🚫 Akut koronart syndrom: Definitioner og initial triage

Definition og patofysiologi

Akut koronart syndrom (ACS) omfatter et spektrum af kliniske præsentationer forårsaget af formodet akut myokardieiskæmi. Det omfatter patienter med nylige ændringer i symptomer eller kliniske tegn, med eller uden diagnostiske elektrokardiografiske abnormiteter og med eller uden en akut stigning i hjertetroponin. Spektret spænder fra symptomfri præsentation til vedvarende thoraxsmerter, hjertestop, elektrisk eller hæmodynamisk instabilitet og kardiogent shock.

ACS adskiller sig fra myokardieinfarkt (MI). MI betegner nekrose af kardiomyocytter i en klinisk situation med akut myokardieiskæmi og diagnosticeres i henhold til den fjerde universelle definition af MI. Type 1-MI er generelt relateret til en aterotrombotisk hændelse, hvorimod type 2–5-MI har andre mekanismer for myokardieiskæmi og -nekrose.

Ustabil angina pectoris (UA) repræsenterer myokardieiskæmi uden påviselig akut kardiomyocytskade eller -nekrose. Tilstanden er karakteriseret ved langvarige hvilesmerter, sædvanligvis af mere end 20 minutters varighed; nyopstået svær angina pectoris; et accelererende mønster med tiltagende hyppighed, varighed eller sværhedsgrad; lavere tærskel for symptomudløsning; eller angina pectoris efter et nyligt MI.

Myokardieskade er noget andet end MI. Det betegner frigivelse af hjertetroponin, som ikke opfylder kriterierne for iskæmisk myokardieinfarkt. Den kan være akut, når serielle troponinmålinger viser en dynamisk ændring, eller kronisk, når troponinstigningen persisterer uden en sådan ændring. Myokarditis, sepsis, takotsubo-kardiomyopati, klapsygdom, arytmier og hjerteinsufficiens er blandt de tilstande, der er forbundet med myokardieskade.

Forholdet til kroniske koronare syndromer

Kroniske koronare syndromer (CCS) beskriver kliniske præsentationer i stabile perioder, som opstår på grund af strukturelle eller funktionelle abnormiteter i koronararterierne eller den koronare mikrocirkulation. Disse abnormiteter kan medføre en forbigående og reversibel ubalance mellem myokardiets iltbehov og blodforsyning, sædvanligvis under fysisk aktivitet, emotionel belastning eller anden stresspåvirkning. Manifestationerne omfatter angina pectoris, andre former for thoraxubehag, dyspnø eller ingen symptomer.

Selv om kronisk koronarsygdom kan forblive stabil i længere perioder, kan den progrediere eller pludselig blive ustabil og føre til ACS. “Sygdom” henviser således til den underliggende koronare patologi, mens “syndrom” beskriver dens kliniske udtryk.

Klinisk præsentation og symptomer

Den kliniske præsentation er heterogen. Patienter kan have:

• Thoraxsmerter, trykken, stramhedsfornemmelse, tyngdefornemmelse eller ubehag.

• Smerter, der stråler til hals, kæbe, skuldre, ryg eller den ene eller begge arme.

• Fordøjelsesbesvær eller halsbrand, særligt når det er ledsaget af kvalme eller opkastning.

• Vedvarende åndenød.

• Svaghed, svimmelhed, uklarhed eller bevidsthedstab.

• Ingen symptomer på vurderingstidspunktet.

• Vedvarende thoraxubehag med elektrisk eller hæmodynamisk instabilitet.

• Hjertestop eller kardiogent shock.

Fund, der taler for ACS frem for kronisk stabil angina pectoris, omfatter pludseligt symptomdebut i hvile eller ved minimal anstrengelse, symptomer af mindst 10 minutters varighed, medmindre de behandles umiddelbart, svære thoraxsmerter eller trykken samt et accelererende mønster. Et accelererende mønster omfatter tiltagende hyppighed eller sværhedsgrad af episoderne, længerevarende episoder, lavere tærskel for symptomudløsning eller symptomer, der vækker patienten fra søvnen.

De initiale symptomer ved NSTEMI og UA kan være ens. NSTEMI diagnosticeres, når typiske iskæmiske symptomer optræder uden vedvarende ST-segment-elevation, ledsaget af en stigning og efterfølgende et fald i hjertespecifikt troponin, som kan tilskrives myokardieiskæmi. UA viser sig med forenelige iskæmiske symptomer, men uden hjertespecifikt troponin over 99-percentilen.

Den kliniske præsentation bør ikke fortolkes isoleret. Den initiale diagnose og triage afhænger af en samlet vurdering af symptomer, vitalparametre, EKG og serielle målinger af hjertetroponin.

Udredning og objektiv undersøgelse

Umiddelbare prioriteter

Den initiale vurdering skal afklare:

• Om patienten er klinisk stabil eller har behov for øjeblikkelig behandling af kredsløbskollaps eller respirationsinsufficiens.

• Om en livstruende diagnose er sandsynlig, herunder ACS, lungeemboli, aortadissektion eller øsofagusruptur.

• Om umiddelbar udskrivelse er forsvarlig, hvis sandsynligheden for en livstruende tilstand er lav, eller om observation og yderligere undersøgelser er nødvendige.

Patienter med mistænkt ACS bør vurderes hurtigt på en akutmodtagelse. Den initiale vurdering bør omfatte en fokuseret anamnese, objektiv undersøgelse, 12-aflednings-EKG og blodprøvetagning til højfølsomt hjertetroponin inden for 10 minutter efter ankomsten. Yderligere undersøgelser, herunder serielle troponinmålinger og billeddiagnostik, bør udføres efter klinisk indikation.

Patienterne bør tilsluttes kontinuerlig hjerteovervågning under den initiale vurdering. Den kliniske undersøgelse bør omfatte vurdering af vitalparametre og identifikation af tegn på:

• Hæmodynamisk instabilitet eller shock.

• Akut hjerteinsufficiens.

• Hypoperfusion.

• Respirationsinsufficiens.

• Livstruende arytmi.

• Højgradig atrioventrikulær blok.

• Mekaniske komplikationer.

• Akut nyresvigt med oliguri.

Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret, systematisk beskrivelse af specifikke objektive fund ud over denne vurdering af klinisk stabilitet, akutte komplikationer og andre livstruende diagnoser.

Differentialdiagnoser

ACS skal adskilles fra andre tilstande, der kan give thoraxsymptomer, troponinstigning eller hæmodynamisk påvirkning. Den initiale differentialdiagnose omfatter:

• Lungeemboli.

• Akut aortasyndrom eller aortadissektion.

• Perikardietamponade.

• Pneumothorax.

• Pneumoni.

• Myokarditis.

• Takotsubo-syndrom.

• Kongestivt hjertesvigt.

• Hjertearytmier.

• Klapsygdom.

• Sepsis.

• Andre årsager til myokardieskade eller type 2-MI.

Troponinstigning uden en anamnese, der er forenelig med ACS, bør give anledning til overvejelse af en alternativ årsag til hjerteskade. Omvendt kan ACS-forenelige symptomer forekomme med normalt initialt troponin, hvilket nødvendiggør seriel vurdering.

Diagnostik

Initial diagnostisk ramme

Patienter med mistænkt ACS klassificeres initialt efter det præsenterende EKG. Når troponinresultaterne foreligger, klassificeres de yderligere efter tilstedeværelse eller fravær af akut troponinstigning. EKG-fund og troponindynamik understøtter diagnostik, triage, risikostratificering og valg af initial behandling.

Det diagnostiske forløb kan opsummeres således:

Elektrokardiografi

Et 12-aflednings-EKG er en essentiel del af den initiale vurdering og bør optages inden for 10 minutter efter ankomst til akutmodtagelsen.

Patienter med mistænkt ACS kategoriseres overordnet i:

• ACS med vedvarende ST-segment-elevation eller et ækvivalent mønster.

• ACS uden vedvarende ST-segment-elevation, omfattende NSTE-ACS.

Ved NSTE-ACS kan EKG-fund omfatte ST-segment-depression eller T-taksforandringer. Dynamiske ST-segment- eller T-taksforandringer, forbigående ST-segment-elevation og recidiverende iskæmiske EKG-forandringer identificerer patienter med højere risiko og påvirker tidspunktet for invasiv behandling.

EKG kan også pege på alternative diagnoser. Diffus ST-segment-elevation med eller uden PR-segment-depression kan være tegn på perikarditis. Bred mediastinumskygge på thoraxradiografi i en forenelig klinisk situation giver mistanke om aortadissektion, mens andre EKG- eller kliniske fund skal fortolkes i sammenhæng med den samlede præsentation.

Thoraxradiografi

Thoraxradiografi indgår i den initiale vurdering af akutte thoraxsmerter. Den kan vise tegn på:

• Pneumothorax, herunder et translucerende område mellem lungeparenkymet og thoraxvæggen.

• Pneumoni, når der foreligger et infiltrat i en forenelig klinisk og laboratoriemæssig sammenhæng.

• Aortadissektion, når der foreligger bred mediastinumskygge i en relevant klinisk kontekst.

Normal thoraxradiografi udelukker ikke ACS. Når radiografien ikke er diagnostisk, bør vurderingen fortsætte med klinisk risikostratificering, hjertemarkører og målrettet billeddiagnostik efter indikation.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi indgår blandt de non-invasive billeddiagnostiske metoder, der anvendes ved mistænkt ACS, og er nyttig ved udvalgte ustabile præsentationer. Den bidrager også til vurderingen efter genoprettet spontan cirkulation efter hjertestop, særligt når årsagen til hjertestoppet er uklar, eller når ikke-koronare årsager skal overvejes.

Det fremsendte materiale angiver ikke en detaljeret ekkokardiografisk protokol eller specifikke kriterier for vægbevægelser, klapper eller ventrikler ved initial ACS-triage.

Computertomografi og magnetisk resonans

Billeddiagnostik bør vælges efter den formodede diagnose:

• Computertomografi eller ventilations-perfusionsundersøgelse kan anvendes ved mistanke om lungeemboli.

• Computertomografi, magnetisk resonans eller ekkokardiografi kan anvendes ved vurdering af mistænkt aortadissektion.

• Ved mistænkt akut aortasyndrom anbefales computertomografi som den initiale billeddiagnostiske modalitet på grund af tilgængelighed, hurtighed, nøjagtighed og anatomiske detaljegrad. Transøsofageal ekkokardiografi og magnetisk resonans er rimelige alternativer.

• Kardial magnetisk resonans, med eller uden stresstest, er anført blandt non-invasive diagnostiske metoder ved ACS, selv om det fremsendte materiale ikke beskriver de specifikke indikationer ved initial triage.

Koronarangiografi og invasiv vurdering

Invasiv behandling er tidskritisk.

Umiddelbar invasiv strategi

Umiddelbar angiografi med PCI efter indikation anbefales til patienter med en arbejdsdiagnose om NSTE-ACS og et hvilket som helst meget højrisikofund:

• Hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock.

• Recidiverende eller vedvarende thoraxsmerter, der er refraktære over for medicinsk behandling.

• Akut hjerteinsufficiens, som formodes at skyldes vedvarende myokardieiskæmi.

• Livstruende arytmier eller hjertestop efter præsentationen.

• Mekaniske komplikationer.

• Recidiverende dynamiske EKG-forandringer, der tyder på iskæmi, særligt intermitterende ST-segment-elevation.

Patienter med høj mistanke om pågående akut koronarokklusion, herunder vedvarende ST-segment-elevation eller ækvivalente mønstre, bør gennemgå akut angiografi så hurtigt som muligt.

Tidlig invasiv strategi

Patienter med NSTE-ACS og høj risiko bør vurderes med henblik på angiografi inden for 24 timer. Eksempler omfatter:

• Patienter, der klassificeres som NSTEMI ved anvendelse af højfølsomme troponinalgoritmer med 0-timers/1-times- eller 0-timers/2-timersstrategi.

• Dynamiske ST-segment- eller T-taksforandringer.

• Forbigående ST-segment-elevation.

• En GRACE-risikoscore over 140.

Forsinkede, selektive og iskæmivejledte strategier

Patienter uden meget højrisiko- eller højrisikofund kan gennemgå:

• En invasiv strategi under indlæggelse, særligt når den kliniske mistanke om UA er høj.

• En forsinket invasiv tilgang med angiografi mere end 24 timer efter præsentationen.

• En selektiv eller iskæmivejledt tilgang ved lav klinisk mistanke, med initial medicinsk behandling og angiografi forbeholdt tilfælde med hæmodynamisk instabilitet, recidiverende hvilesymptomer eller påvist iskæmi ved stresstest.

Patienter med forhøjet troponin, som ikke opfylder kriterierne for MI, kræver en individualiseret vurdering, fordi stigningen kan afspejle myokardieskade snarere end ACS.

Biomarkører og laboratoriefund

Højfølsomt hjertetroponin

Højfølsomt hjertetroponin er centralt ved diagnostik og triage af mistænkt ACS. Der bør tages en blodprøve inden for 10 minutter efter ankomsten, efterfulgt af serielle målinger.

Troponinkoncentrationen bør fortolkes kvantitativt:

• Jo højere den initiale værdi er, desto større er sandsynligheden for MI.

• Jo større den absolutte ændring er ved seriel prøvetagning, desto større er sandsynligheden for MI.

• En dynamisk stigning og efterfølgende et fald understøtter akut myokardieskade.

• Troponinstigning alene etablerer ikke diagnosen MI; den kliniske kontekst skal vise akut myokardieiskæmi.

99-percentilen for den assayspecifikke referencedistribution anvendes ved klassifikationen. Typiske iskæmiske symptomer uden vedvarende ST-segment-elevation og med en troponinstigning over 99-percentilen efterfulgt af et fald er forenelige med NSTEMI. Forenelige symptomer uden troponin over 99-percentilen taler for UA, forudsat at andre årsager er udelukket.

Hurtige algoritmer til rule-in og rule-out

European Society of Cardiology’s 0-timers/1-times- og 0-timers/2-timersalgoritmer anvender den initiale højfølsomme troponinkoncentration og dens ændring over det relevante tidsinterval til at klassificere patienterne i:

• Rule-out.

• Rule-in.

• Observation.

Patienter, der placeres i observationskategorien, kræver yderligere klinisk vurdering og diagnostiske undersøgelser. Kildematerialet angiver ikke assayspecifikke tærskler eller numeriske troponingræns­eværdier.

Andre laboratoriefund

Det fremsendte materiale indeholder ikke et detaljeret laboratoriesæt til initial ACS-triage. Laboratoriefund kan bidrage til vurderingen af alternative diagnoser, såsom infektion ved mistanke om pneumoni, men specifikke testværdier og anbefalede analysesæt er ikke angivet.

Initial behandling og håndtering

Umiddelbare tiltag

Ved præsentation med mistænkt ACS anbefales følgende tiltag, når de er klinisk relevante:

• Kontinuerlig hjerteovervågning.

• Supplerende ilt ved hypoksæmi eller hjerteinsufficiens.

• Sublingual nitroglycerin ved vedvarende angina pectoris.

• En loadingdosis aspirin.

• Et parenteralt antikoagulans.

• En betablokker, når der ikke foreligger kontraindikationer.

• Morfin ved refraktære smerter.

Ved STEMI anbefales ilt, når den arterielle iltmætning er under 90 %. Intravenøse opioider kan overvejes til smertelindring.

Intravenøse betablokkere kan overvejes hos patienter, der gennemgår primær PCI, når der ikke er tegn på akut hjerteinsufficiens, det systoliske blodtryk er over 120 mm Hg, og der ikke foreligger andre kontraindikationer.

Behandling og diagnostisk udredning bør foregå parallelt og ikke sekventielt. Patienter med svær eller ustabil præsentation bør håndteres i et relevant højintensivt behandlingsmiljø.

Reperfusion og invasiv behandling

Patienter med vedvarende ST-segment-elevation eller et ækvivalent mønster eller med høj mistanke om akut koronarokklusion kræver akut angiografi og PCI efter indikation.

Ved NSTE-ACS fastlægges tidspunktet for angiografi efter risiko:

Materialet anfører, at koronararterie-bypasskirurgi under visse omstændigheder kan anvendes i stedet for PCI, men specificerer ikke de operative kriterier i den foreliggende kontekst.

Trombocythæmmende og antikoagulerende behandling

En P2Y12-hæmmer bør administreres, når koronar bypasskirurgi ikke er planlagt inden udskrivelsen. De foretrukne præparater, der er identificeret i kildematerialet, er prasugrel eller ticlopidin. Ved NSTE-ACS anbefales administration efter angiografi, når angiografi vil finde sted inden for 24 timer, eller på dag 1, når angiografi ikke vil finde sted inden for denne periode.

Standardstrategien ved udskrivelse for patienter uden indikation for oral antikoagulation er 12 måneders dobbelt trombocythæmmende behandling. En kortere behandlingsvarighed på 3–6 måneder eller et mindre intensivt regime kan anvendes ved høj blødningsrisiko. Forlængelse ud over 12 måneder bør overvejes ved høj iskæmisk risiko, lav blødningsrisiko og god tolerance af den initiale behandling.

Når langtidsbehandling med oral antikoagulation er indiceret, eksempelvis ved atrieflimren, kan en kortvarig periode med tripelbehandling anvendes bestående af:

• Et non-vitamin K-antagonistisk oralt antikoagulans, fortrinsvis.

• Clopidogrel.

• Aspirin i op til 1 uge.

Herefter anbefales et non-vitamin K-antagonistisk oralt antikoagulans plus clopidogrel frem til 1 år, efterfulgt af langtidsbehandling med oral antikoagulation uden trombocythæmmende behandling. Hos patienter med høj blødningsrisiko kan tripelbehandlingen begrænses til 1 dag og kombinationen af oralt antikoagulans plus clopidogrel til 3–6 måneder. Hos patienter med høj iskæmisk risiko kan tripelbehandlingen forlænges til 30 dage.

Kildematerialet indeholder en tabel over akutte doseringsregimer for trombocythæmmende og antikoagulerende behandling, men angiver ikke de enkelte doser i den fremsendte tekst.

Lipidsænkende behandling

Højintens statinbehandling bør initieres ved præsentationen:

• Atorvastatin 40–80 mg, eller

• Rosuvastatin 20–40 mg.

De angivne behandlingsmål er:

• Mindst 50 % reduktion i LDL-kolesterol.

• En LDL-kolesterolkoncentration under 55 mg/dL.

Ezetimib bør tillægges hos patienter, der allerede får højintens statinbehandling, eller når LDL-kolesterolmålet ikke forventes nået med statinbehandling alene. En PCSK9-hæmmer er det næste lipidsænkende præparat, hvis målet fortsat ikke nås.

Retningslinjebaseret triageforløb

Et praktisk initialt forløb er følgende:

Hurtig stabilisering

Umiddelbar diagnostisk vurdering

Klassificér EKG-mønstret

Fortolk serielt troponin

Identificér NSTE-ACS med meget høj risiko

Identificér NSTE-ACS med høj risiko

Overvej alternative diagnoser

Særlige ustabile præsentationer

Hjertestop

ACS er en hyppig årsag til hjertestop uden for hospital. Efter genoprettet spontan cirkulation er umiddelbar koronarangiografi generelt hensigtsmæssig, når der foreligger vedvarende ST-segment-elevation eller et ækvivalent mønster, særligt når sandsynligheden for akut koronarokklusion er høj, og forholdet mellem fordele og risici er fordelagtigt.

Hos hæmodynamisk stabile patienter uden ST-segment-elevation eller ækvivalenter er rutinemæssig umiddelbar angiografi ikke bedre end en forsinket strategi. Den initiale vurdering bør i stedet fokusere på ikke-koronare årsager, herunder cerebrovaskulære hændelser, respirationssvigt, ikke-kardiogent shock, lungeemboli og forgiftning. Ekkokardiografi kan bidrage til denne vurdering.

Hos patienter, der forbliver bevidstløse efter genoplivning, bør feber aktivt forebygges. Neurologisk prognostikering bør ikke foretages tidligere end 72 timer efter indlæggelsen.

Kardiogent shock og akut hjerteinsufficiens

Kardiogent shock, akut hjerteinsufficiens, hypoperfusion og vedvarende iskæmi kræver behandling på højt intensitetsniveau. Mekaniske komplikationer til akut MI, herunder akut mitralinsufficiens, ventrikelseptumdefekt som følge af hjerteruptur, tamponade og isoleret højreventrikelinfarkt, kan bidrage til shock.

Patienter med kardiogent shock kan have behov for intravenøse inotrope eller vasokonstriktoriske lægemidler og i udvalgte tilfælde midlertidig mekanisk kredsløbsstøtte. ACS-patienter med vedvarende iskæmi, akut hjerteinsufficiens eller hypoperfusion, kardiogent shock, hjertestop med koma, maligne arytmier, højgradig atrioventrikulær blok eller akut nyresvigt med oliguri bør indlægges på et hjerteintensivafsnit eller en intensiv hjerteovervågningsenhed.

Prognose og opfølgning

Prognosen varierer betydeligt på tværs af ACS-spektret. UA har generelt en bedre prognose end NSTEMI, men alle præsentationer med mistænkt ACS kræver struktureret vurdering, fordi de tidlige kliniske fund kan overlappe. Prognosen påvirkes negativt af hæmodynamisk instabilitet, kardiogent shock, akut hjerteinsufficiens, hjertestop, maligne arytmier, mekaniske komplikationer, højgradig atrioventrikulær blok og akut nyresvigt med oliguri.

Risikoklassifikationen bør integrere:

• Symptomer og vitalparametre.

• EKG-fund og deres dynamiske udvikling.

• Initiale og serielle koncentrationer af højfølsomt hjertetroponin.

• Tilstedeværelse af hjerteinsufficiens, shock, arytmi eller andre akutte komplikationer.

• GRACE-risikoscore hos relevante patienter med NSTE-ACS.

• Iskæmisk risiko og blødningsrisiko ved valg af antitrombotisk behandling.

Efter reperfusion bør højrisikopatienter med ACS, herunder alle patienter med STEMI, indlægges på et hjerteintensivafsnit eller en intensiv hjerteovervågningsenhed. Sådanne enheder bør kunne tilbyde kontinuerlig monitorering og håndtere arytmier, hjerteinsufficiens, mekanisk kredsløbsstøtte, invasiv og non-invasiv hæmodynamisk monitorering, respirationssvigt, mekanisk ventilation og temperaturkontrol.

Langtidsbehandling efter den akutte fase omfatter antitrombotisk behandling, individualiseret efter den iskæmiske risiko og blødningsrisikoen, intensiv lipidsænkning, hjerterehabilitering, livsstilsinterventioner og fokus på medicinadhærens. Det fremsendte materiale identificerer hjerterehabilitering, tobak, ernæring og alkohol, fysisk aktivitet, psykologiske forhold, genoptagelse af aktiviteter og patientcentreret udskrivelsesplanlægning som elementer i den fortsatte behandling, men indeholder ikke en detaljeret opfølgningsplan eller specifikke kontrolintervaller.