🚫 Atrieflimren hos den kritisk syge patient

Definition og patofysiologi

Atrieflimren (AF) er den hyppigste supraventrikulære arytmi hos patienter med akutte koronare syndromer (ACS) og er også en hyppig takyarytmi, der kræver behandling ved dekompenseret hjerteinsufficiens (DHF). Hos den kritisk syge patient kan AF være præeksisterende, nyopdaget for første gang eller nytilkommen under behandlingen af en akut sygdom.

Den kliniske sammenhæng mellem AF og akut forværring er ofte bidirektionel. AF med hurtig ventrikelrespons kan udløse eller forværre hæmodynamisk dekompensation, mens akut sygdom og øget sympatikusaktivitet kan fremme AF. Ved DHF kan ventrikelfrekvensen falde, efterhånden som dyspnøen bedres og den sympatiske aktivering aftager, hvilket gør det vanskeligt at afgøre, om AF udløste forværringen eller opstod som følge af den.

AF har vigtige konsekvenser ud over selve arytmien. Den kan give symptomer og nedsat livskvalitet, bidrage til hjerteinsufficiens og øge risikoen for apopleksi og andre tromboemboliske hændelser. Subklinisk cerebral skade kan bidrage til vaskulær demens, og tromboembolisme kan ramme andre organer end hjernen. Patienter med AF i forbindelse med ACS har flere komorbiditeter og højere komplikationsrisiko end patienter uden AF; både korttids- og langtidsprognosen er dårligere end hos patienter, der forbliver i sinusrytme.

Flere mekanismer kan forklare tilsyneladende iskæmiske elektrokardiografiske forandringer under hurtig AF. ST-segmentdepression eller T-taksinversion kan forekomme uden koronarsygdom. De foreslåede forklaringer i kildematerialet omfatter cardiac memory efter abnorm ventrikelaktivering, forbigående frekvensrelaterede overledningsforstyrrelser, pacingrelaterede repolarisationsforandringer og utilstrækkeligt koronarflow i forhold til myokardiets iltbehov. En forhøjet hjerte-troponinkoncentration og ny ST-segmentdepression ved nyopstået AF bør derfor ikke automatisk betegnes som type 2-myokardieinfarkt uden yderligere vurdering.

Klinisk præsentation og symptomer

Den kliniske præsentation er heterogen. AF kan tolereres vel, især når ventrikelresponsen ikke er meget hurtig, eller kan medføre betydelig hæmodynamisk kompromittering. Symptomer og konsekvenser kan omfatte:

• Hjertebanken og oplevelse af uregelmæssig eller hurtig hjerterytme

• Dyspnø og tiltagende pulmonal stase

• Nedsat fysisk kapacitet

• Symptomer eller tegn på hjerteinsufficiens

• Hæmodynamisk instabilitet

• Myokardieiskæmiske symptomer eller elektrokardiografiske forandringer

• Tromboemboliske komplikationer, især apopleksi

Ved ACS kan AF være til stede før den akutte hændelse, blive påvist for første gang under behandlingen eller opstå i behandlingsforløbet. Selv forbigående, selvterminerende AF under ST-elevationsmyokardieinfarkt kan være tegn på øget langtidsrisiko for apopleksi.

Hos patienter med akut dekompenseret hjerteinsufficiens er AF med hurtig ventrikelrespons særlig vigtig. Kardioversion er generelt ikke umiddelbart indiceret, hvis patienten fortsat er betydeligt dekompenseret, fordi recidiv er hyppigt, mens de udløsende hæmodynamiske og sympatiske forstyrrelser persisterer. Umiddelbar kardioversion er primært forbeholdt patienter med instabilitet.

Vurdering og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering bør afklare, om AF er ledsaget af akut hæmodynamisk kompromittering, lungeødem eller tegn på koronar iskæmi. Disse fund bestemmer, hvor hurtigt og på hvilken måde der skal interveneres.

Vurderingen bør også afklare:

• Om AF er præeksisterende, nyopdaget eller nytilkommen under den akutte sygdom

• Ventrikelfrekvensen og dens sammenhæng med symptomer og hæmodynamisk status

• Om der foreligger hjerteinsufficiens, og om den venstre ventrikels systoliske funktion er nedsat eller bevaret

• Om der foreligger hypotension

• Om der er mistanke om en accessorisk ledningsbane, især før administration af digoxin

• Varigheden af AF-episoden, hvis den er kendt

• Tilstedeværelsen af tromboemboliske risikofaktorer og behovet for antikoagulation

• Mulige udløsende faktorer og ledsagende komorbiditeter

Den objektive undersøgelse bør fokusere på perfusion og blodtryk, respirationsstatus og lungeødem, tegn på hjerteinsufficiens samt kliniske manifestationer af myokardieiskæmi eller systemisk emboli. Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret, separat protokol for objektiv undersøgelse af kritisk syge patienter.

Diagnostik

Elektrokardiografi

Diagnosen AF stilles klinisk og elektrokardiografisk, selv om specifikke EKG-diagnosekriterier ikke er angivet i kildematerialet. EKG er afgørende for at dokumentere rytmen, vurdere ventrikelresponsen og identificere ledsagende forandringer.

Hurtig AF kan medføre:

• ST-segmentdepression

• T-taksinversion

• Frekvensrelaterede overledningsforstyrrelser

• Repolarisationsforandringer, der ligner iskæmi

Disse fund bør fortolkes sammen med symptomer, symptomernes tidsmæssige relation til AF-debut, serielle troponinforandringer samt kardial billeddiagnostik eller angiografiske fund. Uden tegn på myokardieiskæmi bør en forhøjet troponinkoncentration betragtes som tegn på myokardieskade og ikke automatisk klassificeres som myokardieinfarkt.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografisk vurdering er relevant ved evaluering af ventrikelfunktionen og ved beslutninger om frekvensregulerende behandling. Nedsat venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) påvirker valget af lægemidler til kontrol af ventrikelfrekvensen.

Når kardioversion overvejes ved en episode, der har varet mere end 48 timer eller har ukendt varighed, anvendes transøsofageal ekkokardiografi (TEE) oftest til vurdering for trombe i venstre aurikel. Kardial CT-angiografi med forsinket optagelse er også beskrevet med fremragende sensitivitet og specificitet til dette formål.

Device-baseret monitorering

Kardiale implanterbare elektroniske enheder med en atrieelektrode kan pålideligt detektere AF og kan give klinisk nyttige alarmer. Fjernmonitorering kan muliggøre tidlig erkendelse af ny persisterende AF, justering af frekvens- eller rytmekontrollerende behandling og tidligere overvejelse af antikoagulation. Hos patienter med en implanterbar cardioverter-defibrillator øger hurtigt overledt AF risikoen for uhensigtsmæssige stød; tidlig identifikation kan muliggøre behandling eller omprogrammering af enheden.

Enhedsdetekterede asymptomatiske AF-episoder helt ned til 5 minutters varighed er blevet associeret med en øget apopleksiforekomst, selv om årsagssammenhængen er usikker. Forsøgsdata, der er citeret i kildematerialet, beskriver en reduktion i apopleksi, som blev opvejet af øget blødning, når antikoagulation blev anvendt ved enhedsdetekterede episoder af 6 minutters til 24 timers varighed.

Biomarkører og laboratoriefund

Det primære laboratoriemæssige aspekt, der behandles i kildematerialet, er hjerte-troponin. AF med hurtig ventrikelfrekvens kan være ledsaget af en forhøjet basal hjerte-troponinkoncentration og ny ST-segmentdepression, selv når koronarsygdom eller akut myokardieiskæmi ikke er påvist.

Fortolkningen kræver integration af:

• Iskæmiske symptomer

• Den tidsmæssige relation mellem symptomer og AF-debut

• Serielle ændringer i hjerte-troponin

• Kardial billeddiagnostik

• Angiografiske fund, når det er indiceret

Uden tegn på myokardieiskæmi bør troponinstigningen tilskrives myokardieskade. Kildematerialet indeholder ikke en bredere laboratorieudredning af kritisk syge patienter med AF, herunder undersøgelse for elektrolytforstyrrelser, endokrine eller inflammatoriske tilstande eller infektion.

Behandling og håndtering

Behandlingen organiseres omkring fire sammenhængende prioriteter:

• Behandling af komorbiditeter og modificerbare risikofaktorer

• Forebyggelse af apopleksi og systemisk tromboembolisme

• Reduktion af symptomer og hæmodynamiske konsekvenser gennem frekvens- og rytmekontrol

• Dynamisk revurdering over tid

Denne tilgang opsummeres i AF-CARE-rammen: behandling af komorbiditeter og risikofaktorer, forebyggelse af apopleksi og tromboembolisme, symptomreduktion gennem frekvens- eller rytmekontrol samt evaluering med løbende revurdering.

Initial vurdering af instabilitet

Akut kardioversion anbefales, når akut AF ledsages af betydelig hæmodynamisk kompromittering, lungeødem eller tegn på koronar iskæmi. Synkroniseret direkte elektrisk kardioversion er den foretrukne tilgang i denne situation. Et QRS-synkront stød afgives, om muligt under sedation afhængigt af den kliniske situation.

Ved ACS er hurtig behandling nødvendig, når AF medfører hæmodynamisk instabilitet. Elektrisk kardioversion foretrækkes.

Stabile patienter med nyopstået AF

Når patienten er hæmodynamisk stabil, er de umiddelbare mål:

• Kontrol af ventrikelfrekvensen

• Vurdering og reduktion af tromboembolisk risiko

• Overvejelse af genoprettelse og vedligeholdelse af sinusrytme

• Behandling af den ledsagende akutte sygdom og relevante komorbiditeter

Frekvenskontrol er særlig vigtig ved akut sygdom, fordi den kan forebygge yderligere hæmodynamisk forværring. Rytmekontrol kan overvejes, når symptomerne persisterer, frekvenskontrollen er utilstrækkelig, eller genoprettelse af sinusrytme er klinisk ønskelig.

Kardioversion og AF-varighed

Kardioversion, både elektrisk og farmakologisk, kan udløse tromboemboli, når AF har varet mere end 48 timer, eller når varigheden er ukendt. I denne situation beskrives to mulige tilgange:

• Påbegynd uafbrudt antikoagulation og udskyd kardioversion i mindst 3 uger; eller

• Udfør billeddiagnostik for at udelukke trombe i venstre aurikel, oftest med TEE, med kardial CT-angiografi med forsinket optagelse som et alternativ beskrevet i kildematerialet.

Antikoagulationsstrategien skal også tage højde for den langsigtede tromboemboliske risiko og ikke begrænses til selve kardioversionsforløbet.

Lægemidler og praktiske overvejelser

Betablokkere

Betablokkere kan anvendes til frekvenskontrol, idet valget påvirkes af tilstedeværelsen af hjerteinsufficiens og nedsat LVEF. Hos patienter med systolisk dysfunktion beskrives forsigtig anvendelse af betablokkere som en mulighed. Anvendelse ved akut dekompenseret hjerteinsufficiens kræver særlig forsigtighed, fordi balancen mellem frekvenskontrol og yderligere forværring af ventrikelfunktionen afhænger af den kliniske tilstand.

Digoxin

Digoxin kan anvendes til kontrol af ventrikelfrekvensen hos patienter med nedsat systolisk funktion. Ved akut dekompenseret hjerteinsufficiens er intravenøs digoxin en mulighed, når der ikke foreligger en accessorisk ledningsbane. Ved hypotension foretrækkes digoxin frem for amiodaron eller betablokkere. Kildematerialet angiver ingen dosis.

Amiodaron

Amiodaron kan anvendes hos patienter med nedsat LVEF og foretrækkes generelt frem for digoxin i ACS-retningslinjerne, når kontrol af ventrikelfrekvensen er nødvendig. Det er også en mulighed ved AF med hurtig ventrikelrespons hos patienter med systolisk dysfunktion. Ved hypotension foretrækkes digoxin dog frem for amiodaron eller betablokkere.

Diltiazem og beslægtede lægemidler

Diltiazem og andre lægemidler, der hæmmer ventrikelfunktionen, bør generelt undgås hos patienter med betydelig systolisk dysfunktion. De kan være effektive, når ventrikelfunktionen er bevaret.

Ibutilid

Intravenøs ibutilid beskrives som en typisk farmakologisk metode til kardioversion ved akut AF. Det bør ikke anvendes hos patienter med forlænget baseline-QT-interval eller svær venstre ventrikeldysfunktion på grund af risikoen for torsades de pointes. Kildematerialet angiver ingen dosis.

Ved atrieflagren anbefales intravenøs ibutilid til konvertering, hvis der ikke foreligger QTc-forlængelse. Intravenøs eller peroral dofetilid under indlæggelse er en anden anbefalet mulighed i denne situation.

Antikoagulation

Patienter med AF og tromboemboliske risikofaktorer bør have kronisk peroral antikoagulationsbehandling. Ved ACS er AF af enhver dokumenteret varighed forbundet med dårligere udfald, og antikoagulation bør vurderes, selv når AF er forbigående eller selvterminerende, hvis patientens risikoprofil taler herfor.

Kildematerialet angiver ikke lægemiddelspecifikke antikoagulationsdoser eller en komplet doseringsalgoritme. Det understreger, at antikoagulation skal vurderes i forhold til både den umiddelbare kardioversionsrisiko og patientens langsigtede risiko for apopleksi og tromboembolisme.

AF ved akut koronart syndrom

AF er hyppig ved ACS og er forbundet med flere komorbiditeter og større komplikationsrisiko. De fleste episoder tolereres vel og kræver ingen specifik antiarytmisk intervention ud over relevant antikoagulation, medmindre rytmen medfører instabilitet.

Behandlingsprincipperne er:

• Udfør hurtig synkroniseret elektrisk kardioversion, når AF medfører hæmodynamisk instabilitet.

• Anvend betablokkere til frekvenskontrol, når det er relevant, under hensyntagen til hjerteinsufficiens og LVEF.

• Foretræk amiodaron eller digoxin, når LVEF er nedsat; amiodaron foretrækkes generelt.

• Foretræk digoxin ved hypotension.

• Iværksæt kronisk peroral antikoagulation, når der foreligger tromboemboliske risikofaktorer.

• Fortolk troponinstigning og ST-T-forandringer i den kliniske sammenhæng frem for udelukkende at diagnosticere myokardieinfarkt på baggrund af deres tilstedeværelse.

AF ved akut dekompenseret hjerteinsufficiens

AF med hurtig ventrikelrespons er den hyppigste takyarytmi, der kræver behandling ved DHF. Ventrikelfrekvensen kan falde, efterhånden som dyspnø og sympatikusaktivering bedres.

Umiddelbar kardioversion undgås sædvanligvis hos en betydeligt dekompenseret, men stabil patient, fordi recidiverende AF er hyppig under disse forhold. Hos patienter med systolisk dysfunktion er de beskrevne muligheder:

• Intravenøs digoxin, forudsat at der ikke foreligger en accessorisk ledningsbane

• Forsigtig behandling med betablokker

• Amiodaron

Diltiazem og andre lægemidler, der hæmmer ventrikelfunktionen, bør generelt undgås ved betydelig systolisk dysfunktion. De kan anvendes, når ventrikelfunktionen er bevaret.

Patienter, der gennemgår kardial resynkroniseringsbehandling

AF kan kompromittere effektiv biventrikulær pacing gennem spontane, fusions- og pseudofusionsslag. Ved persisterende eller permanent AF opnås en høj andel effektiv biventrikulær pacing ikke hos mange patienter. Hos patienter med intakt atrioventrikulær overledning kan ablation af det atrioventrikulære overgangsområde være nødvendig for at opnå tilstrækkelig biventrikulær capture.

Den dominerende ekspertopfattelse støtter kardial resynkroniseringsbehandling hos patienter med permanent AF og New York Heart Association-klasse III- eller IV-hjerteinsufficiens, når standardindikationerne er opfyldt, forudsat at ablation af det atrioventrikulære overgangsområde tilføjes, når AF medfører ufuldstændig biventrikulær capture under cirka 90–95 %. Holter-monitorering kan bidrage til at fastslå den reelle effektive captureprocent, fordi de af enheden rapporterede pacingprocenter ikke altid afspejler den effektive biventrikulære aktivering nøjagtigt.

Kildematerialet anfører, at evidensen er begrænset hos patienter i New York Heart Association-klasse II, og at der ikke foreligger evidens for, at QRS-morfologi eller en QRS-varighedstærskel på 150 ms ændrer responsens størrelse ved permanent AF.

Retningslinjeanbefalinger

De anbefalinger, der er relevante for kritisk syge patienter, omfatter følgende:

Langtidsbehandling og opfølgning

Akut behandling af AF bør ikke adskilles fra den langsigtede behandling. AF-CARE-rammen placerer behandling af komorbiditeter og risikofaktorer centralt i behandlingen, efterfulgt af apopleksiprofylakse, symptomstyret frekvens- eller rytmekontrol og individualiseret revurdering.

Ved opfølgning bør følgende revurderes:

• Recidiv eller persisterende AF

• Kontrol af ventrikelfrekvensen

• Symptomer og funktionel status

• Status for hjerteinsufficiens og ventrikelfunktion

• Indikation for antikoagulation og blødningsmæssige overvejelser

• AF’s påvirkning af devicebehandling, herunder uhensigtsmæssige ICD-stød eller utilstrækkelig biventrikulær pacing

• Om rytmekontrollerende intervention fortsat er relevant

• Ændringer i komorbiditeter og modificerbare risikofaktorer

Fjernmonitorering via kardiale implanterbare elektroniske enheder kan understøtte tidligere identifikation af persisterende AF, justering af behandlingen og overvejelse af antikoagulation. Patientundervisning, patientinddragelse, adherence og fælles beslutningstagning er vigtige elementer i den langsigtede behandling.

Prognose

AF hos kritisk syge patienter er forbundet med ugunstige udfald, især når den optræder ved ACS eller i forbindelse med hjerteinsufficiens. Ved ACS har patienter med AF dårligere korttids- og langtidsprognose end patienter i sinusrytme. AF er også forbundet med øget risiko for apopleksi, hjerteinsufficiens, andre tromboemboliske hændelser og død.

Prognosen afhænger af den underliggende akutte sygdom, arytmiens hæmodynamiske effekt, ventrikelfunktionen, den tromboemboliske risiko, AF’s persistens eller recidiv samt effekten af behandlingen af ledsagende komorbiditeter. Forbigående AF bør ikke nødvendigvis betragtes som klinisk betydningsløs, fordi selvterminerende AF under STEMI kan forudsige øget langsigtet apopleksirisiko.

Kildematerialet angiver ikke et enkelt mortalitetsestimat eller en dedikeret udfaldsmodel for AF specifikt hos kritisk syge patienter.