🚫 Carotisarteriesygdom: screening, medicinsk behandling og revaskularisering

Definition og patofysiologi

Stenose i carotisarterierne er en aterosklerotisk forsnævring af carotisarterierne. Den indgår som en del af multisite-arteriesygdom, der defineres som aterosklerose, der afficerer mindst to vaskulære lejer. Carotissygdom forekommer derfor ofte samtidig med koronararteriesygdom (CAD), perifer arteriesygdom (PAD) og andre manifestationer af systemisk aterosklerose.

Den væsentligste kliniske bekymring er cerebral embolisering eller hæmodynamisk kompromittering, der fører til transitorisk iskæmisk attack (TIA) eller apopleksi. Risikoen ved asymptomatisk sygdom afhænger i betydelig grad af stenosegraden og plaque-karakteristika. I den generelle befolkning er prævalensen af asymptomatisk carotisstenose på mindst 70% lav og angives til 0–3.1%. I udvalgte højrisikopopulationer kan prævalensen derimod være tilstrækkelig høj til, at målrettet screening er omkostningseffektiv.

Ved asymptomatisk stenose på mindst 70% er den rapporterede 5-årsrisiko for ipsilateral apopleksi 14.6%, og revaskularisering kan være gavnlig hos nøje udvalgte patienter. Ved diabetes korrelerer prævalensen af carotisplaques lineært med diabetes, og carotisaterosklerosen er tendentielt mere fremskreden end hos personer uden diabetes.

Carotissygdom er også en markør for systemisk kardiovaskulær risiko. Tilstedeværelse af en carotisbruit er forbundet med omtrent dobbelt så høj risiko for myokardieinfarkt og kardiovaskulær død. Behandlingen skal derfor adressere både den cerebrovaskulære risiko og den bredere aterosklerotiske sygdomsbyrde.

Klinisk præsentation og symptomer

Asymptomatisk sygdom

Mange patienter med carotisstenose har ingen fokale neurologiske symptomer. Asymptomatisk sygdom kan opdages ved målrettet dupleksultralyd (DUS), præoperativ vurdering eller udredning for anden aterosklerotisk sygdom.

Rutinemæssig populationsscreening anbefales ikke, fordi prævalensen af svær asymptomatisk stenose er lav, screening ikke har vist at reducere apopleksirisikoen, og påvisning kan medføre uhensigtsmæssig bekymring og invasive procedurer.

Symptomatisk sygdom

Symptomer på carotissygdom omfatter:

• TIA;

• iskæmisk apopleksi;

• fokale neurologiske symptomer, der kan henføres til det afficerede carotisterritorium.

Nyligt opståede neurologiske symptomer er særligt vigtige for behandlingsvalget. Gevinsten ved carotisrevaskularisering er størst hos patienter med nylig TIA eller apopleksi, især når hændelsen indtraf inden for 3 måneder, og den ipsilaterale stenose overstiger 70%.

Patienter, der vurderes før ikke-kardial kirurgi, bør specifikt udspørges om neurologiske symptomer i de foregående 6 måneder. Patienter med symptomer, der tyder på TIA eller apopleksi, skal vurderes neurologisk og, når det er relevant, have foretaget neurovaskulær billeddiagnostik og cerebral billeddiagnostik.

Udredning og objektiv undersøgelse

Anamnese og objektiv undersøgelse udgør de indledende dele af vurderingen. Anamnesen bør omfatte:

• tidligere TIA eller apopleksi;

• symptomer, der tyder på aktuel eller nylig cerebral iskæmi;

• kendt CAD, PAD eller anden aterosklerotisk sygdom;

• diabetes og andre kardiovaskulære risikofaktorer;

• rygning, hypertension, hyperkolesterolæmi og fysisk inaktivitet;

• familieanamnese, især som led i den bredere vurdering af perifer arteriesygdom og aortasygdom;

• planlagt kirurgi, især carotisendarterektomi (CEA), koronararteriebypasskirurgi (CABG) eller større ikke-kardial kirurgi.

Den vaskulære undersøgelse bør omfatte:

• palpation af perifere pulse;

• auskultation for carotis-, femoral- og abdominalbruit;

• bilateralt blodtryksmåling på overarmene;

• hjerteauskultation;

• inspektion af ben og fødder.

En systolisk blodtryksforskel mellem armene på over 15 mmHg er forbundet med 50% højere risiko for kardiovaskulær død. Bilateral blodtryksmåling på overarmene anbefales derfor ved den vaskulære vurdering.

En carotisbruit er en vigtig markør for kardiovaskulær risiko, selv om kildematerialet ikke angiver diagnostisk sensitivitet eller specificitet for påvisning af bruit. Tilstedeværelse bør foranledige vurdering af patientens samlede vaskulære risiko og overvejelse af relevant non-invasiv udredning.

Screening for carotisstenose

Screening i den generelle befolkning

Omfattende screening for asymptomatisk carotisstenose anbefales ikke. Den lave prævalens af svær sygdom betyder, at populationsscreening ikke reducerer apopleksirisikoen og kan udsætte patienter for unødig psykisk belastning og invasive procedurer.

Selektiv screening kan være rimelig i nøje udvalgte populationer, hvor den forventede prævalens af signifikant stenose er mindst 20%. Formålet med selektiv screening er primært at identificere patienter, der vil have gavn af forebyggelse og risikofaktormodifikation, snarere end blot at identificere kandidater til revaskularisering.

Patienter med diabetes

Regelmæssig carotisscreening anbefales ikke til patienter med diabetes uden tidligere cerebrovaskulær sygdom, fordi evidensen for, at screening forbedrer prognosen, er begrænset. Screening er foreslået hos udvalgte mænd med diabetes, som også har CAD eller et ankel-brachial-indeks under 0.85, hvilket afspejler en højere sandsynlighed for carotisaterosklerose.

Asymptomatisk carotissygdom hos patienter med diabetes håndteres ofte konservativt med opfølgning ved hjælp af DUS.

Patienter, der skal have foretaget CABG

Carotis-DUS kan være nyttig før elektiv CABG, men tilgangen bør være selektiv og ikke universel. Screening er især relevant hos patienter med:

• tidligere TIA eller apopleksi;

• PAD;

• alder over 65 år;

• carotisbruit;

• multikars-CAD.

To studier antydede, at begrænsning af DUS til patienter med mindst én sådan risikofaktor identificerer de fleste patienter med signifikant stenose, defineret som mindst 70%.

Hos stabile patienter, der er planlagt til CABG, og som har haft TIA eller apopleksi inden for de foregående 6 måneder uden at have gennemgået carotisrevaskularisering, bør carotis-DUS overvejes. Hos stabile patienter uden TIA eller apopleksi inden for de foregående 6 måneder kan DUS overvejes, men anbefalingen er svagere.

Tillæg af CEA til CABG har ikke konsekvent reduceret apopleksi. Hos patienter med svær carotisstenose, der gennemgik sekventielle eller kombinerede procedurer, var den rapporterede intrahospitale apopleksi- og 30-dagesmortalitet sammenlignelig med den, der blev observeret ved isoleret CABG. Beslutningen om carotisintervention bør derfor individualiseres og ikke alene baseres på tilstedeværelsen af stenose.

Patienter med carotisstenose, der skal have foretaget CEA

Da CAD er hyppig hos patienter, der er planlagt til elektiv CEA, kan præoperativ vurdering for CAD, herunder koronarangiografi ved klinisk mistanke, overvejes. Koronar og carotis revaskularisering bør prioriteres i henhold til patientens kliniske tilstand og sværhedsgraden af hver vaskulær læsion.

Generelt bør koronar revaskularisering udføres først. Den væsentligste undtagelse er en patient med nyligt symptomatisk og ustabil neurologisk sygdom, hvor carotisrevaskularisering bør prioriteres.

Patienter, der skal have foretaget ikke-kardial kirurgi

Patienter, der skal have foretaget ikke-kardial kirurgi, bør klinisk screenes for nyligt opståede neurologiske symptomer. Hvis der har været TIA eller apopleksi inden for 6 måneder, anbefales neurologisk vurdering samt relevant neurovaskulær og cerebral billeddiagnostik.

Ved symptomatisk carotissygdom medfører nylige symptomer og højgradig stenose en særligt betydelig gevinst ved carotisrevaskularisering. Hos patienter med TIA eller apopleksi inden for de foregående 3 måneder og stenose på over 70% bør carotisrevaskularisering generelt udføres før elektiv ikke-kardial kirurgi, som bør udsættes.

Rollen for profylaktisk carotisrevaskularisering hos patienter med svær asymptomatisk okklusiv carotissygdom, der skal have foretaget større elektiv ikke-kardial kirurgi, er fortsat uafklaret. Hvis carotisrevaskularisering i øvrigt er indiceret, kan den udføres før eller efter den planlagte operation. I denne situation er formålet primært langsigtet forebyggelse af apopleksi og ikke reduktion af den perioperative apopleksirisiko.

Diagnostisk vurdering

Dupleksultralyd

DUS er den primære non-invasive undersøgelse, der omtales i kildematerialet til vurdering af carotisstenose. Den anvendes til:

• selektiv screening i højrisikopopulationer;

• vurdering ved mistanke om carotissygdom;

• kontrol af konservativt behandlet asymptomatisk sygdom;

• præoperativ vurdering hos udvalgte CABG-patienter.

Kildematerialet angiver ikke specifikke flowhastighedskriterier, plaque-klassifikationer eller detaljerede estimater for DUS’ diagnostiske nøjagtighed.

Neurovaskulær og cerebral billeddiagnostik

Patienter med nylige symptomer, der tyder på TIA eller apopleksi, bør, når det er relevant, have foretaget neurovaskulær og cerebral billeddiagnostik. Materialet angiver ikke foretrukne billeddiagnostiske modaliteter eller protokoller.

Yderligere vaskulær billeddiagnostik

Ved mistanke om perifer aterosklerose indledes udredningen med non-invasiv DUS, efterfulgt af CT-angiografi eller MR-angiografi efter behov. Denne bredere vaskulære tilgang kan bidrage til at identificere associeret sygdom, men systematisk screening af asymptomatiske yderligere vaskulære lejer har ikke vist at forbedre prognosen.

Koronar vurdering

Hos patienter med symptomatisk PAD kan CAD vurderes med arbejdsbelastningstest eller koronar CT. Systematisk screening for CAD ved stabil PAD har ikke vist at forbedre prognosen, og koronarangiografi er mindre egnet på grund af sin invasive karakter.

Hos patienter, der er planlagt til carotisendarterektomi, og hvor der er mistanke om CAD, kan koronar vurdering, herunder angiografi, overvejes.

Kildematerialet omhandler ikke en specifik rolle for elektrokardiografi eller elektrofysiologisk testning ved carotisarteriesygdom.

Biomarkører og laboratoriefund

Laboratorieudredning af patienter med perifer arteriesygdom og aortasygdom, herunder patienter med carotisaterosklerose, bør omfatte:

• lipidprofil;

• lipoprotein(a) mindst én gang i patientens liv;

• fastende glukose;

• glykeret hæmoglobin;

• nyrefunktion;

• komplet blodtælling;

• koagulationsundersøgelser;

• levertal;

• elektrolytter;

• inflammationsmarkører, herunder C-reaktivt protein og erytrocytsænkningsreaktion.

Tyreoideafunktionsundersøgelse kan suppleres, når det er klinisk indiceret.

Inflammatoriske biomarkører, metabolomiske profiler og proteomiske markører kan have prognostisk værdi ved perifer arteriesygdom, men kildematerialet fastslår ikke deres anvendelse ved rutinemæssig behandling af carotissygdom eller angiver validerede tærskelværdier.

Medicinsk behandling og håndtering af risikofaktorer

Generelle principper

Medicinsk behandling er nødvendig, uanset om der udføres revaskularisering eller ej. Carotisstenose er en manifestation af systemisk aterosklerose, og behandlingen bør adressere patientens samlede kardiovaskulære risiko.

Modificerbare risikofaktorer omfatter:

• cigaretrygning;

• diabetes;

• hypertension;

• hyperkolesterolæmi;

• fysisk inaktivitet.

Patienter med carotissygdom har gavn af intensiv modifikation af kardiovaskulære risikofaktorer, også når carotissygdom identificeres i forbindelse med præparation til kirurgi.

Lipidsænkende behandling

Hos patienter med perifer vaskulær sygdom anbefales en reduktion af LDL-kolesterol på mindst 50% fra udgangsværdien og et LDL-kolesterolmål under 1.4 mmol/L eller under 55 mg/dL. Denne anbefaling er klassificeret som klasse I, niveau A.

Selv om kildematerialet ikke angiver et carotisspecifikt lipidmål, der adskiller sig fra anbefalingen ved perifer vaskulær sygdom, indgår carotisaterosklerose i det samme spektrum af systemisk vaskulær sygdom.

Antitrombotisk behandling

Hos patienter med stabil perifer vaskulær sygdom, der er symptomatiske i mindst ét vaskulært territorium og ikke har høj blødningsrisiko, bør kombineret behandling med rivaroxaban 2.5 mg to gange dagligt og aspirin 100 mg én gang dagligt overvejes. Dette er en klasse IIa-, niveau A-anbefaling.

Kildematerialet angiver ikke et universelt trombocythæmmende regime specifikt for alle patienter med carotisstenose og definerer heller ikke antitrombotisk behandling efter CEA eller carotisarteriestentning.

Patienter med PAD og nydiagnosticeret atrieflimren, som har en CHA2DS2-VASc-score på mindst 2, bør have fuld oral antikoagulationsbehandling. Dette er en klasse I-, niveau C-anbefaling. Indikationen er drevet af atrieflimren og den tromboemboliske risiko og ikke af carotisstenose alene.

Livsstil og vaskulær forebyggelse

Kildematerialet identificerer rygning, diabetes, hypertension, hyperkolesterolæmi og stillesiddende adfærd som modificerbare bidragydere til vaskulær sygdom. Det understreger også betydningen af forebyggende og terapeutiske strategier for vaskulær sundhed. Der angives ikke specifikke kostmål, motionsordinationer, blodtrykstærskler eller farmakoterapi til rygestop.

Indikationer for carotisrevaskularisering

Symptomatisk stenose

Hos symptomatiske patienter:

• er revaskularisering indiceret, når stenosen overstiger 70%, forudsat at den estimerede perioperative risiko for apopleksi eller død er under 6%;

• bør revaskularisering overvejes, når stenosen overstiger 50%, ligeledes forudsat en perioperativ risiko for apopleksi eller død under 6%.

Gevinsten er særligt stor, når TIA eller apopleksi er nylig, især inden for 3 måneder.

Asymptomatisk stenose

Hos asymptomatiske patienter bør carotisrevaskularisering overvejes, når én eller flere faktorer tyder på øget apopleksirisiko, herunder:

• tidligere TIA eller apopleksi;

• ipsilateralt stumt cerebralt infarkt;

• progression af stenosen;

• højrisikokarakteristika ved plaque.

Yderligere udvælgelseskriterier omfatter:

• estimeret perioperativ risiko for apopleksi eller død under 3%;

• forventet levetid over 5 år.

Beslutningen skal afveje den forventede langsigtede gevinst ved apopleksiforebyggelse mod den proceduremæssige risiko, komorbiditet, alder, forventet levetid og kvaliteten af den aktuelle medicinske behandling.

Valg af revaskularisering: CEA og CAS

Carotisendarterektomi

CEA er den primære revaskulariseringsstrategi, der omtales for patienter, som opfylder kriterierne for intervention. Hos ældre voksne, særligt personer på 70 år eller derover, foretrækkes CEA frem for carotisarteriestentning, når revaskularisering er indiceret.

Kildematerialet angiver, at diabetes i observationsdata er forbundet med højere risiko for perioperativ apopleksi og død. Diabetes forudsagde også restenose efter både carotisstentning og CEA. De rapporterede restenoserater efter 2 år var lave og ens for de to procedurer: 6.0% efter stentning og 6.3% efter CEA.

Carotisarteriestentning

Carotisarteriestentning er mindre invasiv end CEA, men sammenlignende data viser en højere risiko for det kombinerede endepunkt apopleksi, myokardieinfarkt eller død blandt patienter på 70 år eller derover. Dette fund blev understøttet af både CREST-studiet og en efterfølgende metaanalyse.

Hos patienter på mindst 70 år, der opfylder kriterierne for carotisrevaskularisering, bør CEA derfor generelt vælges frem for CAS.

Kildematerialet angiver ikke anatomiske indikationer, kontraindikationer, perioperative trombocythæmmende protokoller eller tekniske detaljer ved CAS.

Håndtering ved samtidig koronar- og carotissygdom

Carotissygdom før CABG

Carotis-DUS bør overvejes hos stabile CABG-kandidater, der har haft TIA eller apopleksi inden for de foregående 6 måneder og ikke har gennemgået carotisrevaskularisering. DUS kan også overvejes hos stabile CABG-kandidater uden nylig neurologisk hændelse, især når risikofaktorer som PAD, carotisbruit, alder over 65 år eller multikars-CAD er til stede.

Tilstedeværelsen af carotisstenose berettiger ikke automatisk til kombineret eller sekventiel carotisintervention. Evidens anført i kildematerialet tyder på, at tillæg af CEA til CABG muligvis ikke reducerer apopleksi signifikant sammenlignet med CABG alene.

CAD før CEA

Da CAD er hyppig blandt patienter, der gennemgår elektiv CEA, kan mistænkt CAD berettige præoperativ vurdering, herunder koronarangiografi, når det er relevant. Koronar revaskularisering udføres generelt før carotisrevaskularisering, undtagen når de neurologiske symptomer er nylige og ustabile.

PAD og CAD

Hos patienter med PAD kan vurdering for CAD bidrage til optimering af den medicinske behandling, men systematisk screening ved stabil PAD har ikke vist at forbedre prognosen eller berettige til øget koronar intervention. Vurdering kan dog overvejes hos patienter, der er planlagt til åben vaskulær kirurgi, og som har dårlig funktionel kapacitet, betydelige risikofaktorer eller symptomer.

Perioperative overvejelser

Patienter med carotisarteriestenose bør have intensiv modifikation af kardiovaskulære risikofaktorer for at reducere perioperativ myokardieiskæmi ved kirurgi.

Ved symptomatisk carotissygdom med nylig TIA eller apopleksi og svær stenose bør carotisbehandling generelt gå forud for elektiv ikke-kardial kirurgi. Ved svær asymptomatisk sygdom er beslutningen primært et spørgsmål om langsigtet apopleksiforebyggelse; carotisintervention kan udføres før eller efter den ikke-kardiale kirurgi, hvis intervention i øvrigt er indiceret.

Hos patienter, der skal have foretaget TAVI, anbefales screening for iliofemoral PAD, hvilket afspejler betydningen af samtidig perifer vaskulær sygdom ved planlægning af proceduren. Dette er en klasse I-, niveau B-anbefaling.

Retningslinjeanbefalinger

For carotisrevaskularisering beskriver kildematerialet følgende beslutningstærskler:

• symptomatisk stenose over 70%: revaskularisering er indiceret, når den perioperative risiko for apopleksi eller død er under 6%;

• symptomatisk stenose over 50%: revaskularisering bør overvejes, når den perioperative risiko for apopleksi eller død er under 6%;

• asymptomatisk sygdom: revaskularisering bør overvejes hos patienter med indikatorer for øget apopleksirisiko, perioperativ risiko for apopleksi eller død under 3% og forventet levetid over 5 år.

Prognose og opfølgning

Carotisstenose er en markør for øget systemisk kardiovaskulær risiko, herunder myokardieinfarkt og kardiovaskulær død. Carotissygdom bør derfor foranledige vurdering for associeret CAD og PAD, når det er klinisk indiceret, selv om rutinemæssig screening af alle yderligere vaskulære lejer ikke understøttes af evidens for forbedret prognose.

Prognosen ved asymptomatisk sygdom afhænger af stenosegraden, progression, plaque-risikokarakteristika, komorbiditet og intensiteten af den medicinske forebyggelse. Svær asymptomatisk stenose på mindst 70% er forbundet med en betydeligt øget 5-årsrisiko for ipsilateral apopleksi.

Asymptomatisk carotissygdom behandles ofte konservativt med medicinsk behandling og kontrol med DUS. Kildematerialet angiver ikke kontrolintervaller eller en detaljeret billeddiagnostisk plan efter revaskularisering.

Opfølgningen bør omfatte:

• vurdering af neurologiske symptomer;

• fornyet vurdering af kardiovaskulære risikofaktorer;

• kontrol af lipider og diabetes;

• vurdering af nyrefunktion og andre laboratorieprøver, når det er klinisk indiceret;

• efterlevelse af forebyggende behandling;

• gentagen carotis-DUS, når der anvendes kontrolforløb, eller når der er mistanke om sygdomsprogression.

Valget mellem fortsat medicinsk behandling og revaskularisering bør revurderes, hvis patienten udvikler nye neurologiske symptomer, viser progression af stenosen, udvikler højrisikokarakteristika ved plaque eller oplever ændringer i den proceduremæssige risiko eller den forventede levetid.