🚫 Akutte aortasyndromer: intramuralt hæmatom og penetrerende aterosklerotisk ulcus

Definition og patofysiologi

Akutte aortasyndromer omfatter klassisk aortadissektion, intramuralt hæmatom (IMH) og penetrerende aterosklerotisk ulcus (PAU). Aortadissektion udgør cirka 80 %–90 % af akutte aortasyndromer, IMH cirka 10 %–20 % og PAU cirka 5 %; de rapporterede andele varierer afhængigt af population og region.

Intramuralt hæmatom

IMH er en blødning i aortas media uden påviselig kommunikation mellem aortalumen og hæmatomet og uden synlig intimal flap eller falsk lumen. Tilstanden tilskrives almindeligvis ruptur af vasa vasorum, selv om forbedrede billeddiagnostiske metoder påviser små intimale rupturer i cirka 20 %–60 % af tilfældene. Disse rupturer kan initiere eller komplicere hæmatomet.

IMH involverer hyppigst den descenderende thorakale aorta, som er afficeret i cirka 60 %–70 % af tilfældene. Den ascenderende aorta er involveret i cirka 30 % af tilfældene og aortabuen i cirka 10 %. Fordi hæmatomet ligger tæt på adventitia, kan der opstå pleuraeffusion, perikardieeffusion, periaortalt hæmatom og ruptur. Sammenlignet med klassisk type A-dissektion ses aortainsufficiens, pulsdefekter og malperfusion sjældnere ved type A-IMH.

IMH klassificeres anatomisk efter Stanford-systemet:

• Type A-IMH: involverer den ascenderende aorta.

• Type B-IMH: involverer den descenderende aorta distalt for venstre arteria subclavia.

Penetrerende aterosklerotisk ulcus

PAU er en fokal ulceration af en aterosklerotisk plaque, som penetrerer gennem lamina elastica interna ind i media. Læsionen kan medføre et lokaliseret mediehæmatom og kan progrediere til IMH, pseudoaneurisme, dissektion, aneurisme eller ruptur.

PAU er sædvanligvis lokaliseret i den midterste eller distale del af den descenderende thorakale aorta. Aortabuen og den ascenderende aorta er sjældnere involveret, og PAU i den ascenderende aorta er sjældent. Læsionerne kan være solitære eller multiple og måler typisk cirka 5–25 mm i diameter og 4–30 mm i dybden. PAU er stærkt associeret med udbredt aterosklerose og forekommer hyppigt hos ældre patienter med flere vaskulære komorbiditeter.

Et isoleret PAU er et PAU uden samtidig IMH, dissektion eller sakkulært aneurisme. Symptomatiske isolerede læsioner kan repræsentere tidlig periulcerøs blødning eller udviklende IMH og indebærer større risiko for progression eller ruptur end asymptomatiske læsioner.

Prædisponerende tilstande

Aortadissektion og dens varianter er associeret med tilstande, der medfører mediedegeneration eller øger belastningen på aortavæggen. Relevante associationer omfatter:

• Systemisk hypertension

• Marfans syndrom

• Loeys–Dietz-syndrom

• Ehlers–Danlos-syndrom

• Inflammatorisk aortitis, herunder Takayasu-arteritis og kæmpecellearteritis

• Bikuspid aortaklap

• Koarktation af aorta

• Tidligere aortatraume

• Graviditet, særligt tredje trimester

• Vægtløftning

• Kokainmisbrug

• Decelerationsskade

Systemisk hypertension forekommer samtidig hos cirka 70 % af patienter med aortadissektion. PAU er især associeret med høj alder, rygning, koronararteriesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, nyreinsufficiens, systemisk hypertension og samtidig abdominalt aortaaneurisme.

Klinisk præsentation og symptomer

Akutte thorax- og/eller rygsmerter er det dominerende symptom ved både IMH og PAU. Smerter ved PAU kan ligne de pludseligt indsættende smerter ved klassisk aortadissektion. Symptomdebut ved PAU kan indikere læsionsekspansion og involvering af adventitia, hvilket kræver akut billeddiagnostik på grund af risikoen for ruptur.

Type A-IMH kan medføre:

• Aortainsufficiens

• Hæmoperikardium eller perikardieeffusion

• Aortaruptur

• Proksimale aortakomplikationer

Malperfusion og pulsdefekter er mindre hyppige ved type A-IMH end ved klassisk type A-dissektion.

PAU adskiller sig ofte klinisk fra klassisk dissektion ved, at de fleste patienter ikke har aortainsufficiens, pulsdefekter eller visceral iskæmi. Cirka 25 % af PAU-læsioner opdages tilfældigt ved billeddiagnostik, selv om en tilfældigt opdaget læsion senere kan blive symptomgivende eller progrediere.

Det er vigtigt at skelne klinisk mellem ukompliceret og kompliceret IMH. Komplicerende fund omfatter recidiverende eller persisterende smerter, ekspansion af hæmatomet, periaortalt hæmatom og intimaruptur. Organmalperfusion, hæmodynamisk instabilitet, hæmoperikardium og ruptur indikerer en højrisikopræsentation.

Udredning og objektiv undersøgelse

Kildematerialet fremhæver akut vurdering og billeddiagnostik, men indeholder begrænsede oplysninger om en formaliseret protokol for den objektive undersøgelse. Udredningen bør afklare, om patienten har:

• Hæmodynamisk instabilitet

• Persisterende eller recidiverende smerter trods blodtrykskontrol

• Perikardie- eller pleurainvolvering

• Organmalperfusion

• Aortainsufficiens

• Pulsdefekter

• Tegn på ruptur

Fravær af pulsdefekter, aortainsufficiens eller visceral iskæmi udelukker ikke PAU eller IMH. Ved PAU er disse fund ofte fraværende.

Vurderingen bør også identificere relevante risikofaktorer og komorbiditet, herunder hypertension, arvelig aortasygdom, aterosklerotisk karsygdom, rygning, nedsat nyrefunktion, kronisk lungesygdom, graviditet, nyligt traume, vægtløftning og kokainpåvirkning.

Diagnostik

Formål med billeddiagnostik

Billeddiagnostik ved akutte aortasyndromer bør afklare:

• Om abnormiteten er klassisk dissektion, IMH eller PAU.

• Om den ascenderende aorta er involveret.

• Sygdommens longitudinelle udbredelse.

• Lokalisation og dimensioner af entry, re-entry eller fokal intimaruptur.

• Passagen og dimensionerne af et eventuelt falsk lumen.

• Tilstedeværelse af aortainsufficiens, koronar involvering, perikardieeffusion eller hæmoperikardium.

• Tegn på ruptur eller truende ruptur.

• Involvering af sidegrene og malperfusion.

• Aneurismatisk dilatation.

• Højrisikofund associeret med IMH eller PAU.

Computertomografi

Computertomografi, særligt kontrastforstærket CT-angiografi, er central ved udredningen af IMH og PAU.

Ved IMH:

• Nativ CT viser høj attenuation i aortavæggen forårsaget af blodprodukter.

• Kontrastforstærket CT viser lav attenuation i væggen, fordi kontrast ikke trænger ind i hæmatomet.

• Det typiske udseende er halvmåneformet eller cirkumferent fortykkelse af aortavæggen uden synlig intimal flap.

• Aortalumen er sædvanligvis ikke væsentligt kompromitteret.

• CT kan påvise progression til dissektion, periaortalt hæmatom, pleuraeffusion, perikardieinvolvering eller ruptur.

Ved PAU:

• CT viser fokal ulceration med kraterlignende udposning og uregelmæssige rande.

• En forkalket og displaceret intima kan være synlig.

• Samtidig IMH, pleuraeffusion, mediastinal blødning, pseudoaneurisme, indeholdt ruptur, fri ruptur eller samtidig aneurisme kan påvises.

• Et PAU associeret med IMH kan være vanskeligt at skelne fra et IMH med en ulcuslignende projektion.

CT-angiografi kan også give tredimensionelle volumenrenderede, skrå koronale og centerline-rekonstruktioner. Centerline-rekonstruktion muliggør måling vinkelret på aortas sande kortakse trods tortuositet.

Transøsofageal ekkokardiografi

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er nyttig til vurdering af IMH og proksimal aortasygdom. Typiske IMH-fund omfatter:

• Halvmåneformet eller cirkumferent fortykkelse af aortavæggen

• Vægtykkelse på mindst 5 mm

• Et excentrisk aortalumen

• Displacering af intimaforkalkning

• Ekolucente områder i aortavæggen

• Fravær af intimal flap

• Fravær af flow i aortavæggen

TEE kan påvise fokal aterosklerose, ulceration og associeret hæmatom ved PAU. Metoden er også nyttig til vurdering af proksimale komplikationer, herunder aortainsufficiens og perikardieeffusion.

Transtorakal ekkokardiografi har meget lav sensitivitet ved diagnosticering af IMH, selv om en proksimal aortaabnormitet eller en dissektionsflap lejlighedsvis kan visualiseres.

Magnetisk resonans

Magnetisk resonans og magnetisk resonans-angiografi kan karakterisere både IMH og PAU. Ved IMH kan MR vise:

• Fokal fortykkelse af aortavæggen

• Fravær af flow i hæmatomet

• Blodprodukter i aortavæggen

• Differentiering fra mural trombe

• Små intimale rupturer og ulcuslignende projektioner

MR-fund ved PAU omfatter lokaliseret høj signalintensitet i aortavæggen forenelig med IMH, fokal fortykkelse af intima og ulcuslignende projektioner.

Aortografi og kateterbaseret angiografi

Aortografi kan påvise det sande og falske lumen og kan identificere koronar involvering. Kateterisation ved akut dissektion indebærer imidlertid specifikke risici: arteriel adgang kan føre ind i det falske i stedet for det sande lumen, og manipulation med kateter eller guidewire kan forlænge dissektionen eller perforere aorta. Hos udvalgte stabile patienter med tidligere koronar bypass-operation kan supplerende koronar billeddiagnostik være nyttig; CT-angiografi kan påvise graftenes åbne passage.

Differentiering fra andre abnormiteter i aortavæggen

IMH kan være vanskeligt at skelne fra:

• Dissektion med tromboseret falsk lumen

• Mural trombe i et aneurisme

• Aortaaterosklerose

• Aortitis

IMH har generelt et glat lumen og en kurvilineær væg. Ved TEE taler fortykkelse under intima for IMH, mens fortykkelse på luminalsiden af intima taler for mural trombe. Diffus uregelmæssighed af intima er mere typisk for aterosklerose, medmindre den skyldes et samtidig penetrerende ulcus.

Højrisikofund ved billeddiagnostik

Intramuralt hæmatom

Yderligere højrisikofund ved klinisk undersøgelse eller billeddiagnostik omfatter:

• Involvering af den ascenderende aorta

• Vanskeligt kontrollerbart blodtryk

• Persisterende eller recidiverende smerter trods intensiv blodtryksbehandling

• Påvist organmalperfusion

• Recidiverende pleuraeffusion

• Perikardieeffusion ved præsentationen ved type A-IMH

Små intimale rupturer på ≤3 mm kan forekomme hyppigt og er ikke nødvendigvis associeret med ugunstige aortahændelser. Større fokale intimale rupturer har større prognostisk betydning. I den akutte fase er fokal intimaruptur associeret med høj risiko for ruptur, særligt når defekten er stor.

Penetrerende aterosklerotisk ulcus

Højrisikofund ved PAU omfatter:

• Maksimal ulcusdiameter ≥13–20 mm

• Maksimal ulcusdybde ≥10 mm

• Signifikant øgning af ulcusdiameter eller -dybde

• Associeret sakkulært aneurisme

• Tiltagende pleuraeffusion

Større og dybere ulcera, særligt når de er associeret med IMH eller et sakkulært aneurisme, har større sandsynlighed for at progrediere.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke specifikke biomarkørprofiler, laboratorietærskler eller anbefalede laboratorieundersøgelser ved IMH eller PAU. Diagnosen og risikovurderingen beskrives primært som klinisk baseret på billeddiagnostik.

Behandling og håndtering

Initial behandling

Det initiale behandlingsprincip ved IMH og relaterede akutte aortasyndromer er hurtig kontrol af smerter og blodtryk, uafhængigt af den præcise patologiske undertype. Patienter kræver akut vurdering og behandling på et relevant aortacenter eller i et multidisciplinært regi, særligt når der foreligger højrisikofund eller komplikationer.

Kildematerialet specificerer smerte- og blodtrykskontrol, men angiver ikke lægemiddelnavne, målblodtryk, pulsmål eller doseringsregimer.

Type A-intramuralt hæmatom

Type A-IMH involverer den ascenderende aorta og behandles generelt med akut eller hastende kirurgi. Kirurgi er særligt indiceret ved:

• Hæmodynamisk instabilitet

• Hæmoperikardium eller perikardieeffusion

• Ruptur eller truende ruptur

• Proksimale aortakomplikationer

• Progression til klassisk dissektion

• Højrisikofund ved billeddiagnostik

• Organmalperfusion

En nøje selekteret patient med ukompliceret type A-IMH, uden højrisikofund ved billeddiagnostik og med øget operationsrisiko på grund af flere komorbiditeter, kan overvejes til en observationsstrategi på et erfarent referencecenter med tæt klinisk og billeddiagnostisk monitorering. Ikke desto mindre anbefaler den aktuelle retningslinjebaserede praksis kirurgi hos de fleste patienter med type A-IMH.

Type B-intramuralt hæmatom

Ukompliceret type B-IMH behandles initialt medicinsk med intensiv klinisk observation og grundig seriel billeddiagnostik.

Endovaskulær behandling bør overvejes, når ukompliceret type B-IMH har højrisikofund ved billeddiagnostik. Kompliceret type B-IMH bør give anledning til overvejelse af thorakal endovaskulær aortareparation (TEVAR), særligt ved:

• Persisterende eller recidiverende smerter

• Ekspansion af IMH

• Periaortalt hæmatom

• Progression til dissektion

• Aneurismatisk dilatation

• Fokal intimaruptur eller ulcuslignende projektion

• Truende ruptur

• Ruptur

• Organmalperfusion

Når anatomien ikke er egnet til endovaskulær behandling, er åben kirurgi fortsat et alternativ. TEVAR dækker generelt det proksimale afficerede segment, særligt det område, der indeholder den fokale intimaruptur eller den ulcuslignende projektion. Retrograd type A-dissektion er en kendt teknisk risiko.

Penetrerende aterosklerotisk ulcus

Behandlingen afhænger af symptomer, anatomisk lokalisation, samtidig IMH eller ruptur, højrisikofund ved billeddiagnostik, operationsrisiko, anatomi og forventet levetid.

Akut reparation anbefales ved:

• PAU med ruptur

• PAU i den ascenderende aorta med samtidig IMH

Akut reparation er rimelig ved PAU i aortabuen eller den descenderende thorakale aorta med samtidig IMH. Ved PAU i abdominalaorta med samtidig IMH kan akut reparation overvejes.

PAU i den ascenderende aorta og den proksimale aortabue behandles generelt med kirurgisk resektion. Hos udvalgte patienter, særligt ved sygdom i den descenderende thorakale aorta, foretrækkes endovaskulær behandling, når anatomien tillader det, fordi PAU ofte afficerer ældre patienter med svær aterosklerose og betydelig komorbiditet, hvilket gør åben kirurgi risikofyldt.

TEVAR eller, sjældnere, åben reparation bør overvejes ved:

• Blødning

• Periaortalt hæmatom

• Ekspanderende pseudoaneurisme

• Dannelse af sakkulært aneurisme

• Persisterende smerter

• Signifikant samtidig IMH

• Ruptur

• Progression af højrisikomorfologi ved ulcus

Stabilt type B-PAU uden højrisikofund kan behandles medicinsk med tæt opfølgning og seriel billeddiagnostik. Hos symptomatiske patienter, hvis symptomer svinder ved målrettet medicinsk behandling, eller hos patienter, hvor reparation indebærer særlig høj morbiditet og mortalitet, kan medicinsk behandling med tidlig og hyppig billeddiagnostisk kontrol gennemføres.

Lægemidler og praktiske overvejelser

Det tilgængelige kildemateriale angiver, at den medicinske førstelinjebehandling primært består af smertekontrol og blodtrykskontrol. Det specificerer ikke præparater, doser, administrationsveje, blodtryksmål, pulsmål eller behandlingsvarighed. Derfor kan der ikke angives et lægemiddelregime på grundlag af det tilgængelige materiale.

Retningslinjeanbefalinger

Anbefalinger ved PAU med IMH, ruptur eller begge dele

Resumé af retningslinjebaseret behandling

• Type A-IMH kræver generelt akut eller hastende kirurgi.

• En udvalgt, stabil patient med ukompliceret type A-IMH, øget operationsrisiko og uden højrisikofund ved billeddiagnostik kan observeres tæt på et erfarent center.

• Ukompliceret type B-IMH behandles initialt medicinsk med seriel klinisk og billeddiagnostisk vurdering.

• Kompliceret type B-IMH bør føre til overvejelse af TEVAR.

• Højrisikofund ved billeddiagnostik ved type B-IMH kan begrunde endovaskulær behandling, selv før der udvikles manifeste komplikationer.

• PAU med ruptur kræver akut reparation.

• PAU i den ascenderende aorta med IMH kræver akut reparation.

• Symptomgivende, voksende, dybe eller aneurismeassocierede PAU-læsioner har større sandsynlighed for progression og ruptur og kræver hurtig speciallægevurdering.

Prognose og opfølgning

Intramuralt hæmatom

IMH kan regrediere fuldstændigt eller delvist, men kan også udvikle sig til klassisk dissektion, sakkulært eller fusiformt aneurisme eller aortaruptur. Rapporteret udvikling omfatter klassisk dissektion hos cirka 12 % af patienterne, sakkulært aneurisme hos 8 %, fusiformt aneurisme hos 2 % og regression hos cirka 34 %; kildematerialet rapporterer desuden intramural dissektion hos 54 % af patienterne.

Den rapporterede in-hospital-mortalitet er cirka:

• Type A-IMH: 26,6 % samlet

• Type B-IMH: 4,4 % samlet

Type A-IMH med involvering af det aortale klapkompleks er associeret med højere mortalitet. Alvorlige komplikationer kan udvikles i løbet af de første dage til uger, herunder dissektion, hæmoperikardium og ruptur. Blandt patienter, der initialt behandles medicinsk, kan kirurgi i sidste ende blive nødvendig hos cirka 30 %–50 %.

Mere end halvdelen af type B-IMH kan regrediere fuldstændigt, selv om nogle progredierer til dissektion, ruptur eller sen aneurismedannelse. Den rapporterede 30-dages-mortalitet ved type B-IMH er cirka 4 % ved medicinsk behandling, 2 %–6 % ved TEVAR og 16 % ved åben kirurgi.

Penetrerende aterosklerotisk ulcus

PAU’s naturlige forløb varierer. Læsioner kan forblive stabile, men kan også progrediere til:

• IMH

• Aortadissektion

• Distal embolisering

• Pseudoaneurisme eller indeholdt ruptur

• Fri ruptur

• Sakkulært eller fusiformt aneurisme

Cirka 30 % af tilfældigt opdagede asymptomatiske PAU-læsioner viser progression ved seriel billeddiagnostik. Symptomatiske PAU-læsioner, større eller dybere ulcera, læsioner associeret med IMH og læsioner associeret med sakkulære aneurismer har en mindre gunstig prognose.

Ved PAU i den descenderende aorta behandlet med TEVAR er den rapporterede in-hospital-mortalitet cirka 4 %–11 %. Risikoen for endolækage kan reduceres med avancerede endovaskulære eller hybride teknikker.

Kontrol

Tæt billeddiagnostisk kontrol er nødvendig efter diagnosticering af IMH, særligt når der foreligger fokal intimaruptur. Alle patienter med intimaruptur kræver tæt billeddiagnostisk opfølgning, fordi nogle små rupturer kan vokse eller udvikle sig til prognostisk betydende fokale læsioner.

Stabilt type B-PAU, der behandles medicinsk, kræver seriel billeddiagnostik. Kontrol er også nødvendig ved asymptomatisk PAU, fordi en betydelig andel progredierer trods fravær af symptomer. Opfølgningen bør vurdere:

• Aortadiameter

• Ulcusdiameter og -dybde

• Hæmatomtykkelse

• Udvikling af fokal intimaruptur eller ulcuslignende projektion

• Progression til klassisk dissektion

• Dannelse af pseudoaneurisme eller aneurisme

• Tiltagende pleura- eller perikardieeffusion

• Periaortalt hæmatom

• Tegn på ruptur

Kildematerialet angiver ikke faste kontrolintervaller eller et standardiseret billeddiagnostisk kontrolprogram efter reparation.