🇸🇪 Modificeret Rankin-skala (mRS)

Klinisk bakgrund

Modifierad Rankin-skala (mRS) är det mest använda instrumentet för att gradera global funktionell nivå efter stroke och andra neurologiska skador. Det fyller två roller: i kliniska studier är det det vanligaste primära effektmåttet, och i klinisk praxis är det ett strukturerat sätt att kommunicera funktionsnivå vid uppföljning. Skalan är en ordinalskala, det vill säga att stegen anger en hierarkisk ordning från bättre till sämre funktion, men avstånden mellan stegen är inte lika och kan inte behandlas som intervalldata.

Det beslut instrumentet stödjer är huruvida en patient efter en neurologisk händelse är funktionellt oberoende eller inte, och i forskningssammanhang hur behandlingseffekter ska fångas över en hel skala snarare än vid en enskild tröskel.

Beräkning av Modifierad Rankin

mRS är en enkel ordinalskala från 0 till 6 där varje steg motsvarar en definierad global funktionsnivå:

Instrumentet modifierades från Rankins ursprungliga skala (1957) av van Swieten och medarbetare, som undersökte interbedömarreliabilitet hos 10 neurologer och 24 AT-läkare vid två centra i Nederländerna [1]. Vid den ursprungliga versionen fanns sex grader (0 till 5); grad 6 (död) lades senare till och är nu standard i alla moderna strokestudier [2]. I van Swietens kohort bedömdes 100 strokepatienter oberoende av två bedömare var. Överensstämmelsen var måttlig med obegränsad kappa 0,56 men hög med vägd kappa 0,91 [1].

I kliniska studier används mRS oftast vid 90 dagar efter insjuknandet. Skalan beräknas inte matematiskt utan tilldelas genom en bedömning som kan vara ostrukturerad (klinisk intervju) eller strukturerad (exempelvis Rankin Focused Assessment, RFA).

Tolkning i praktiken

Den konventionella gränsen för funktionellt oberoende är mRS 0 till och med 2. En patient som når denna nivå klarar alla grundläggande aktiviteter i dagliga livet utan personlig hjälp, även om vissa tidigare aktiviteter kan ha begränsats. I strokestudier definieras ett gynnsamt utfall oftast som mRS 0 till och med 2.

Gränsen mellan grad 2 och 3 är den enskilt viktigaste tröskeln, eftersom den skiljer oberoende från beroende. Moderna strokestudier använder dock allt oftare så kallad skiftanalys, där hela fördelningen av mRS-grader jämförs mellan behandlingsgrupper med ordinal regressionsmetodik, snarare än dikotomisering vid en enskild tröskel. Detta ökar statistisk styrka och fångar behandlingseffekter som sprider sig över flera grader [2].

Validering och prestanda

mRS har validerats i ett stort antal studier gällande både reliabilitet och validitet. En systematisk översikt och metaanalys från 2025, som inkluderade 46 studier med sammanlagt 8608 strokepatienter, fann att övergripande interbedömarreliabilitet var god med obegränsad kappa 0,65 (95 % KI 0,58 till 0,71) [3]. Den traditionella ostrukturerade mRS presterade dock endast måttligt med kappa 0,55 (95 % KI 0,46 till 0,64), medan strukturerade metoder presterade betydligt bättre [3].

Rankin Focused Assessment (RFA), utvecklad av Saver och medarbetare, är den mest studerade strukturerade metoden. I en prospektiv validering på 50 konsekutiva patienter vid 90 dagar efter stroke i FAST-MAG-studien uppnåddes 94 % överensstämmelse och vägd kappa 0,99 (95 % KI 0,99 till 1,0) [2]. I metaanalysen var RFA:s obegränsade kappa 0,94 (95 % KI 0,90 till 0,98) [3]. RFA tar 3 till 5 minuter att genomföra och samlar information från patient, anhöriga, vårdjournaler och egen undersökning, i stället för att förlita sig på en enda informant [2].

Utbildning och certifiering av bedömare förbättrar reliabilitet. I metaanalysen steg kappa från 0,56 (95 % KI 0,44 till 0,67) före införande av standardiserad utbildning till 0,69 (95 % KI 0,62 till 0,77) efter [3]. Ingen enskild åtgärd eliminerar dock reliabilitetsproblemen helt [3].

Gällande intermodal reliabilitet, det vill säga överensstämmelse mellan olika administreringssätt, visade metaanalysen god överensstämmelse mellan fysiskt möte och telefonbedömning med vägd kappa 0,80 (95 % KI 0,74 till 0,87) [3]. Detta stödjer telefonuppföljning som ett praktiskt alternativ.

Validitet, mätt som korrelation med andra strokemått som NIHSS, Barthel Index och EQ-5D, sträckte sig från dålig till utmärkt över olika versioner. Den övergripande samtidiga validitet för strukturerade skalor var utmärkt med vägd kappa 0,86 (95 % KI 0,75 till 0,97) [3].

Begränsningar

mRS är en global skala och fångar inte specifika domäner som kognition, språk, eller livskvalitet separat. En patient med grav afasi men bibragen gångförmåga kan få en låg mRS som underskattar den verkliga funktionsnedsättningen. För detaljerad kartläggning av specifika problemområden behövs kompletterande instrument.

Huvudbegränsningen är interbedömarvariabilitet vid ostrukturerad administrering. Med kappa kring 0,55 för den traditionella mRS är risken påtaglig att två bedömare kommer fram till olika grad, särskilt kring gränsen mellan grad 1 och 2 samt mellan grad 2 och 3 [1, 3]. Detta minskar statistisk styrka i kliniska studier och kan leda till felklassificering i klinisk praxis. Strukturerade metoder som RFA reducerar problemet men kräver utbildning och tar mer tid än en snabb klinisk helhetsbedömning [2].

Skalan är inte strokespecifik i sin konstruktion och har använts vid andra neurologiska tillstånd, men de flesta psykometriska data är hämtade från strokepopulationer. Validitet utanför stroke kan inte förmodas utan specifik validering.

Dikotomisering vid mRS 0 till och med 2, som är den konventionella gränsen för funktionellt oberoende, kan vara missvisande när en behandlingseffekt är koncentrerad till andra delar av skalan. Till exempel kan en behandling förbättra patienter från grad 4 till 3 utan att passera tröskeln vid 2, vilket döljs vid dikotom analys. Skiftanalys av hela skalan är därför metodologiskt att föredra i studier [2, 3].

Källor

1. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC m.fl. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19(5):604-7. PMID: 3363593
2. Saver JL, Filip B, Hamilton S m.fl. Improving the reliability of stroke disability grading in clinical trials and clinical practice: the Rankin Focused Assessment (RFA). Stroke 2010;41(5):992-5. PMID: 20360551
3. Tvrda L, Mavromati K, Taylor-Rowan M m.fl. Comparing the properties of traditional and novel approaches to the modified Rankin scale: Systematic review and meta-analysis. European Stroke Journal 2025;10(2):362-370. PMID: 39474736