bekymrede for recidiverende kardiovaskulære hændelser eller sygdomsprogression.

Motion gavner også den mentale sundhed. Den kan forbedre humøret og reducere stress, og ved koronarsygdom med depression kan den være en effektiv del af behandlingen, når den kombineres med antidepressiva og psykoterapi. Ved hjerteinsufficiens er træning forbundet med beskedne forbedringer af depressive symptomer, selv om motionsform og varighed bør tilpasses den funktionelle kapacitet og behovet for supervision.

Hjerterehabilitering

Træningsbaseret hjerterehabilitering anbefales til alle stabile personer med hjerteinsufficiens med reduceret eller mid-range ejektionsfraktion. Formålet er at forbedre den fysiske kapacitet og livskvaliteten samt reducere hyppigheden af genindlæggelser.

Hos patienter med kardiovaskulær sygdom giver superviserede programmer en egnet ramme for individualiseret intensitetsordination, monitorering af symptomer og kardiovaskulære responser samt overvejelse af intervaltræning. Et struktureret program bør omfatte opvarmning og nedkøling, en passende motionsform og planlagt progression.

Ud over den årlige kardiovaskulære vurdering bør revurdering overvejes, når træningsintensiteten øges. Samtaler om motion og idræt bør dokumenteres, især når patienter med kardiovaskulær sygdom ønsker at deltage i anstrengende eller konkurrencepræget aktivitet.

Retningslinjebaserede anbefalinger

Prognose og opfølgning

Regelmæssig fysisk aktivitet er forbundet med lavere kardiovaskulær mortalitet og lavere mortalitet af alle årsager, reduceret kardiovaskulær morbiditet, forbedret funktionsevne og bedre livskvalitet. Mortaliteten falder ved stigende aktivitetsmængde, med den største forbedring blandt de mindst aktive personer. Gevinsterne fortsætter over den minimalt anbefalede mængde, selv om den yderligere risikoreduktion bliver mindre.

Et dagligt antal skridt under 10.000 kan stadig være forbundet med kardiovaskulær gevinst og mortalitetsgevinst. Hos voksne på 60 år eller derover er cirka 6000–9000 skridt dagligt forbundet med en betydeligt lavere fremtidig risiko for kardiovaskulære hændelser end cirka 2000 skridt dagligt. Det aktivitetsniveau, der er forbundet med den største observerede reduktion i mortalitet, varierer med alderen.

Opfølgningen bør afpasses efter sygdommens sværhedsgrad og den planlagte aktivitet. Den bør omfatte revurdering af symptomer, belastningstolerance, efterlevelse, psykosociale barrierer og kardiovaskulære responser, når det er klinisk indiceret. Patienter med inflammatorisk myoperikardiel sygdom kræver klinisk opfølgning samt opfølgning med rytmeovervågning, laboratorieundersøgelser og billeddiagnostik, før motion genoptages. Patienter med hjerteinsufficiens bør revurderes ved øgning af træningsintensiteten, mens personer, der deltager i anstrengende eller konkurrencepræget idræt, kræver individualiseret risikovurdering og dokumenteret fælles beslutningstagning.