Definition og afgrænsning
Alkohol påvirker det kardiovaskulære system på en dosis-, drikke-, varigheds-, køns- og genetisk betinget måde. Akut eksponering medfører forbigående hæmodynamiske og myokardielle effekter, mens vedvarende stort forbrug er forbundet med hypertension, koronarsygdom, arytmier, hjertesvigt og alkoholrelateret kardiomyopati.
De kardiovaskulære konsekvenser af et lavere alkoholforbrug er fortsat omdiskuterede. Epidemiologiske undersøgelser har ofte beskrevet en J-formet sammenhæng mellem forbrug og kardiovaskulære udfald, med tilsyneladende lavere samlet kardiovaskulær risiko omkring én genstand dagligt. Nyere analyser sætter imidlertid spørgsmålstegn ved, om dette afspejler en reel biologisk beskyttende effekt. Potentielt gunstige sammenhænge med myokardieinfarkt kan forekomme samtidig med ugunstige effekter på apopleksi, hjertesvigt, kardiovaskulær mortalitet og atrieflimren. Alkohol bør derfor ikke påbegyndes som kardiovaskulær forebyggelsesstrategi.
En genstand indeholder cirka 12–14 g ethanol. Repræsentative mængder er en 12-ounce almindelig øl med cirka 5 % alkohol, 5 fluid ounces vin med cirka 12 % alkohol eller 1,5 fluid ounces destilleret spiritus med 40 % alkohol. Vanemæssigt stort forbrug defineres i kildematerialet som mindst otte genstande ugentligt hos kvinder eller mindst 15 genstande ugentligt hos mænd eller som binge drinking hos personer af begge køn. Andre definitioner på usundt alkoholforbrug omfatter mindst to genstande dagligt hos kvinder eller tre hos mænd eller mindst fire genstande hos kvinder eller fem hos mænd ved én lejlighed.
Farmakokinetik og patofysiologi
Cirka 95 % af indtaget ethanol metaboliseres i leveren. Alkoholdehydrogenase omdanner ethanol til acetaldehyd, som efterfølgende omdannes af aldehyddehydrogenase til acetat. Den resterende fraktion udskilles uændret i urin, sved og udåndingsluft. Alkoholkoncentrationen i blodet topper generelt 10–60 minutter efter indtagelse. Eliminationen følger nulordenskinetik ved lave til moderate koncentrationer og førsteordenskinetik ved højere koncentrationer.
Ethanol er vandopløseligt og passerer let cellemembraner, hvilket muliggør distribution til alle vandholdige væv, herunder myokardiet. Effekterne afhænger derfor ikke kun af dosis, men også af drikkemønster, varighed, køn og genetisk disposition.
Akutte kardiovaskulære effekter
Akut eksponering for ethanol har en negativ inotrop effekt og fremmer perifer vasodilatation gennem reduceret systemisk vaskulær modstand. Det medfører ofte et let blodtryksfald, som ledsages af en kompensatorisk stigning i cardiac output. Selvom disse ændringer sædvanligvis har begrænset klinisk betydning hos ellers raske personer, kan de være klinisk relevante ved etableret hjertesygdom. Alkohol øger desuden den stigning i myokardiets iltforbrug, der er forbundet med fysisk anstrengelse.
Kronisk myokardieskade
Langvarigt stort alkoholforbrug kan medføre kardiomyopati, selvom den præcise eksponeringstærskel og varighed, der kræves, ikke er fastlagt. Kildematerialet angiver, at et kronisk indtag på cirka 60 g dagligt hos mænd og 40 g dagligt hos kvinder kan forårsage kardiomyopati.
Flere mekanismer bidrager:
Direkte toksiske effekter på kardiomyocytter
Forstyrrelse af intracellulær signalering og proteinsyntese
Elektriske kanalopatier
Oxidativt stress
Cellulær apoptose og nekrose
Progressiv strukturel remodellering
Alkoholassocieret hypertension og aterosklerotisk koronarsygdom
Hos patienter med stort alkoholforbrug kan dilatation af venstre ventrikel gå forud for udviklingen af øget venstre ventrikelhypertrofi og -masse. I begyndelsen kan myokardieforandringerne være subkliniske. Progressiv dilatation kan efterfølgende nedsætte venstre ventrikels ejektionsfraktion. Forstørrelse af venstre ventrikel disponerer for atrie- og ventrikelarytmier.
Ved fremskreden alkoholrelateret kardiomyopati kan dilatationen omfatte alle fire hjertekamre. Associerede fund kan omfatte hypokontraktilitet af venstre ventrikel, hjertesvigt, uforklarede arytmier, murale tromber og mitralinsufficiens.
Vaskulære og koronare effekter
Stort alkoholforbrug fremmer aterosklerotisk sygdom i koronarkar, perifere kar og cerebrale kar. Det er også forbundet med systemisk hypertension. Indtagelse af tre eller flere genstande dagligt medfører en dosisafhængig stigning i blodtrykket; dette kan normaliseres inden for få ugers abstinens.
Sammenhængen mellem alkohol og koronarsygdom er kompleks. Lavt eller moderat forbrug er i nogle undersøgelser forbundet med reduceret inflammation, øget HDL-kolesterol, reduceret LDL-kolesterol og potentielt gunstige effekter på lipoprotein(a). Alkohol kan også påvirke iskæmisk præconditionering og dæmpe visse cellulære konsekvenser af iskæmi–reperfusionsskade. Omvendt kan højere doser øge triglycerider og inflammationsmarkører og er forbundet med hypertension, tobaksforbrug og andre koronare risikofaktorer. Disse modstridende effekter gør en kausal beskyttende effekt af alkohol i lav dosis usikker.
Arytmogenese
Alkohol kan ændre funktionen af elektriske ionkanaler og fremme atrie- og ventrikelarytmier. Stort alkoholforbrug kan udløse paroksystisk takykardi selv hos personer uden andre tegn på strukturel hjertesygdom. Dette forbigående syndrom betegnes almindeligvis “holiday heart”.
Alkoholforbrug er også forbundet med atrieflimren. Sammenhængen kan strække sig over hele forbrugsområdet, og nyere evidens sætter spørgsmålstegn ved, om selv et lavt til moderat forbrug er uden risiko for atrieflimren. Ved etableret alkoholrelateret kardiomyopati øger dilatation af hjertekamrene den arytmiske sårbarhed yderligere.
Hæmostatiske effekter
Kildematerialet beskriver alkoholrelateret trombocytaktivering via øget inositol-1,4,5-trifosfat og intracellulært calcium med reaktiv trombocytose. Øget plasminogenaktivatorinhibitor-1 kan hæmme fibrinolysen og dermed øge den trombotiske tendens. I et dilateret hjerte med nedsat kontraktilitet kan disse effekter yderligere øge risikoen forbundet med dannelse af murale tromber.
Klinisk præsentation og symptomer
De kliniske manifestationer spænder fra forbigående, selvbegrænsende hæmodynamiske forstyrrelser eller rytmeforstyrrelser til progredierende hjertesvigt og dilateret kardiomyopati.
Akutte præsentationer
Akut eller episodisk stort alkoholforbrug kan efterfølges af:
Hjertebanken
Paroksystisk takykardi
Atriearytmier, herunder atrieflimren
Ventrikelarytmier
Et let blodtryksfald
Symptomer relateret til nedsat anstrengelsestolerance ved underliggende hjertesygdom
Kroniske præsentationer
Alkoholrelateret kardiomyopati kan præsentere sig med:
Uforklarede atrie- eller ventrikelarytmier
Progredierende dyspnø relateret til hjertesvigt
Nedsat fysisk kapacitet
Kliniske tegn på nedsat kontraktilitet
Perifer stase
Symptomer forårsaget af mitralinsufficiens
Tromboemboliske manifestationer fra murale tromber
Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret symptombaseret klassifikation af hjertesvigt eller en specifik symptomprofil, der adskiller alkoholrelateret kardiomyopati fra andre dilaterede kardiomyopatier.
Associeret kardiovaskulær sygdom
Stort alkoholforbrug kan forekomme samtidig med:
Hypertension
Koronarsygdom
Myokardieinfarkt
Cerebrovaskulær sygdom
Perifer arteriel aterosklerose
Sammenhængen mellem alkohol og koronarsygdom er ikke ensartet på tværs af undersøgelser, og den kardiovaskulære vurdering bør derfor omfatte alkoholforbrug sammen med konventionelle risikofaktorer, herunder hypertension, diabetes, adipositas, dyslipidæmi og rygning.
Udredning og objektiv undersøgelse
Alkoholanamnese
En kardiovaskulær vurdering bør dokumentere:
Mængde
Hyppighed og varighed af forbruget
Episoder med binge drinking
Nyligt stort alkoholindtag
Tidsmæssig sammenhæng mellem alkoholindtag og hjertebanken eller andre symptomer
Tidligere perioder med abstinens og eventuel kardiovaskulær bedring under abstinens
Samtidigt tobaksforbrug og andre koronare risikofaktorer
Samtidig medicin og relevante komorbiditeter
Graviditetsstatus, hvor det er relevant
Familiær disposition til alkoholafhængighed
Anamnesen bør også afdække tidligere koronarsygdom, myokardieinfarkt, revaskularisering, arytmi, synkope eller præsynkope, cerebrovaskulær sygdom og hjertesvigt.
Kardiovaskulær undersøgelse
Undersøgelsen bør omfatte vurdering for:
Forhøjet blodtryk
Tegn på volumenoverbelastning eller hjertesvigt
Arytmi eller takykardi
Tegn på dilatation af hjertekamre eller nedsat ventrikelfunktion
Mitralinsufficiens
Perifere manifestationer af tromboemboli, hvor det er klinisk mistænkt
Det foreliggende materiale angiver ikke en komplet protokol for den kardiovaskulære undersøgelse eller karakteristiske objektive fund, der er specifikt diagnostiske for alkoholrelateret kardiomyopati.
Da stort alkoholforbrug hyppigt forekommer sammen med alkoholassocieret leversygdom, kan undersøgelsen også vise systemiske fund, der er relevante for den kardiovaskulære behandling, herunder ødemer, ascites, hepatosplenomegali, ikterus, muskelatrofi, spider angiomer, palmar erytem, gynækomasti eller testikelatrofi. Disse fund kan påvirke vurderingen af komorbiditet og behandlingstolerance.
Diagnostik
Elektrokardiografi
Kildematerialet fastslår, at alkohol kan forårsage atrie- og ventrikelarytmier, paroksystisk takykardi og elektriske kanalopatier. Elektrokardiografisk vurdering er derfor relevant ved hjertebanken, synkope, præsynkope, uforklaret takykardi eller mistanke om kardiomyopati.
Kildematerialet beskriver imidlertid ikke specifikke EKG-mønstre, overledningsforstyrrelser, QT-målinger eller diagnostiske kriterier for alkoholrelateret kardiomyopati.
Kardiel billeddiagnostik
De primære strukturelle abnormiteter, der beskrives, er:
Dilatation af venstre ventrikel
Efterfølgende øgning af venstre ventrikelhypertrofi og -masse
Nedsat venstre ventrikels ejektionsfraktion ved progression
Dilatation af alle fire hjertekamre ved fremskreden sygdom
Hypokontraktilitet
Mulige murale tromber
Associeret mitralinsufficiens
Kardiel billeddiagnostik er derfor relevant til dokumentation af hjertekamrenes dimensioner, ventrikelkontraktilitet, ejektionsfraktion, valvulær regurgitation og intrakardiale tromber. Kildematerialet angiver ikke en foretrukken billeddiagnostisk modalitet eller kvantitative billeddiagnostiske tærskelværdier.
Koronar og vaskulær vurdering
Stort alkoholforbrug er forbundet med aterosklerose i koronarkar, perifere kar og cerebrale kar. Udredningen bør derfor styres af symptomer og den kardiovaskulære risikoprofil. Materialet angiver ikke specifikke indikationer for arbejds-EKG, koronar CT, invasiv angiografi eller vaskulær billeddiagnostik.
Elektrofysiologi
Det foreliggende materiale omtaler ikke elektrofysiologisk undersøgelse, kateterablation eller andre invasive elektrofysiologiske strategier.
Biomarkører og laboratoriefund
Der foreligger ikke et specifikt mønster af kardiale biomarkører ved alkoholrelateret kardiovaskulær sygdom. Kildematerialet identificerer dog flere laboratorie- og metaboliske effekter, der er relevante for den kardiovaskulære risiko:
Øget HDL-kolesterol og reduceret LDL-kolesterol er rapporteret ved visse forbrugsmønstre.
Højt forbrug kan øge triglycerider.
Stort alkoholforbrug kan øge inflammationsmarkører.
Alkoholassocieret hypertension kan bedres efter abstinens.
Hos patienter med samtidig alkoholassocieret leversygdom kan laboratorieabnormiteter omfatte anæmi, trombocytopeni, forhøjede aminotransferaser, hyperbilirubinæmi og forlænget protrombintid. Aspartataminotransferase er typisk højere end alaninaminotransferase, ofte med et forhold på cirka 2:1, og aminotransferaseværdierne er sædvanligvis under 400 IU/mL. Disse abnormiteter er ikke diagnostiske for alkoholrelateret kardiomyopati, men kan påvirke den kardiovaskulære vurdering og medicinhåndteringen.
Tidlig kompenseret alkoholassocieret cirrose kan have helt normale laboratorieresultater. Normale rutineprøver udelukker derfor ikke klinisk betydende alkoholrelateret sygdom.
Behandling og håndtering
Reduktion af alkoholforbrug og abstinens
Den centrale intervention ved alkoholrelateret kardiovaskulær sygdom er reduktion eller ophør med alkoholforbruget. Patienter med stort alkoholforbrug bør rådgives om at begrænse indtaget, og behandlingen bør rette sig mod selve alkoholafhængigheden.
Abstinens kan:
Bedre blodtrykket, idet normalisering potentielt kan ske inden for få uger
Forbedre den kliniske tilstand ved alkoholrelateret kardiomyopati
Forbedre venstre ventrikels ejektionsfraktion hos nogle patienter
Reducere fortsat direkte myokardietoksicitet
Fjerne en væsentlig modificerbar drivkraft for sygdomsprogression
Kildematerialet angiver ikke et farmakologisk regime for alkoholafhængighed, en medicinsk superviseret abstinensprotokol eller specifikke henvisningsveje.
Moderat alkoholforbrug bør ikke påbegyndes som kardiovaskulær forebyggelse. Forebyggelsesprioriteter omfatter kostændringer, fysisk aktivitet, lipidkontrol, blodtrykskontrol og rygestop.
Håndtering af kardiomyopati og hjertesvigt
Patienter med alkoholrelateret kardiomyopati bør tilbydes retningslinjebaseret medicinsk behandling og relevant device-behandling i overensstemmelse med deres kardiomyopati og hjertesvigtstatus. Det leverede materiale angiver ikke de enkelte lægemiddelklasser, doser, device-indikationer eller rækkefølgen af behandlingen.
Behandlingen bør også omfatte:
Ventrikelfunktion og dilatation af hjertekamre
Atrie- og ventrikelarytmier
Mitralinsufficiens
Intrakardiale murale tromber
Samtidig koronarsygdom
Hypertension
Tromboembolisk risiko
Leversygdom og dens betydning for behandlingssikkerheden
Håndtering af arytmier
Akut behandling bør styres af den dokumenterede rytme og den hæmodynamiske status. Da alkohol kan udløse paroksystisk takykardi, atriearytmier og ventrikelarytmier, er rytmevurdering vigtig efter episoder med stort alkoholforbrug og hos patienter med kardiomyopati.
Kildematerialet angiver ikke doser af antiarytmika, frekvensregimer, antikoagulationsprotokoller, kriterier for kardiovertering eller anbefalinger vedrørende ablation.
Hypertension
Indtagelse af tre eller flere genstande dagligt er forbundet med en dosisafhængig stigning i blodtrykket. Reduktion af alkoholforbruget eller abstinens er derfor en vigtig del af blodtryksbehandlingen. Materialet angiver ikke valg af antihypertensiva eller doser.
Håndtering af koronar risiko
Alkohol bør ikke ordineres eller anbefales til forebyggelse af koronarsygdom. Behandlingen bør i stedet fokusere på etablerede risikofaktorinterventioner, herunder:
Lipidkontrol
Blodtrykskontrol
Rygestop
Fysisk aktivitet
Kostforbedringer
Relevant udredning af symptomer, der tyder på koronarsygdom
Kildematerialet angiver ikke doser for lipidsænkende behandling, trombocythæmmende behandling eller antiiskæmisk behandling.
Lægemidler og praktiske ordinationsmæssige overvejelser
Det leverede materiale angiver ikke specifikke kardiovaskulære lægemidler, doser eller protokoller for dosisjustering hos patienter med alkoholrelateret kardiovaskulær sygdom.
Ved ordination bør man dog tage højde for den hyppige samtidige alkoholassocierede leversygdom, som kan indebære trombocytopeni, nedsat koagulation, hyperbilirubinæmi og abnorme aminotransferaser. Materialet definerer ikke, hvordan disse abnormiteter bør påvirke den enkelte kardiovaskulære ordination.
Retningslinjeanbefalinger
De primære anbefalinger, der understøttes af kildematerialet, er:
Moderat alkoholforbrug bør ikke påbegyndes som en kardiovaskulær forebyggende intervention.
Patienter med stort alkoholforbrug bør rådgives om at reducere indtaget.
Anbefalingerne bør individualiseres efter komorbid sygdom, koronare risikofaktorer, samtidig medicin, graviditet og familiær disposition til alkoholafhængighed.
Kardiovaskulær forebyggelse bør lægge vægt på kost, fysisk aktivitet, lipidkontrol, blodtrykskontrol og rygestop.
Alkoholforbrug i moderate eller større mængder er forbundet med hypertension, atriearytmier og kardiomyopati.
Ved alkoholrelateret kardiomyopati bør behandlingen omfatte målrettet behandling af alkoholafhængigheden sammen med retningslinjebaseret medicinsk behandling og device-behandling af kardiomyopatien.
Alkoholrelateret sygdom bør overvejes, når der opstår arytmier, hjertesvigt, ventrikeldysfunktion eller kardial dilatation i forbindelse med betydelig alkoholeksponering.
Prognose og opfølgning
Prognosen afhænger i høj grad af fortsat alkoholeksponering, graden af myokardiedysfunktion og tilstedeværelsen af associeret koronar eller systemisk sygdom.
Vedvarende indtagelse af store mængder ethanol hos patienter med ikke-iskæmisk kardiomyopati er forbundet med en årlig mortalitet på cirka 10 %. Mortaliteten er højere blandt dem, der fortsætter med at drikke; en undersøgelse, der citeres i kildematerialet, rapporterede en medianoverlevelse på 50 % efter fire år. Den rapporterede risiko for pludselig hjertedød i en kohorte med obduktionsverificeret alkoholrelateret kardiomyopati var 5 %.
Abstinens kan medføre bedring af den kliniske tilstand og venstre ventrikels ejektionsfraktion hos nogle patienter, men bedring forekommer ikke hos alle. Opfølgningen bør derfor omfatte vurdering af:
Vedvarende abstinens eller reduktion af alkoholeksponeringen
Symptomer og funktionel status
Blodtryk
Recidiv af arytmier
Ventrikelfunktion og hjertekamrenes dimensioner
Mitralinsufficiens
Intrakardial trombe, hvis den tidligere er identificeret
Samtidig koronarsygdom
Leverdysfunktion og dens betydning for behandlingen
Kildematerialet definerer ikke et specifikt opfølgningsinterval eller en billeddiagnostisk plan. Fortsat kardiovaskulær monitorering er særlig vigtig, når alkoholforbruget fortsætter, der foreligger ventrikeldysfunktion, eller der har været arytmier.
